Раскрытие чувств здесь-и-сейчас

Раскрытие чувств здесь-и-сейчас – это разделение с клиентом чувств и восприятий его действий, которые терапевт переживает в общении с ним.

Непосредственное раскрытие терапевтом чувств касательно себя в отношениях с клиентом, клиента или терапевтических отношений – это сильное средство воздействия и действенная обратная связь касательно того, как клиент воспринимается в межличностных отношениях. Как правило, терапевт прибегает к раскрытию своих чувств и наблюдений здесь-и-сейчас, чтобы показать клиенту его неадаптивные паттерны (например, что он ведет себя враждебно или дистанцированно, умело давит другого аргументами, но при этом не слышит его, или чрезмерно приятен со всеми), ведущие к тому, что другие люди реагируют на клиента негативно или чтобы непосредственно обратиться к какой-то проблеме в терапевтических отношениях, выступающей препятствием терапевтическому процессу. Посредством прямого и открытого прояснения возникшего неверного понимания между терапевтом и клиентом и честного выражения возникших чувств терапевт обеспечивает клиента новым опытом в близких отношениях и, одновременно, выступает в качестве примера решения затруднений в отношениях. Можно сказать, что тем самым терапевт выступает для клиента в качестве модели для идентификации и научения через наблюдение.

Многие терапевты согласятся с мнением, что одна из важнейших задач в процессе психотерапии состоит в том, чтобы обращать внимание на наши сиюминутные чувства, так как они представляют собой очень ценные данные. После их осмысления и нахождения слов для выражения собственных чувств и наблюдений терапевт может поделиться ими с клиентом, например, следующим образом: «Я чувствую себя некомфортно от того, что вы постоянно недовольны и никогда не позволяете себе других чувств». Ялом (2005) пишет по этому поводу: «Если в течение сеанса вы чувствуете, что пациент отстраняется, что он робок, кокетлив, пренебрежителен, испуган, состязателен, по-детски непосредственен или следует любому другому из мириад поведений, возможных между людьми, тогда это и есть информация, ценная информация» (Ялом, 2005). Например, «если именно этот пациент вызывает у вас скуку во время сеанса, то можно с уверенностью предположить, что он действует подобным же образом и на других в своем окружении. Так что вместо того, чтобы пугаться скуки, приветствуйте ее и ищите способ для того, чтобы превратить ее в терапевтическое преимущество. Когда она появилась? Что именно в поведении пациента заставляет вас скучать?» (Ялом, 2005)

Терапевт: Мэри, позвольте мне сказать. В последние несколько минут я заметил, что чувствую себя изолированным от вас, отчасти дистанцированным. Я не уверен, почему это происходит. Но знаю, что чувствую себя иначе, чем в начале сеанса, когда вы описывали свои эмоции, утверждая, что не получаете от меня всего того, что бы хотели, и на последнем сеансе, когда вы гораздо больше говорили от всего сердца. Любопытно, на каком уровне находится ваша связь со мной сегодня? Близки ли ваши чувства к моим? Давайте попытаемся разобраться в том, что происходит. (Ялом, 2005)

Терапевт: [пациенту, который в течение нескольких месяцев говорит мягким голосом, избегая моего взгляда.] Тэд, я прекрасно осознаю, что вы всегда избегаете моего взгляда. Конечно же, я не знаю, почему вы смотрите в сторону, но знаю, что это пробуждает меня говорить с вами очень осторожно, так, как будто бы вы очень хрупки, и ощущение вашей хрупкости заставляет меня внимательно взвешивать все, что я говорю. Я убежден, что эта осторожность мешает мне быть с вами спонтанным и чувствовать себя ближе к вам. Мои слова удивляют вас? Вы слышали что-то подобное раньше? (Ялом, 2005)

В двух вышеприведенных примерах можно отметить то, что при формулировке вмешательств терапевт руководствуется своими наблюдениями и чувствами, испытываемыми в контакте с клиентом, заявляет о своем желании быть ближе с клиентом и неизменно завершает вопросами, сфокусированными на чувствах самого пациента, посредством чего вновь перемещает фокус с терапевта на клиента.

В обоих вышеприведенных примерах терапевт дает клиенту некоторую обратную связь, показывает связь между его поведением и реакциями другого и тем самым, бросает клиенту некий вызов, однако эти вмешательства являются раскрытием чувств здесь-и-сейчас, а не вариантом обратной связи, интерпретации или конфронтации.

Бьюдженталь (2011) – другой известный экзистенциальный терапевт, время от времени прибегает к достаточно спонтанному раскрытию непосредственных, относящихся к ситуации реакций, а также чувств и мыслей о самой психотерапевтической работе, о том, как она проходит, но делает одно предостережение: «раскрытие чувств психотерапевта по отношению к пациенту, связанных с враждебностью, обидой, желанием наказать, эротическими переживаниями, желанием соблазнить или соперничеством, должно предприниматься только в том случае, если пациент был к этому тщательно подготовлен. Кроме того, психотерапевт должен принять это решение вне сессии, должен располагать временем для того, чтобы насколько возможно тщательно, проверить свои собственные потребности, мотивы и намерения. Если такие чувства очень сильны, то прежде чем хоть сколько-нибудь затрагивать этот предмет, психотерапевту хорошо бы прибегнуть к супервизии и консультации с коллегами» (Бьюдженталь, 2011).

ПРЯМОЕ РУКОВОДСТВО

Прямое руководство – это способ оказать непосредственное влияние на клиента, изменить привычные для него способы реагирования посредством совета, убеждения, директивы или домашнего задания.

Совет

Совет – это высказывание клиенту собственного наставления или мнения о том, как ему следует поступить в определенной жизненной ситуации.

Совет может восприниматься как свидетельство личности заинтересованности; вероятно, именно поэтому дружба ассоциируется с обращением за советом.

Типичная форма совета “На вашем месте я бы...” предполагает идентификацию с позицией получающего совет – с позицией, но не всегда с восприятием и возможностями этого человека. Можно сказать, что хороший совет как раз характеризует учет индивидуальных особенностей, обстоятельств и возможностей того, кому он дается. Кроме того, часто обращение за советом к терапевту – это способ избегания контакта с собственными болезненными чувствами, попытка переманить терапевта на свою сторону или переложить ответственность на чужие плечи. В связи с этим советы имеют плохую репутацию среди клиницистов.

Терапевт: Если вы хотите найти работу, то, вероятно, начать стоит с того, что составить и разместить свое резюме.

Терапевт: Мне не кажется, что это хорошая идея, выразить ваш гнев начальнику, а там пусть, как будет, так и будет.

Терапевт: Может быть, вам стоит поговорить об этом с ним?

Терапевт: Почему бы вам не записать ваши вопросы до встречи с врачом?

«Настоящей «битвой при Ватерлоо» для многих начинающих консультантов является клиент, который представляет свою проблему и тут же выдвигает требование типа: «А теперь скажите, что мне делать»» (Роджерс, 1999). Когда терапевт не уверен в себе как в специалисте, ему трудно противостоять требующему совета клиенту. Клиент, например, может иметь представление, что на основе опыта обращений со схожими проблемами у терапевта должен быть алгоритм ее решения. Клиент можем оказывать давление, например, следующим образом: «Я ведь пришел на консультацию, поэтому я хочу услышать, как на взгляд специалиста мне следует поступить». В такой ситуации начинающему терапевту бывает весьма непросто сохранить собственную позицию. Кроме того, начинающие терапевты нередко по собственной инициативе прибегают к советам, поскольку советы и поддержка – это наиболее ощутимые способы доказать самому себе, что ты сделал нечто действенное, полезное.

Особенное неприятие советов как метода терапевтического воздействия существует в психоаналитической и экзистенциально-гуманистической традициях. Фрейд не раз и весьма однозначно высказывался по поводу советов. Так, например, в «Лекциях по введению в психоанализ» он писал: "Кроме того, уверяю вас, что вы плохо осведомлены, если полагаете, что советы и руководство в житейских делах образуют составную часть аналитического воздействия на больного. Наоборот, мы по возможности избегаем такой менторской роли и ничего так не хотим, как того, чтобы больной сам принимал свои решения" (Фрейд, 2003). Создатель недирективной терапии Роджерс (1999) имел схожую позицию: «Консультант часто сталкивается с ситуациями, когда взаимодействие ограничено одной беседой, или знает, что не может осуществить сколько-нибудь продолжительное лечение. В таких случаях, как показывает практика, чаще всего используются исключительно директивный подход. Поскольку времени очень мало, консультант быстро схватывает проблему, как он ее видит, дает совет, убеждая и направляя клиента. Результаты почти всегда бывают нежизнеспособными и неудовлетворительными». Не менее твердо, чем Роджерс, высказался об уместности советов Мэй: «Надо твердо помнить, что советом человека не переделать. Следует раз и навсегда расстаться с этим заблуждением. Совет и консультация преследуют совершенно разные цели. Поделиться советом может практически любой человек… Здесь не требуется ни глубокого понимания, ни тем более эмпатии. Совет (в его обыденном понимании) носит поверхностный характер и выдается как указание сверху. Он похож на одностороннее уличное движение. Истинное консультирование проводится на более глубоком уровне, и его результаты – всегда итог взаимодействия двух людей, работающих "на одной волне", если можно так сказать» (Мэй, 2012). Схожее мнение о пользе советов применительно к групповой психотерапии мы находим у Ялома: «то, как человек дает советы или просит совета, часто является ключом к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без конца «вытягивает» из окружающих советы и предложения, к конечном итоге только для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен групповым терапевтам как тип «отвергающего помощь нытика» или «да… но» пациента» (Ялом, 2000).

Трунов (2013) подытожил негативные следствия советов, предложив список из 15 «побочных эффектов» советов. Приведу лишь некоторые из них:

- консультант берет на себя ответственность за экзистенциальный выбор клиента; - консультант косвенно демонстрирует свое превосходство над клиентом: «Я лучше знаю, как тебе поступить; - «плохой» (неэффективный) совет – это одновременно, неудача клиента и удар по имиджу консультанта; - «хороший» совет – это своеобразная «медвежья услуга» консультанта, поскольку повышает зависимость клиента; - советы консультанта могут входить в противоречие с внутренними тенденциями и установками клиента, а значит, вызывать «сопротивление» клиента и даже его раздражение или неприязнь (Трунов, 2013).

Однако, существуют также методы психотерапии, в которых советами не пренебрегают. Так, например, Эллис – создатель рационально-эмотивной терапии, активно использовал советы, а также убеждения и домашние задания. «Эллис пишет: «Практикующие консультанты, использующие рационально-эмотивный подход, часто применяют весьма «скорострельную» активно-директивно-убедительно-философскую методологию… Эллис рассматривал роль рационально-эмотивного консультанта как роль «авторитетного и поощряющего учителя, который стремится научить клиентов быть наилучшими терапевтами для самих себя» (Нельсон-Джоунс, 2000).

Существуют также особые ситуации, когда советы могут быть вполне уместны, например, с клиентами в состоянии кризиса, то есть, временно неспособными использовать свои навыки решения проблем, а также с психически больными клиентами, которые имеют трудности с реалистичной оценкой ситуации и, в силу этого, могут совершить необдуманные действия. В такой ситуации терапевт как бы отдает свое Эго взаймы клиенту, обосновывая, почему ему следует поступить определенным образом.

Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что «иногда трудно удержаться от совета. Представьте, что ваша клиентка говорит:

«Я беременна и не знаю, что делать. Я обнаружила это позавчера. Никто об этом еще не знает. Что мне делать?»»

Поскольку преждевременный совет делает невозможным дальнейший поиск решения проблемы, Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2003) рекомендуют начать с недирективного подхода:

«Итак, вы никому не рассказывали о своей беременности. И, если я правильно вас понял, вы чувствуете необходимость предпринять какие-то конкретные действия, однако не знаете, какие именно».

Кроме того, ими подчеркивается необходимость прежде чем давать совет выяснить, какие выходы из сложившейся ситуации клиенты уже обдумывали и какие советы им уже давали другие люди? «Клиенты обычно умнее и находчивее, чем мы о них думаем (и изобретательнее, чем они сами считают). Неправильно давать совет, не выяснив, как они пытались справиться со своими трудностями… Излишние советы (то есть, советы которые уже давали другие люди; или советы предпринять такие действия, которые уже были предприняты клиентом и не имели успеха) могут подорвать авторитет интервьюера. Во избежание этого следует уточнить у клиента, какие советы по данной проблеме давали его друзья, родственники и предыдущие консультанты» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2003).

Если говорить в целом, то можно сказать, что терапевты стараются избегать советов типа “В этой ситуации, я думаю, вам нужно вести себя так-то”, потому что слишком велика опасность проекции собственных взглядов, потребностей, ценностей и способов поведения. Однако, если внимательно посмотреть записи терапевтических сессий, то, как правило, можно обнаружить непрямые, не явно выраженные советы, если не по форме, то по намерению. По всей видимости, любой терапевт изредка даёт в той или иной степени замаскированные советы, например, в форме пожелания-вопроса («А почему бы вам не…»); информирования («В такой ситуации бывает полезно…», «Есть такое мнение…»); предположения («Быть может, в этой ситуации будет лучше… Возможно сейчас не стоит…»); исследования («Что будет, если вы…», «Что вам мешает…») или проверки («А не думали ли вы…», «Не приходило ли вам в голову…»)[5].

Убеждение

Убеждение – это способ воздействия на представления клиента посредством личного влияния, используя факты, логику и другие приемы.

Техника убеждения тесным образом пересекается с внушением, поэтому давайте также определим его. По мнению Бибринга (1999) “внушение – это индуцирование терапевтом (индивидуумом в авторитетной позиции) идей, эмоций, действий и т. п, то есть, различных психических процессов у пациента (индивидуума в зависимой позиции) без учета рациональной оценки последнего.... Внушение направлено на непосредственное изменение, в основе которого лежит индуцирование веры, будь то вера в отрицание (например, исчезновение симптомов) или вера в появление (например, индуцирование желаемой установки)”. В отличие от внушения при убеждении может учитываться позиция и возражения клиента, однако, терапевт при этом пытается убедить последнего в правомерности иного представления.

Клиент: Я слабый человек. Я не смогу измениться.

Терапевт: У вас за плечами сорок лет нормальной жизни — и можно добавить, нелегкой жизни, и только два года депрессии. И даже в эти два года вам иногда удавалось справляться с неприятностями и проблемами.

Клиент: Изменить себя — это тяжелое дело.

Терапевт: Верно. Меняться всегда трудно, особенно поначалу, но это возможно. Очень многим людям удалось победить свои привычки.

Клиент: Я не верю, что смогу измениться.

Терапевт: Точнее, вы убеждены в обратном, в том, что не сможете измениться. Эта убежденность и является главным препятствием для вас. Она действует как оговорка в договоре, предусматривающая отказ от взятого обязательства, и не дает вам попробовать измениться.

Клиент: Мои привычки слишком застарелые, и вряд ли мне удастся отказаться от них.

Терапевт: «Застарелые» не значит «укоренившиеся». Они не являются частью вашей личности или характера, вы можете работать над ними, преодолевать их в повседневной жизни. Человеку по силам изменить даже те привычки, с которыми он жил всю жизнь. Он может, например, изменить свою манеру речи и свои жесты. (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003)

Убеждения могут использоваться в психологическом консультировании и психотерапии с самого начала. Именно убеждение или неявное внушение дает клиенту надежду на улучшение («Я был свидетелем тому, как психотерапия помогала в гораздо более трудных ситуациях. Поэтому, думаю, психотерапия может вам помочь»). Убеждение может использоваться для облегчения эмоционального выражения (“Вы имеете право испытывать печаль!”); чтобы преодолеть сопротивление клиента, который пришел под влиянием окружения (“Я понимаю, что вы здесь не по собственной воле. Однако вряд ли найдётся человек, у которого нет никаких проблем. Может быть, стоит подумать о том, как, несмотря ни на что, использовать это время продуктивно”); чтобы продуцировать сновидения («Если, ложась спать, вы положите рядом с собой лист бумаги и ручку и будете готовы сразу после пробуждения записать ваш сон, то с большой вероятностью, вам удастся его запомнить») и для иных целей.

Дисфункциональные иррациональные убеждения клиентов являются источником страдания и препятствием к изменению, поэтому они часто становятся мишенью терапевтического воздействия. Так, например, многие пациенты считают, что если бы они имели любовь, красоту или известность, это сделало бы их счастливыми. «Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей). И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив»» (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).

Терапевт: Сколько денег вам нужно для счастья?

Клиент: Ну я не знаю. Во всяком случае больше, чем я имею сейчас.

Терапевт: Вероятно, раньше вам казалось, что для счастья достаточно тех денег, которые есть у вас сейчас?

Клиент: Да, наверно.

Терапевт: Погоня за успехом, достижениями, деньгами бесконечна. Это недостижимые цели. Это совсем иное, нежели, например, покрасить стену или сколотить стол. Здесь нет конца.

Клиент: Но я буду доволен, если заработаю столько, сколько мне нужно.

Терапевт: Насколько реальна эта нужда? Если вы считаете, что вам нужно нечто, в чем на самом деле вы не испытываете нужды, вам всегда будет мало. Невозможно удовлетвориться, получив то, в чем ты не нуждаешься.

Убеждения терапевта часто нацелены на перемены в поведении клиента и побуждают к выходу за пределы порочного круга дисфункционального паттерна мышления-чувствования-поведения.

Терапевт: Вы можете поставить себе целью хотя бы раз в день делать нечто, что шло бы вразрез с вашим стремлением завоевать одобрение окружающих?

Клиентка: Я говорю себе, что мне нужно делать это, но это не помогает.

Терапевт: Надо заставить себя. Скажите себе: «Будь что будет, но я сделаю это».

Клиентка: Знаете, всякий раз, когда я собираюсь нарушить мое правило, меня охватывает жуткая тревога.

Терапевт: Естественно. Вы столько лет руководствовались этим правилом, что оно стало частью вас самой — ваших мыслей, эмоций, всего организма. Но от тревоги не умирают. Тревога подобна вялым мышцам. Тренируйте в себе способность переносить тревогу, и вы обретете смелость.

Клиентка: Мне бывает трудно сориентироваться на месте. Только потом, задним числом до меня доходит, что я могла бы повести себя иначе.

Терапевт: Вы должны быть настороже, чтобы не пойти на поводу у внутреннего голоса, который нашептывает вам: «Сейчас не время. Не делай этого по такой-то и такой-то причине». Он подбрасывает вам разные отговорки и предлоги, чтобы свести на нет вашу решимость. Вы должны игнорировать этот голос и должны заставить себя поступать иначе. Учтите также – поскольку вы привыкли к другому поведению, вам поначалу будет не по себе. Но если вы продолжите действовать в нужном русле, ощущение дискомфорта в конце концов пройдет. (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).

Директива

Директива – это предложение клиенту предпринять что-то в ходе сеанса, это способ вовлечения клиента в процесс исследования или модификации собственных чувств, когниций или поведения.

Давайте рассмотрим несколько примеров применения директивы. Самый простой пример директивы – предложение клиенту повторить определённую фразу.

Клиент: Я больше не позволю ему такого, – говорить со мной в подобной манере.

Терапевт: Я больше не позволю такого. Скажите это еще раз.

Клиент: В будущем я не позволю такого. Я не потерплю унижения!

В фокусе директивы могут быть телесные ощущения; терапевт может предложить клиенту расслабиться, или, наоборот, усилить некое телесное ощущени.

Терапевт: Когда вы вспоминаете о последней встрече с отцом, как вы переживаете чувства печали?

Клиент: Возникает сильное давление позади моих глаз.

Терапевт: Что если вы расслабите ваши глаза немного, отпустите давление и позволите себе ощутить, что ваше тело переживает?

Клиент: (после пазы) Когда я вспоминаю его, возникает невероятная тяжесть в моей груди. (McCullough et. al., 2003)

Директива нередко содержит инструкцию, например, когда клиенту предлагается психодраматическая техника двух стульев.

Терапевт: Давайте попробуем вывести этот внутренний диалог вовне. Давайте на этом стуле вы будете говорить от лица той части, которая предпочла бы ничего не делать, оставить все как есть. [Терапевт встает, и ставит перед клиентом стул.] А на другом стуле будет та часть вас, которая хочет рискнуть, хочет открыться в отношениях с вашим другом.

Еще одним примером техники директивы является эксперимент – основной метод гештальттерапии. Эксперимент обычно специально организуется консультантом и вытекает из темы, возникающей в фокусе взаимодействия в ситуации “здесь и теперь”. «В терапевтический фокус может попасть любая сфера человеческого функционирования, любая модальность опыта: мысли, желания, сновидения, фантазии, ощущения и т.д., в отношении которых в терапевтических целях используется определённый тип терапевтической манипуляции. Одной из главных функций, которую выполняет такая манипуляция, является углубление контакта с аспектами собственной личности и обретение нового опыта. Большинство экспериментов имеют одно общее качество – поощрение клиента выразить себя в поведении» (Zinker, 1977).

Пример эксперимента в гештальтгруппе

Сэди, 35-летняя женщина, которая в качестве своей проблемы назвала трудности в общении, в частности, трудности в выражении собственной чувственности. Сэди осознавала эту проблему и её истоки, но ей было очень трудно использовать это знание в её жизни.

(1) Терапевт: Сэди, не могла бы ты пройтись по комнате так, как если бы ты чувствовала себя чувственной женщиной?

Сэди: Это пугает меня. Я не хочу делать этого. Я чувствую некоторую дрожь в моём голосе, говоря это.

(2) Терапевт: Как ты чувствуешь себя относительно своего голоса сейчас?

Сэди: Он высокий и нервный. (Пауза) Я обычно пою как ребёнок. Мне нравится мой голос.

(3) Терапевт: Было бы для тебя более комфортно поэкспериментировать сейчас с твоим голосом?

Сэди: Я чувствую себе немного нервно. Похоже, что по мере того, как я говорю с тобой, мой голос становится сильнее.

(4) Терапевт: Сейчас он звучит совершенно иначе, несколько резче.

Член группы: Сэди, пока вы говорили, ты покраснела. Ты выглядишь милой с этой краской на лице.

Сэди: Действительно?

(5) Терапевт: Сэди, ты осознаёшь свое лицо?

Сэди: [обращаясь к группе] Я чувствую стеснительность и возбуждение одновременно.

(6) Терапевт: Сейчас я слышу чувственность в твоем голосе.

Сэди: Да. Я чувствую это немного.

(7) Терапевт: Не могла бы ты продолжать говорить с нами с этим чувственным качеством в голосе?

Сэди: Угу, конечно. [После паузы она поворачивается к другому участнику группы.] Джон, ты знаешь, я всегда находила тебя привлекательным. [Все улыбаются. В комнате возбуждение.]

Первое и последнее вмешательства терапевта – это призыв к выражению в поведении, и поэтому будет правильно считать их директивой. А второе и пятое вмешательства терапевта были фокусирующими вопросами, функцией которых было сосредоточение на одной из модальностей опыта – сперва в голосе клиентки, затем в лицевой экспрессии.

В рамках разных школ психотерапии для работы с конкретными типами проблем был разработан целый арсенал специальных техник, применение которых требует глубокого знания того вида психотерапии, в которых они были созданы. Эти техники тесно связаны с теоретической концептуализацией проблем клиентов и вытекающими из этого терапевтическими целями. Так, например, в поведенческой терапии, в качестве средства воздействия на провоцирующие тревогу стимулы был разработан метод систематической десинсибилизации, а в процессуально-ориентированной терапии для работы с телесным симптомом эффективно применяется метод амплификации. Однако, существует огромное количество достаточно простых специальных техник, применение которых не требует углубленного изучения, как на теоретическом, так и на практическом уровне, того метода психотерапии, в котором они возникли. Если терапевт является сторонником технического эклектизма, то есть, стремится для каждой проблемы подбирать наиболее эффективные техники, то нередко уже после участия в однодневном практическом семинаре терапевт может начать опробовать новые техники или, по крайней мере, привносить в свою практику некоторые ее элементы.

Домашнее задание

Домашнее задание – это вытекающее из анализа проблемы предложение клиенту осуществить некое действие между сеансами с целью сбора релевантной информации, обретения нового опыта или непосредственного изменения неадаптивного поведения.

В качестве домашнего задания терапевт может предложить клиенту что-то сделать самостоятельно, например, над чем-то подумать, записать сновидение, вести дневник настроения, прочитать книгу самопомощи, поговорить с членами семьи о семейной истории или осуществить ассертивное поведение между сессиями.

У всех у нас есть представление, что начальная консультация должна завершиться профессиональной рекомендацией, то есть, информированием клиента о том, что ему, на взгляд специалиста, стоит предпринять.

Терапевт: Полагаю, наши встречи могли бы быть полезны в понимании вашей проблемы с алкоголем, однако, помимо этого, если вы серьёзно настроены справиться с ней, я бы рекомендовал посещать встречи анонимных алкоголиков.

Домашние задания вытекают из профессиональных рекомендаций специалиста и предполагают в течение всего курса психотерапии активную роль в качестве фасилитатора перемен в жизни клиента.

Терапевт: Используете эту запись для обучения навыкам расслабления каждый день в течение 20 минут.

Терапевт: Мне бы хотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике, сколько раз на дню вы говорите себе «я должен». Как вам такое предложение?

Терапевт: Я хотел бы, чтобы вы вместе прочитали эту статью о шагах по изменению поведения партнера и до следующего сеанса опробовали на практике данные в ней рекомендации.

Среди психодинамических и гуманистических терапевтов, домашние задания, как и советы, считаются проявлением чрезмерной директивности, однако, и в этих видах психотерапии они иногда используются. Так, например, психоаналитический терапевт вполне может дать следующее домашнее задание: «Я хотел бы предложить вам записывать ваши сновидения после пробуждения, они могут быть полезны в понимании ваших проблем», а клиент-центрированный терапевт, например, вполне может сказать клиенту: «Почему бы вам не попробовать при принятии решения опираться на собственные чувства, а не на ожидания других людей».

Запрос клиента на прямое руководство, в частности, на домашние задания может быть как конструктивным стремлением проявить активность в процессе изменения, так и неадаптивным проявлением зависимости. В связи с этим Хилл и Обраен (Hill & O’Brien, 1999) подчеркивают, что «когда клиенты просят (иногда даже умоляют) о прямом руководстве, терапевты должны быть внимательны, чтобы отделить честную и прямую просьбу о прямом руководстве и выражение зависимых чувств. В случае сомнения, пожалуй, сперва лучше исследовать чувства и мотивы клиента… Терапевт также должен оценить свою собственную мотивацию и убедиться, что его желание проявить заботу о другом не препятствует стремлению клиента принять собственное решение» (Hill & O’Brien, 1999).

В видах психотерапии, в которых домашние задания активно используются, считается, что они могут быть весьма полезны в качестве способа вовлечения клиента в процесс изменения между сессиями. Домашние задания позволяет клиентам опробовать на практике то, чему они научились в ходе терапии, понять, могут ли они вести себя по новому вне терапевтической ситуации, определить, что еще нужно изменить в своем поведении. Именно поэтому домашние задания – это одна из основных интервенций в когнитивно-поведенческой терапии.

Бек, Раш, Шо и Эмери (2003) дают следующие рекомендации касательно использования домашних заданий. «Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт объясняет пациенту назначение и смысл каждого задания и дает конкретные инструкции по его выполнению. Терапевт и пациент совместно формулируют задание, чтобы оно отвечало индивидуальным потребностям и обстоятельствам пациента. По сути они заключают договор, что позволяет им избежать в дальнейшем ненужных споров и баталий. Пациент должен видеть, что ему отводится важная роль в формулировании задания или, как минимум, что терапевт считается с его мнением… Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры ваших мыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленную репетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления» (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).

Четкие домашние задания и предписания широко и с большим успехом применяются в когнитивно-поведенческой терапии и системной семейной терапии. Все чаще эти приемы применяются и в других видах психотерапии. По мнению Гарфилда (2002) «Одна из причин, по которым значение домашних заданий в психотерапии растет, заключается в том, что они связана с деятельностью в реальной ситуации за пределами кабинета психотерапевта».

Поддержка

Поддержка – это высказывание терапевта, в котором он тем или иным способом содействует совладанию и адаптации клиента.

Обеспечение поддерживающих отношений имеет важное значение в любом курсе психотерапии. Неявно терапевт поддерживает клиента посредством принятия, заботы и уважения, через готовность вместе с пациентом работать над разрешением его затруднений. Но есть и непосредственные способы осуществления поддержки.

С каждым клиентом уместна своя степень поддержки; чем больше степень нарушения, тем больше клиент нуждается в поддерживающих вмешательствах.

«Многие люди имеют острую или хроническую трудность с тем, чтобы утешить и успокоить себя. Это связано с проблемами саморегуляции самооценки, толерантности к аффектам/тревоге, регуляции стимулов, контроля импульсов и способности играть» (Cabaniss, 2011). Поддерживающие вмешательства могут быть также очень полезными с клиентами с суровым Супер-Эго, поскольку они не способны сами себя успокоить и подбодрить. С некоторыми клиентами поддерживающих вмешательств должно быть значительно больше, чем так называемых экспрессивных вмешательств; в этом случае можно говорить о поддерживающей психотерапии.

Похвала и одобрение

Терапевт: Это требовало мужества – признать, что вы нуждаетесь в помощи. (Cabaniss, 2011)

Терапевт: Позвонить в скорую помощь – это было хорошее решение.

Утешение и успокоение

Терапевт: Я знаю, что в среду будет годовщина смерти вашего отца… Не хотели бы вы встретиться в этот день? Я мог бы встретиться с вами в середине дня, если это время подходит вам. (Cabaniss, 2011)

Терапевт: Похоже, сегодня вы были переполнены чувствами. Почему бы вам не расслабиться в течение минуты, прежде чем вы пойдете. (Cabaniss, 2011)