Источники получения информации о пациенте во время терапии.

 

1. Свободные ассоциации.

   Преобладающим способом получения информации во время сессий являются свободные ассоциации. Процедура свободного ассоциирования заключается в том, что пациент свободно излагает свои мысли, чувства, фантазии и воспоминания, пришедшие ему в голову, не делая суждений по поводу их точности, логичности, рациональности, приличности и т.д., т.е. относится к ним без критики. Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса. Также его просят ассоциировать при пересказе сновидений или других переживаний. Поток свободных ассоциаций может быть нарушен сопротивлением. Тогда задача терапевта заключается в том, чтобы проанализировать возникшее сопротивление, чтобы восстановить нормальный процесс ассоциирования. Задача терапевта заключается в поиске «ключей» к тому бессознательному, о котором говорит пациент.

  2. Трансфер пациента.

  Использование трансфера для получения информации основано на том, что пациент склонен более повторять, чем вспоминать: повторение всегда есть сопротивление по отношению к функциям памяти, Постепенно повторение входит в аналитическую ситуацию. Повторение переноса привносит в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям и пониманию и к окончательному прекращению повторений.

  3. Сопротивление.

   В качестве сопротивлений всегда выступают те защитные операции, которые пациент использовал в течение всей своей прошлой жизни и продолжает использовать в настоящей. Но если в прошлом появление этих защит было единственно возможным способом сохранить психику в той конкретной ситуации, в которой они возникли, то использование их в других обстоятельствах становится неадекватным и ведет к различного рода проблемам. Анализ сопротивления, его причин, возникновения и т.д. также ведет к воспоминаниям и, в конечном итоге, к отказу от него и улучшению функционирования пациента.

   4. Контртрансфер.

   При условии наличия определенных знаний и навыков работы с контртрансфером, используя его, терапевт может получить информацию об уровне и качестве патологии пациента, о его чувствах, о чувствах его первичных объектов, что может позволить терапевту выбрать наиболее оптимальную технику работы и сеттинг для данного пациента.

   5. Способы отреагирования пациента.

   Изначально отреагирование понималось как анализируемая форма сопротивления. Сейчас в это понятие включены различные виды деликвентного поведения, различные патологии и импульсивные действия. Объединяющим звеном здесь является наличие бессознательной основы любых форм отреагирования. «Пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями, Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия; он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет.» Внутри анализа трансфер дает возможность отреагированию, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения и для пациента, но зачастую его невозможно предотвратить и вмешательство в таком случае не всегда желательно. Терапевт пытается защитить пациента о возможных последствий, заставляя его обещать, что во время лечения последний не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь без того, чтобы обсудить это с терапевтом.

  6. Сновидения.

   З.Фрейд не случайно назвал сновидения «королевской дорогой в бессознательное». Они имеют большую диагностическую ценность. Очень важны для получения информации детские сновидения, первое сновидение, появившееся в терапии, повторяющиеся сновидения. Сновидения могут свидетельствовать о наличии и характере трансфера, о динамике терапии, о грядущем ее завершении.

   7. Речь пациента.

   При определенном умении слушать из того, что и как говорит пациент, как он пользуется речью, можно получить немало интересной и полезной информации о клиенте. Стоит особое внимание уделять интонации пациента, адекватному ее совпадению или несовпадению с произносимым текстом, громкости голоса, используемому словарному запасу, способу подачи информации и другим характеристикам вербальной активности пациента.

   8. Внешний вид пациента, его мимика, поза.

   Дополнительное мнение о клиенте можно составить наблюдая за его внешними проявлениями, такими как его внешний вид (чистота, опрятность, тщательность в одежде, ее удобство, соответствие моде, стиль, соответствие возрасту, экстравагантность или подчеркнутая скромность, аксессуары и т.д.), мимика (отсутствие выражения эмоций на лице или, наоборот, большая его подвижность) и поза (ригидность позы, ее неестественность, подвижность или другие проявления).

 

 

   9. Динамика терапевтического процесса.

  О динамике терапии можно судить по изменениям, которые происходят в содержании свободных ассоциаций, трансфере, используемых видах сопротивлений, контртрансфере, манифестных сновидениях, речи пациента и, даже, в его внешнем виде.

 

 

Анализирование материала.

 

В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания сами по себе, но усиливают те функции Эго, которые необходимы для улучшения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что осажденное Эго далее не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, воспоминания, оценки – функциям, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Понимание теперь становится возможным. Отреагирование – одна из неаналитических процедур, которая часто используется при аналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.

  Анти-аналитические процедуры – те, которые блокируют или уменьшают способность пациента к пониманию и инсайту. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, воспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории (назначение некоторых медикаментов, быстрое и легкое успокоение, удовольствие переноса, отвлечение внимания и т.д.).

  Самой важной аналитической процедурой является интерпретация, и все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры – либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной.

  Собственно сам процесс анализирования заключается в последовательном применении следующих шагов: конфронтации, прояснения, интерпретации и проработке.

   Первый шаг при анализировании психического феномена - конфронтация – прием, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать. Целью конфронтации является сделать очевидным какое-либо явление для сознательного Эго пациента.

   Следующим этапом в процессе анализирования является прояснение. Это прием, который относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали должны быть выявлены и тщательно отделены от посторонних. Частности или части феномена в вопросе должны быть выделены и изолированы. Обычно процедуры конфронтации и прояснения идут бок о бок, параллельно.

  Третьим шагом при анализировании материала пациента является интерпретация. Эта процедура отличает психоанализ от всех остальных психотерапий, потому что в психоанализе интерпретация является окончательным и решающим действием. Все другие процедуры подготавливают для интерпретации материал или развивают ее и, в свою очередь, сами должны быть проинтерпретированы. Ее задачей является превращение бессознательных феноменов в сознательные или, более точно, придание сознательных смыслов бессознательному значению, источнику, истории, форме и причине рассматриваемого психического явления. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для создания интерпретации аналитик использует свое собственное бессознательное, эмпатию, интуицию и теоретические знания. Путем интерпретации мы поднимаемся выше того, что поддается прямому наблюдению, и определяем значение и казуальность психологического феномена. Нам необходимы ответы пациента для того, чтобы определить валидность нашей интерпретации.

   Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению.

   Завершающим этапом анализирования материала пациента является проработка – процесс, который имеет место после инсайта и ведет к изменениям у пациента. Данный термин описывает работу и время, которые требуются пациенту для преодоления своей тенденции повторять паттерн инстинктивной разрядки, несмотря на инсайт, произошедший в результате интерпретации аналитика. Проработка обычно требует наибольшего количества времени по сравнению с другими процедурами. По этому поводу Фрейдом было сказано: «Проработка сопротивления может на практике обернуться сложнейшей задачей для пациента и испытанием терпения аналитика» и «Доктору не остается ничего, кроме как ждать, позволяя всему идти своим чередом; этого процесса нельзя избежать и его не всегда можно ускорить».

Причину необходимости процесса проработки можно объяснить следующим образом. Дело в том, что ранние переживания вызывают фиксации, о которых свидетельствует наличие их навязчивого повторения. Вследствие этого возникает потребность «защищать каждую либидинальную позицию, занятую ранее из-за страха проигрыша в результате отказа от нее и недоверия к возможности полной замены, которую предлагает новая появляющаяся позиция». Фрейд считает такую психическую инерцию общеприменимым фактором и считает, что она играет важную роль в жизни каждого человека.

  Желаемое изменение происходит «лишь в результате обнаружения пациентом существования и силы вытесненных инстинктивных импульсов, которые подпитывают сопротивление». А для этого «следует дать пациенту время, чтобы узнать сопротивление, которое ему не ведомо».

   В разные годы З.Фрейд давал разные названия для этого вида сопротивления, такие как специфическая инерция либидо или вязкость либидо. В конце концов он останавливается на термине «сопротивление Ид».

    Конечное определение проработки, данное З.Фрейдом, выглядит так: «Проработка – это преодоление всех терапевтических проблем, являющихся результатом сложностей, зависящих от мобильности (или недостатка мобильности) либидинального и агрессивного катексиса, т.е. преодоление различных сопротивлений Ид (психической инерции, вязкости либидо, фиксации).

 

 

Реакции переноса.

 

  Переносом называется особый вид отношений с личностью, особый тип объектных отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств по отношению к личности, которые не подходят к ней и которые в действительности обращены к другой личности. В сущности, на личность в настоящем реагируют так, как будто это личность из прошлого. Перенос, таким образом, является повторением, новым «изданием» старых объектных отношений. Здесь имеет место перемещение: импульсы, чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Это, главным образом, бессознательное явление, и личность, реагирующая чувствами переноса, большей частью не осознает искажения.

Перенос может состоять из любых компонентов объектных отношений, т.е. он может переживаться как чувства, побуждения, страхи, фантазии, отношения или защиты против них. Люди, которые являются первоначальным источником реакций переноса, являются значимыми и значительными людьми раннего детства. Перенос имеет место как в анализе, так и вне анализа у всех людей, независимо от степени их здоровья или патологии. Все человеческие отношения состоят из смеси реальных и адекватных реакций и реакций переноса.

Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в его работе «Об истерии», написанной в 1895 г. Тогда он считал невыгодным такое положение, когда пациент чрезмерно усиливает свое личностное отношение к терапевту. Позже он описывает технику обращения с такой ситуацией, заключающуюся в том, что перенос сначала должен быть осознан, после чего аналитику следует продемонстрировать тот факт, что перенос является помехой и далее проследить его происхождение. Сначала З.Фрейд был сильно раздосадован за это увеличение работы, но вскоре осознал ценность переноса и подчеркнул, что данный феномен является необходимой частью психоаналитической терапии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении.

   Следующие шаги в изучении явления переноса были сделаны Ференци (1909 г.- «Интроекция и перенос») и самим Фрейдом (1912 г. - «Динамика переноса», «Рекомендации терапевтам, практикующим психоанализ», 1913 г. - «В начале лечения», 1914 г. - «Воспоминание, повторение и тщательная проработка», 1915 г. - «Наблюдения над любовью переноса», 1916-1917 г.г. – «Лекции по введению в психоанализ», 1920 г. – «По ту сторону принципа удовольствия»

   Дальнейшие шаги по исследованию переноса были сделаны другими авторами, которые уделяли внимание важности анализирования фантазий пациента об аналитике, различным фазам развития переноса, проблемам в обращении с переносом и модификациям при работе с ним. Вследствие различных взглядов разных психоаналитиков на феномен переноса в клиническом и теоретическом психоанализе появились различные школы и направления.

    Наиболее типичными проявлениями реакций переноса являются следующие:

- неуместность,

- интенсивность,

-амбивалентность,

- непостоянство,

- стойкость.

  В настоящее время существует несколько методов клинической классификации реакций переноса. К самой ранней классификации можно отнести способ разделения переноса на позитивный и негативный, что было сделано еще З.Фрейдом.

  Позитивным переносом он назвал те чувства пациента к аналитику, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников или дериватов. Считается, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение. Несексуализированные романтические мягкие формы любви способствуют формированию рабочего альянса.

    Другая важная форма позитивного переноса имеет место, когда пациент влюбляется в аналитика. Это регулярно случается при работе с пациентами противоположного пола. Эта любовь, возникающая в ходе анализа, имеет удивительное сходство с любовью в обычной жизни. Это случается регулярно в анализе потому, что пациенты, как правило, имеют болезненные переживания в этом отношении в своей прошлой жизни. Эти чувства были репрессированы и проявились вновь в виде любви переноса во время анализа. В некоторой степени она более инфантильна и рациональна в своих манифестациях, чем реальная любовь.

    Негативный перенос, соответственно, состоит из чувств, основанных на ненависти в любых из ее многочисленных форм, ее предшественников и дериватов. Он может быть выражен как ненависть, гнев, враждебность, недоверие, отвращение, антипатия, нелюбовь, негодование, горечь, зависть, неприязнь, презрение и т.д. Такого рода чувства всегда присутствуют в анализе, но часто в бессознательной форме и их, как правило, труднее раскрыть, чем проявления позитивного переноса. Не только пациент защищает себя от развития негативного переноса, но и аналитик сам бессознательно «подыгрывает» такому сопротивлению.

   Негативный перенос также важен и в других отношениях. Он часто используется для целей защиты – как сопротивление против позитивного переноса.

   Если наличие рабочего альянса, несексуализированной симпатии, доверия и уважения способствует успешному продвижению процесса анализирования, то негативный перенос, присутствующий в терапии, напротив, ведет к недоверию и делает процедуру анализа болезненной и превращает ее в то, от чего следует избавиться. Вместе с тем при установленном достаточно прочном рабочем альянсе возникновение негативного переноса является показателем успешности терапии. В ряде случаев терапия не может считаться успешной без тщательного анализа негативного переноса.

   Другим методом классификации отдельных типов переноса является классификация их в соответствии с объектными отношениями раннего детства, которым они обязаны своим происхождением. С точки зрения теории объектных отношений перенос может рассматриваться как материнский, отцовский и сиблинговый (как позитивный, так и негативный). При этом важно учитывать тот факт, что во время курса анализа объектные представления, определяющие реакцию переноса, будут подвергаться изменениям по мере прогресса работы. В определенных ситуациях на тип возникающего переноса влияет личность аналитика.

  Иногда полезно описывать реакции переноса по отношению к особой либидозной фазе, от которой она произошла. Это означает, что возможно распределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точки зрения его инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, отношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными компонентами. С точки зрения теории развития либидо терапевтическая ситуация может иметь значение оральной, анальной, фаллической или эдипальной фазы с переносными чувствами, страхами, защитами и фантазиями, соответствующими данной фазе развития.

   Иногда можно лучше описать определенные реакции пациента на аналитика со структурной точки зрения – аналитик может стать образом Суперэго, Эго и Ид для него. Когда аналитик отождествляется с функциями Суперэго, он воспринимается, в первую очередь, как нечто критичное, враждебное, отрицающее и негативное. Аналитик может также восприниматься как фигура Ид. Это происходит, когда пациент перемещает и проецирует на аналитика свои собственные устремления Ид. Аналитик ощущается как совратитель, провокатор и искуситель. Аналитик также может быть использован как внешняя часть Эго пациента. Он используется для реального тестирования по формулам: что бы мой аналитик сделал теперь? Как бы он реагировал в данной ситуации. Процесс использования аналитика в качестве дополнительного Эго чрезвычайно важен для тех пациентов, которые испытывают затруднения при тестировании реальности, в особенности в пограничных случаях.

    Кроме разнообразных реакций переноса, довольно часто встречающихся в терапии, существует еще довольно сложный феномен невроза переноса, который З.Фрейд использовал в двух смыслах.

   К неврозам переноса он относил группу неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддерживать относительно сцепленную, многообразную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу реакций переноса. Таким образом, истерия, фобии, невроз навязчивых состояний были отдифференцированы от нарциссических неврозов и психозов.

   Второй смысл термина «невроз переноса» заключается в том, что он является регулярным явлением реакции переноса пациента, подвергающегося лечению психоанализом.

Во время курса лечения интересы пациента все более фокусируются на личности аналитика. З.Фрейд отмечал, что навязчивое повторение невротического пациента представляет собой полезное явление: «Если с ситуацией переноса обращаться должным образом, то мы преуспеем в получении нового значения всех симптомов болезни и в перемещении обычного невроза в невроз переноса, с которым мы можем работать терапевтическими методами». Невроз переноса берет на себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь и она податлива ко всем нашим вмешательствам. Это новое издание старой болезни.

На ранней стадии лечения терапевт встречается с отдельными спорадическими плавающими реакциями переноса. Если с ними обращаться должным образом, пациент разовьет более прочные реакции переноса. Развитие невроза переноса будет проявляться в возрастающей интенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Анализ и аналитик становятся центральным делом жизни пациента. И самое главное: не только симптомы и инстинктивные требования пациента вращаются вокруг аналитика, но и все старые невротические конфликты мобилизуются и фрустрируются, фокусируясь на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти и как защиту от этих чувств. Если же преобладают защиты – значит, где-то ниже скрыта какая-то форма тревожности и вины. Эти реакции могут быть интенсивными, взрывными, неявными или хроническими. В любом случае, стоит неврозу переноса раз установиться, как такие чувства становятся вездесущими.

   Путем должного обращения и интерпретации терапевт помогает пациенту пережить и, в сущности, вспомнить и реконструировать свой инфантильный невроз. Кроме того, концепция невроза переноса включает в себя не только инфантильный невроз, но и более поздние его издания и варианты.

    Важным условием для возможности развития переносных реакций и невроза переноса является создание аналитической атмосферы.

    К факторам, способствующим развитию переноса, относятся: потребность вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, пассивность психотерапевта, относительно свободное ассоциирование пациента, интерпретация защит и интерпретация трансфера.

   Весь этот процесс интенсивным образом развивается в психоанализе, так как пациент лежит на кушетке и не видит своего относительно немногословного аналитика. Оба этих технических приема притупляют у пациента чувство сиюминутной реальности. Кроме того, пациент может предаваться свободным ассоциациям, которые переносят бессознательные идеи и чувства в область сознания.

   Этот процесс облегчается проводимыми аналитиком интерпретациями тех способов, с помощью которых пациент блокирует переход в область сознательного своих интенсивных бессознательных трансферных чувств. Короче говоря, аналитик поддерживает «принуждение к повторению». Такое его поведение создает определенную атмосферу, в которой сознательные трансферные ответы становятся относительно более интенсивными, чем при обычных взаимоотношениях.

   Техника анализирования явлений переноса затрагивает следующие вопросы: 1)Как мы гарантируем естественную эволюцию переноса пациента? 2) Когда мы позволяем переносу развиваться спонтанно и при каких условиях необходимо вмешаться? 3) Когда становится необходимым вмешательство, какие технические меры требуются для анализа переноса?

   Концепция гарантирования переноса относится к принципу проектирования отношения пациента к аналитику так, чтобы он мог развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций переноса в соответствии с его собственной индивидуальной историей, его собственными потребностями. Для этого З.Фрейд дал рекомендацию, состоящую в том, что психоаналитику следует быть как бы зеркалом для пациента, т.е. поведение аналитика, его отношение к невротическому конфликту пациента должно быть «непрозрачным», так чтобы обратно к пациенту не могло вернуться ничего из того, что он манифестировал. Личные действия и предпочтения аналитика не должны проникать в анализ. В таких ситуациях аналитик устойчиво нейтрален, что дает возможность пациенту продемонстрировать свои искаженные и нереалистические реакции, как таковые.

   Еще одна важная рекомендация Фрейда заключается в том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции: «Хотя это может показаться жестоким, но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно».

        Важным моментом в любой аналитической терапии является решение вопроса о том, когда именно стоит приступать к анализированию трансфера. Анализ переноса следует начинать тогда, когда он становится сопротивлением; когда достигнут оптимальный уровень его интенсивности; когда, наоборот, довольно долго трансферные реакции отсутствуют; когда вмешательство терапевта сможет добавить новый инсайт о ситуации переноса; в случае сильного аффекта и т.д. При этом мы анализируем сопротивление переноса, только когда присутствует разумное Эго и рабочий альянс. Если сопротивление переноса значительно, но не поддается демонстрации, нашей первой задачей является сделать его поддающимся демонстрации.

    Собственно процесс анализирования переноса заключается в последовательном и тщательном выполнении процедур конфронтации (демонстрации трансфера пациенту), прояснения, интерпретации и проработки.

 

 

Рабочий альянс.

 

  Для того, чтобы пациент вошел в аналитическую ситуацию и эффективно в ней работал, необходимо, чтобы он установи и поддерживал особый вид взаимоотношений с терапевтом – так называемый рабочий альянс (синонимы: терапевтический альянс, рабочий союз, лечебный альянс). Некоторые аналитики считают рабочий альянс полноправным партнером невроза переноса, тогда как другие считают его особым аспектом переноса.

  Рабочий альянс – это лишенное невротичности, рациональное, разумное отношение пациента к психоаналитику. Он может рассматриваться как основывающийся на сознательном стремлении пациента сотрудничеству с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых пациентом сложностей. Это не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия или чего-то в этом роде. Рабочий альянс предполагает осознание необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее и внешнее сопротивление.

  Очевидно, что представление о рабочем альянса должно опираться на то, что Эриксон назвал «имманентным базисным доверием», т.е. на благожелательное отношение к людям и окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствие такого доверия ведет к неспособности выработать прочный рабочий альянс.

   Рассмотрим источники рабочего альянса.

1) Вклад пациента.                                         

Пациент должен обладать способностью к формированию особой разновидности объектных отношений – сублимированных, задержанных в отношении цели отношений в своей внешней жизни.

В курсе анализа ожидается, что пациент будет способен регрессировать к более примитивным и иррациональным реакциям переноса, которые находятся под влиянием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса пациент должен быть способен восстановить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, страдающие от сильной недостаточности или разлада в функциях, Эго могут обладать возможностью переживать регрессивные реакции переноса, но будут иметь трудности в поддержании рабочего альянса.

Кроме этого, пациент должен быть способен выражать свои чувства и мысли в словах, стремясь сдерживать свои действия. Он должен быть способен выражать свои переживания понятно, по порядку, логично; должен быть способен слушать аналитика, рефлексировать, размышлять и интроспектировать, вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рассказывать об этом.

2) Вклад аналитика.

По мнению З.Фрейда «Первоочередной задачей лечения остается расположить пациента к сотрудничеству и личности врача. Для того, чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если аналитик проявляет серьезный интерес к нему, тщательно прорабатывает сопротивления, возникающие в анализе, и избегает делать определенные ошибки, он расположит пациента к себе». Таким образом, терапевт должен уметь создать хорошие рабочие отношения с пациентом. Кроме этого с его стороны необходимы постоянные и неуклонные поиски инсайта при работе с любым материалом.

Некоторые авторы не считают наличие рабочего альянса необходимым для начала терапии, рассчитывая на его появление в ходе лечения. Способствовать выработке такого союза является одной из наиболее важных задач, стоящих перед аналитиком. Ряд факторов, таких как страх перед пассивным подчинением, страх перед регрессией, могут помешать развитию рабочего альянса несмотря на присутствие базового доверия. 

  Таким образом, рабочий альянс не является чем-то неизменным на протяжении всего курса лечения. Он может ослабевать вследствие сопротивления и укрепляться при наличии положительных эмоций. Он может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения. Он может ослабнуть или исчезнуть из-за

возникновения эротического переноса.

Реальные отношения.

 

    Термин «реальные отношения» используется для описания реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает нам возможность сравнивать, что реальность и отношения пациента, а что – в отношении аналитика. И у пациента и у аналитика реакции переноса являются нереалистическими и неподходящими, но они подлинны, действительно испытываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения и подлинны и реальны.

И терапевт, и пациент в некотором роде являются друг для друга частичными объектами, т.к. оба они в реальной жизни выполняют еще много разных ролей.       Терапевт является реальным человеком, имеющим семью, хобби, друзей и недругов, свои радости и горести, потери и приобретения. В реальной своей жизни он не соблюдает принцип нейтральности, у него есть свои предпочтения и идиосинкразии, он далеко не всегда контейнирует свои эмоции и следит за своими чувствами. В своей обычной жизни вряд ли ему доставляет удовольствие выполнять функцию зеркала для кого бы то ни было. Точно так же, пациент, каким терапевт видит его в терапии, не равен всей своей личности. Он приходит в терапию с жалобами, как правило, не особенно много рассказывая о положительных моментах своей жизни. В каких-то областях он может быть гораздо успешнее и счастливее терапевта.

  С течением терапии, особенно если она достаточно длительна и успешна в разрешении конфликтов пациента, и позволяет его Эго стать более зрелым, постепенно фигура терапевта из объекта переноса превращается в более реальную.

   Реальные отношения между пациентом и терапевтом имеют место в ситуации заключения сеттинга, в моменты прихода и ухода пациента, в момент оплаты (хотя в некоторых случаях в этих ситуациях это не единственный вид отношений).

    Существует ряд внешних реальных ситуаций, не имеющих никакого отношения ни к переносу, ни к рабочему альянсу.

    К реальным ситуациям в терапии относятся также ошибки терапевта, очевидные для пациента и ситуации, когда терапевт в реальной жизни переживает важные для себя события или ситуации, вследствие чего ему трудно выполнять роль зеркала для пациента, а тот, в свою очередь, имеет возможность наблюдать терапевта более реальным.

    Реальность также вмешивается в терапию, когда сталкиваются разные представления терапевта и пациента о религиозных, политических и социальных взглядах, моральных предпочтениях.

    Ситуации случайных непреднамеренных встреч терапевта и пациента вне стен кабинета и терапевтического процесса также дают возможность как тому, так и другому увидеть друг друга более реальными персонажами.

   Понятно, что вопрос о полезности или вреде вклада реальных отношений в терапевтический процесс в каждом конкретном случае должен рассматриваться отдельно.

 

 

9. Контрперенос.

 

  Впервые термин контрперенос был употреблен З.Фрейдом при обсуждении будущих перспектив психоанализа. Тогда он рассматривался как препятствие к свободе понимания пациента, поскольку сознание аналитика понималось как инструмент познания пациента. Для З.Фрейда сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больным, еще не составлял явления контртрансфера. Контртрансфер рассматривался им как сопротивление аналитика по отношению к своему пациенту. Кроме того, З.Фрейд в своих работах неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на работу терапевта так называемыми «слепыми пятнами». Для преодоления этих феноменов он настоятельно рекомендовал аналитикам проходить опыт своего личного анализа и повторять его каждые 5 лет.

  После З.Фрейда понятие контртрансфера развивалось по нескольким направлениям. Одни психоаналитики продолжают вкладывать в это понятие тот же смысл, т.е. под контрпереносом понимаются неразрешенные конфликты и проблемы аналитика, которые мешают эффективности работы. В этом случае контртрансфер включает в себя влияние собственных бессознательных потребностей и конфликтов аналитика на его понимание техники. В таких случаях пациент представляет собой для аналитика объект прошлого, на который проецируются чувства и желания прошлого в точности, как это происходит с аналитиком в трансферной ситуации пациента. Провоцирующим фактором для такой ситуации может быть нечто в личности пациента, в материале или аналитической ситуации как таковой.

    Другой преобладающей концепцией является равенство контртрансфера и целостного отклика аналитика на пациента; этот термин применяется для обозначения всех сознательных реакций терапевта на пациента.

Существуют определенные ситуации в психоаналитическом взаимодействии, которые способствуют появлению контртрансфера. Первая ситуация происходит, когда аналитик идентифицируется с пациентом в том смысле, что бессознательные желания и фантазии пациента соответствуют постоянным бессознательным желаниям и фантазиям аналитика. Здесь необходимо провести разграничение между эмпатией и контртрансфером. Идентификация с пациентом, происходящая в обоих случаях, в ситуации эмпатии является проходящей. А в случае контртрансфера аналитик остается фиксированным на точке идентификации с пациентом, что приводит к появлению у него тенденции к отыгрыванию или реагированию защитным образом. Эффекты постоянной контртрансферной идентификации различны. Классическое «слепое пятно», т.е. отказ или неспособность увидеть, о чем идет речь в материале, является одной из многочисленных форм отклика. В действительности происходит то, что аналитик не хочет, чтобы материал пациента напоминал ему о собственных бессознательных конфликтах. В результате этого он может упустить из вида интерпретацию или не сможет преподнести ее, оправдывая свое нежелание различными рационализациями. В дополнение к этому существует тенденция отклонять внимание пациента от продолжения следования производным его бессознательного конфликта некоторыми интервенциями, которые привлекают внимание к другим элементам материала, а также занимать моралистическую позицию и осуждать в пациенте то, что аналитик не может выносить в себе самом.