S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей

S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей

МКБ 10: S 36.4

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

· Российское общество хирургов

Утверждены Российской ассоциацией детских хирургов

Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации _________________201_г.

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………………………….3

Список сокращений……………………………………...………………………………………4

Термины и определения…………………………………………………………………………5

1. Краткая информация………………………………………………………………………….6

1.1 Определение………………………………………………………………………...……6

1.2 Этиология и патогенез…………………………………………………………………...6

1.3 Эпидемиология………………………………………………………………………...…7

1.4 Кодирование по МКБ 10………………………………………………………………...7

1.5 Классификация…………………………………………..……………………………….8

2. Диагностика………………………………………………………………………………….10

2.1 Жалобы и анамнез…………………………………………………………………....…10

2.2 Физикальное обследование…………………………………………………..………...10

2.3 Лабораторная диагностика…………………………………………………….…….....13

2.4 Инструментальная диагностика…………………………………………………....….14

3. Лечение……………………………………..…………………...………………………..….18

3.1 Консервативное лечение……………………………………………..………………...18

3.2 Хирургическое лечение………………………………………………..……………….18

4. Реабилитация………………………………………………………………………...………22

5. Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………...…….22

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………….…22

Критерии оценки качества медицинской помощи……………………………………...……23

Список литературы………………………………………………………………………..……24

Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………………….……26

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………..27

Приложение А3. Связанные документы………………………………………………………32

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:………………………………………..……33

1. Алгоритм ведения (дети)…………………………………………………………….…33

Приложение В. Информация для пациента…………………………………………………...34

Ключевые слова

o Травма

o Тонкая кишка

o Дети

o Диагностика

o Лечение

 

Список сокращений

ДПК	–	Двенадцатиперстная кишка
ЖКТ	­	Желудочно-кишечный тракт
КТ	–	Компьютерная томография
УЗИ	–	Ультразвуковое исследование

Термины и определения

Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов

Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.

Тяжесть травмы – тяжесть вида агента внешней среды, характеризует степень тяжести этиологического фактора.

Тяжесть повреждения – отражает морфологическую характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом.

Тяжесть состояния – отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. индивидуальную реакцию организма на травму, и является динамичным показателем.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Травма тонкой кишки - нарушение целости и функций тканей тонкой кишки вследствие внешнего воздействия [1].

1.2 Этиология и патогенез

Закрытая травма тонкой кишки может быть в результате следующих механизмов: размозжение, при котором кишка сдавливается между передней брюшной стенкой и позвоночником; повреждения, вызванные разрывом тонкой кишки и брыжейки в местах их прикрепления связками; прямой удар в живот при котором происходит внезапное повышение давления в кишечной петле с перфорацией. Из перечисленных механизмов наиболее часто тонкая кишка повреждается при прямом ударе в живот – 79%, тогда как желудок при прямом ударе в живот повреждается в 4,7%, а толстая кишка – 9,5% [2]. Анатомические особенности тонкой кишки обусловливают ее повреждение в различных отделах. ДПК расположена ретроперитонеально и поэтому относительно неподвижна к позвоночнику, тощая кишка фиксирована связкой Трейтца, а подвздошная кишка фиксирована слепокишечной связкой. Большое значение имеет степень наполнения тонкой кишки ее содержимым, т.к. разрыв кишки возможен только при значительном ее наполнении и фиксации к задней брюшной стенке. В данном случае, помимо внешней травмирующей силы, воздействующей на кишку, действует сила изнутри кишечной петли [2]. Использование средств безопасности пассажиров способствует спасению жизни, но одновременно обусловливает высокую частоту специфических повреждений, включая перфорации кишечника. Синдром «ремня безопасности» характеризуется повреждением тонкой кишки, поперечным переломом тел поясничных позвонков, повреждением желудка или толстой кишки [3]. Частота перфораций тонкой кишки значительно выше у пристегнутых пассажиров, чем у пострадавших без ремней безопасности (6% и 2% соответственно). По данным многоцентрового исследования Восточной ассоциации хирургов-травматологов, наличие синдрома «ремня безопасности» свидетельствует об увеличении относительного риска перфораций тонкой кишки у пострадавших вследствие дорожно-транспортных происшествий на 4,7% [3]. Травма, связанная с насилием по отношению к детям, в последнее время стала встречаться чаще. На случаи такой травмы приходится более одной четверти всех госпитализаций по поводу травмы живота у детей в возрасте до 1 года [4]. Из 52 детей, получивших травму в случаях жестокого обращения, с диагнозом сочетанная травма и закрытая травма живота, повреждения тонкой кишки были выявлены у 36 (69,2%) детей [4]. Травмы характеризовались локальными гематомами в области перфорации – 21 ребенок, интрамуральными гематомами – 12 детей, множественными разрывами кишки – 3 ребенка. Среди наиболее частых причин травмы тонкой кишки можно отметить автодорожные происшествия – 74%, прямой удар в живот – 10%, падение с высоты – 8% [5]. Механизм отсроченных разрывов тонкой кишки связан с частичным повреждением слоев кишки, которое со временем становится полнослойным [5].

1.3 Эпидемиология

Данные литературы свидетельствуют о следующей частоте повреждений различных отделов тонкой кишки: ДПК – 4,7%, тощая кишка – 63,8%, подвздошная кишка – 10,5% [2]. Следует отметить, что наиболее часто тонкая кишка повреждается вследствие прямого удара в живот – 68,5%, при этом частота травмы тощей кишки составляет 59%, подвздошной кишки – 5,7%, ДПК – 3,8%. В популяционных исследованиях установлено, что при закрытой травме живота частота разрывов тонкой кишки колеблется от 2,1% до 9,8% [5]. В другом популяционном исследовании показано, что из 103864 детей из 28 центров закрытая травма ДПК наблюдалась у 206 (0,2%), из которых только у 30 (14%) имелся полнослойный ее разрыв [6]. О редкости повреждений ДПК свидетельствует многоцентровое исследование: в среднем ежегодно в крупных хирургических госпиталях оперируются 0,67% пациентов с травмой ДПК, возраст которых составляет 8,35±3,9 лет и 60% составляют мальчики [7]. Исследование из Стокгольма (Швеция), где летальная травма у детей более низкая, чем в других высоко промышленных городах, показало следующие эпидемиологические особенности. Если летальность среди детей при травме в США составляет 18,3 на 100000 детей, то в Швеции – 6,4 на 100000 детей, что обусловлено низким процентом дорожно-транспортных происшествий. В крупном детском госпитале Стокгольма в течение 15 лет (1979-1993 гг.) наблюдалось только 203 ребенка с травмой органов брюшной полости. Повреждения ЖКТ наблюдались у 19(9,4%) детей, из которых разрыв ДПК диагностирован у 6 детей, разрыв тощей кишки – у 3 детей [8].

1.4 Кодирование по МКБ 10

S 36.4-Травма тонкой кишки у детей

1.5 Классификация

Классификация разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном [2], аналогична по своему строению классификациям при повреждениях других органов брюшной полости:

I степень.

А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.

Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.

II степень. Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.

III степень. Полный циркулярный разрыв органа Разрыв или отрыв брыжейки.

IV степень. Размозжение полого органа.

Комментарии: В соответствии с данной классификацией, наиболее частым классом были 2 и 3 степень повреждения тонкой кишки - 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и ДПК встречались с частотой не более 5%, толстой кишки 4%.

В настоящее время наиболее практичны классификации, предложенные Американской ассоциацией хирургов травмы(AAST) (табл.1, табл.2) [9].

Таблица 1

Таблица 2

Таблица3

Характеристики	Гематома	Разрыв
Число пациентов	14	13
Возраст	5	9
Шкала тяжести ISS	10	25
Синдром «ремня безопасности» (n; %)	6 (100)	5 (71)
Боль в животе	10(71)	12 (92)
Шкала комы Глазго	15	15
Сочетанные повреждения: Поджелудочная железа Поясничные позвонки Всего	7(50) 1 (7) 11 (79)	3(23) 4 (31) 8 (62)
Амилаза сыворотки крови (Ед/мл)	678 (64)	332 (46)

 

2.3. Лабораторная диагностика

· Рекомендуется выполнить клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, величины гематокрита и количества эритроцитов. Всем пациентам с абдоминальной травмой показано исследование уровней АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрасфераза), сывороточной амилазы [3, 11]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Для детей с травмой живота характерны достоверное снижение гематокрита, повышение уровней АЛТ и АСТ, лейкоцитов. В таблице 4 представлена чувствительность и специфичность лабораторного обследования при абдоминальной травме у детей [11].

Таблица 4

Параметр	Чувствительность	Специфичность	ПЦПР	ПЦОР
Повышение амилазы	90,9	11,3	26,7	77,8
Повышение АСТ	81,8	72,6	51,4	91,8
Повышение АЛТ	81,8	74,2	52,9	92,0
Снижение гематокрита	72,7	71,0	47,1	88,0
Лейкоцитоз	68,2	67,7	42,9	85,7

Если у пациентов в процессе клинических исследований появляется тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточной амилазы или развивается метаболический ацидоз возможно пропущено повреждение полого органа [3].

· Рекомендуется всем пациентам с абдоминальной травмой выполнить общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Гематурия обладает наиболее высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей – 98,4 (ДИ 91,3 – 99,7) [11].

2.4. Инструментальная диагностика

· Рекомендуется всем пациентам с травмой живота выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости [5]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Диагноз повреждения кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости основывается на наличии пневмоперитонеума, интрамурального воздуха (свободный газ, расположенный полностью или частично в забрюшинном пространстве). Однако диагностическая ценность этих симптомов низкая и составляет не более 20 % [5]. Контрастное исследование кишечника полезно в диагностике гематом ДПК, но его диагностическая ценность ограничена при травме дистального отдела тонкой кишки.

· Всем пациентам с травмой органов брюшной полости рекомендуется выполнить УЗИ [12, 13]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Ультразвуковые признаки травмы кишечника и брыжейки можно разделить на прямые и косвенные [12,13]. Прямые признаки: дефект стенки тонкой кишки, локальное утолщение и расслоение кишечной стенки, гематома кишечной стенки, гематома брыжейки кишечника. К косвенным признакам можно отнести свободную жидкость в брюшной полости, динамическую кишечную непроходимость, инфильтрацию тканей брыжейки тонкой кишки, появление мелких плотных частиц в содержимом брюшной полости и утолщение листков брюшины или признаки перитонита. В первые часы после травмы при УЗИ определяется гемоперитонеум и гематомы брыжейки тонкой кишки. В процессе динамического наблюдения количество жидкости в брюшной полости увеличивается, появляется фрагментарное утолщение париетального листка брюшины и наложения фибрина в виде структур повышенной эхогенности на петлях тонкой кишки, указывающие на развитие перитонита. Начиная со вторых суток после травмы на фоне пареза кишечника отмечается инфильтрация брыжейки тонкой кишки с формированием объемного образования, пониженной эхогенности – гематома брыжейки без повреждения кишечной стенки [12].

· Всем пациентам с абдоминальной травмой и стабильной гемодинамикой рекомендуется выполнить КТ-исследование органов брюшной полости [3, 6, 7, 13, 14]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Установление повреждений органов брюшной полости требует использования внутривенных препаратов для уточнения различий между нормальной и патологической тканью органа. Обычно используется 50% или 60% раствор ионического контрастного вещества в дозе 2 мл/кг внутривенно. Гемодинамически стабильным пациентам без неврологической травмы рекомендуется введение оральных контрастных препаратов, потому что неконтрастные кишечные петли могут симулировать гематому или скопление жидкости. Если предполагается повреждение проксимальных отделов ЖКТ, то исследование можно начать через 10-15 минут после введения контрастного вещества. При подозрении на повреждение дистального отдела ЖКТ исследование рекомендуется начать через 45-60 минут поле дачи контрастного вещества. Объем контрастного вещества должен равняться среднему объему одноразового приема пищи. Применение седативных препаратов противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой или имеющих риск аспирации. Однако дети младше 5 лет могут требовать введения седативных препаратов для снятия беспокойства и улучшения качества обследования. Наличие свободной жидкости в брюшной полости при отсутствии повреждения паренхиматозного органа дает основание заподозрить травму полого органа [14]. КТ-исследование – способ диагностики повреждений кишки из-за способности непосредственно визуализировать интра- и экстраперитонеальные структуры. При КТ-исследовании интрамуральная гематома проявляется утолщением складок слизистой оболочки или массой, которая суживает просвет кишки. КТ-плотность интрамуральной гематомы относительно высокая вскоре после травмы и снижается постепенно со временем. Разрыв забрюшинной части ДПК следует подозревать при наличии газа или контрастного вещества в правом парадуоденальном и параренальном пространствах. Газ может быть обнаружен в правом околопочечном пространстве, внутрибрюшинно или в других ретроперитонеальных прстранствах, когда имеет место значительный разрыв ДПК. При разрыве подвздошной кишки можно обнаружить скопление газа или контрастного вещества в брюшной полости, ограниченные области утолщения кишечной стенки и высокой плотности сгустки крови, прилежащие к кишке. Свободный воздух в брюшной полости может наблюдаться сначала в средней части живота или под печенью. Небольшие скопления воздуха лучше визуализируются на широком КТ-окне (легочное окно) чем на стандартном мягкотканевом окне. Гематомы брыжейки определяются в виде мягкотканых масс, часто смещая кишечную петлю или вызывая частичную обструкцию кишки. Иногда кровотечение в брыжейку может вызвать диффузную инфильтрацию жировой клетчатки брыжейки и проявляться в виде полос мягкотканой плотности [14,13].

Возможные ошибки при КТ-исследовании. Нормальные КТ сканы при наличии разрыва тонкой кишки могут быть получены из-за того, что исследование проведено непосредственно после травмы, до значительного скопления крови или воздуха в брюшной полости. Поэтому, любой ребенок с абдоминальной травмой и отрицательным КТ сканом должен подвергаться повторному обследованию. Контрастное КТ-исследование ЖКТ с предварительным горизонтально сканирующим лучом является правильным в этой ситуации [14]. Таким образом, контрастное КТ-исследование является первоначальным методом диагностики у детей со стабильной гемодинамикой и подозрением на травму кишечника. КТ-исследование может быстро определить локализацию и протяженность повреждения органа, оценить количество крови в брюшной полости и установить другие интраабдоминальные повреждения. Диагностическая информация может быть полезной в определении тактики лечения пациентов с закрытой травмой кишечника. Диагностическая чувствительность и специфичность КТ-исследования при повреждениях кишечника и брыжейки составляет 88,3% и 99,4% соответственно [3]. Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о том, что при травме ДПК свободная жидкость при КТ-исследовании определяется в 100% случаев, а свободный воздух – в 52% случаев [7].

Сравнение КТ признаков гематомы и разрыва 12-перстной кишки у детей приведено в таблице 5 [6].

Таблица 5

Характеристики	Гематома (n =10)	Разрыв (n=9)
Свободный воздух	1 (10%)	2 (22%)
Свободная жидкость	8 (80%)	9 (100%)
Жидкость в забрюшинном пространстве	9 (90%)	9 (100%)
Изменения в кишечной стенке и брюшине	2 (20%)	4 (44%)
Утолщение стенки кишки	10 (100%)46	8 (89%)
Внутристеночная гематома	10 (100%)46	0
Воздух в забрюшинном пространстве	0	8 (89%)
Воздух или контраст в забрюшинном пространстве	0	9 (100%)

Диагностическая лапароскопия может стать информативной альтернативой лапаротомии у гемодинамически стабильных пациентов. Основным ограничительным фактором к выполнению диагностической лапароскопии является относительная невозможность определить перфорацию полого органа и почти 100% конвертируемость метода [3].

1. Лечение

Реабилитация

· В связи с опасностью развития спаечной кишечной непроходимости рекомендуется проведение профилактических курсов противоспаечной терапии

· Рекомендовано всем детям после оперативного лечения 1–6-е сутки соблюдать постельный режим, с проведением лечебной гимнастики [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Лечебная гимнастика выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Противопоказания: тяжелое состояние больного; продолженный перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3–5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3—4 раза в день по 5—7 минут.

 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Список литературы

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. /Гл.ред. Б.В.Петровский. – М.: Советская энциклопедия, - Т.3. – с. 191.
2. Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. - М: Медицина, 1981.- 208 с
3. Diebel L.N. Желудок и тонкая кишка. Глава 34. В кн.: Травма. В 3-х т. Т 2 / Дэвид В Феличано, Кэннет Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 843-869.
4. Тихомирова О.Е, Бойков И.В, Железняк И.С. и др. Возможности компьютерной томографии в диагностике травмы живота, связанной с причинением физического вреда у детей. Вестник Российской военно-медицинской академии, 2015. - №4. – Том 52. – с. 21-26.
5. Sherman N.J. Traumatic injuries to the stomach and small bowel. Chapter 24. In book: Management of pediatric trauma| W.L. Buntain. – 1 st ed. W.B.Saunders Company, 1995. – pp. 341-349.
6. Stylianos S., Pearl R.H. Abdominal trauma. In book: Pediatric surgery. – 6 th ed. / edited by J. L. Grosfeld … et al., 2006. – рр. 295-311
7. Gutierres I.M., Mooney D.P. Operative blunt duodenal injury in children. A multi-institutional review. Journal of pediatric surgery, 2012. – Vol 47. – No12. – PP. 1833-1836/
8. Sjovall A., Hirsch K. Blunt abdominal trauma in children. Risks of nonoperative treatment. Journal of pediatric surgery, 1997. – vol 32. – No 8. – pp. 1169-1174.
9. Moore E, Cogbill T, Malangoni M. Organ injury scaling II: Pancreas, duodenum, smal bowel, colon, rectum. Journal of trauma, 1990. – 30:1427.
10. Clendenon J.N., Meyers R.L., Nance M.L. Management of duodenal injuries in children. Journal of pediatric surgery, 2004. – Vol 39. – No 6. – pp 964-968.
11. Хан Р.А, Хазикьюе М, Вахаб Ш. Регулярные клинические осмотры позволяют снизить количество неоправданных компьютерных томографий среди детей с тупой травмой живота. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста, 2018. – Том 6. – Выпуск 2. – с. 54-62.
12. Алексеечкина О.А, Дубров Э.Я. Ультразвуковая диагностика травмы кишечника. РЖГГК, 2013. - №1. – с.18-21.
13. Miele V., Piccolo C.L., Trinci M., Galluzzo M., Ianniello S., Brunese L. Diagnostic imaging of blunt trauma in pediatric patients. Radiol Med., 2016 – Vol 121(5). pp. 409-430.
14. Siegel M.J. The child with abdominal trauma. Chapter 12. In book: Practical pediatric radiology/ edited by Saskia von Waldenburg Hilton, et al. – 2 st ed. – W.B. Sanders Company, 1994. – PP. 335-357.
15. Rickets R. Duodenal and biliary tract. Chapter 21. In book: Management of pediatric trauma/ William L. Buntain. – 1 st ed|. W.B.Saunders Company, 1995. – pp. 316-330.
16. Kashuk J.L., Burch J.M. Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Глава 35. В кн.: Травма. В 3-х т. Т 2 / Дэвид В Феличано, Кэннет Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 869-893.
17. Wyrzykowski A.D., Feliciano D.V. Ограничение последствий травмы (контроль повреждений). Глава 41. В кн.: Травма. В 3-х т. Т 2 / Дэвид В Феличано, Кэннет Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 1049-1873.
18. Миннуллин М.М, Красильников Д.М, Зайнуллин И.В. и др. Хирургическая тактика при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки. Практическая медицина, 2016. - №5. – Том 97. – с.83-87.
19. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. — Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 1999.– 608 с
20. Медицинская реабилитация: учебное пособие / под ред. С.С. Алексанина; Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. – СПб.: Политехника-сервис., 2014 – 184 с.

 

 

Состав Рабочей группы

1. Григорьев Е.Г. – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН. Российское общество хирургов.

2. Карасева О.В. - доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

3. Козлов Ю.А. – доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

4. Комиссаров И.А. – доктор медицинских наук, профессор, Российская ассоциация детских хирургов

5. Пикало И.А. – кандидат медицинских наук. Российская ассоциация детских хирургов

6. Подкаменев А.В. – доктор медицинских наук. Российская ассоциация детских хирургов

7. Подкаменев В.В. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

8. Разумовский А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН. Российская ассоциация детских хирургов

9. Розинов В.М. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

10. Стальмахович В. Н. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

11. Цап Н.А. – доктор медицинских наук, профессор. Российская ассоциация детских хирургов

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»

1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)

2. Хирурги (специальность «хирургия»)

3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений

4. Учащиеся медицинских вузов

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств

(Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»		Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»		Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»		Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:

1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.

2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.

3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.

4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.

5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012г. №1705н "О порядке организации медицинской реабилитации"

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациента

Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирующая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение кровяного давления. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка

S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей

МКБ 10: S 36.4

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

 

 

ID:

URL:

 

Профессиональные ассоциации:

· Российская ассоциация детских хирургов

· Российское общество хирургов

Утверждены Российской ассоциацией детских хирургов

Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации _________________201_г.

Оглавление

Ключевые слова………………………………………………………………………………….3

Список сокращений……………………………………...………………………………………4

Термины и определения…………………………………………………………………………5

1. Краткая информация………………………………………………………………………….6

1.1 Определение………………………………………………………………………...……6

1.2 Этиология и патогенез……