Тема: «клиническая иммунология, аллергия. Иммунодефициты. »

 

Клиническая иммунология изучает этиологию, патогенез, клинику и лечение любых патологических изменений или реакций со стороны иммунной системы организма. К иммунопатологии относят: врожденные или приобретенные дефекты иммунной системы организма: т.е. 1) иммунодефицитные состояния; 2) аллергические реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов; 3) аутоиммунные процессы.

ИММУНОДЕФИЦИТЫ - врожденные и приобретенные.

Дефицит иммунной системы организма, проявляющиеся в его неспособности осуществлять клеточные и гуморальные защитные реакции.

К врожденным иммунодефицитам относят заболевания которые проявляются в раннем возрасте и нередко приводят к смерти, поскольку организм не может оказать достаточного сопротивления различным инфекционным агентам. Первичные иммунодефициты обусловлены генетическими нарушениями на разных этапах формирования иммунной системы организма, т.е. наследственный дефект.

При нарушениях на уровне продукции стволовых кроветворных клеток наблюдается полная аплазия крове – и лимфопоэза или ограничение их способности дифференцироваться до Т и В – лимфоцитов. Единичные генетические блоки приводят к частичному выключению Т и В – систем: на уровне образования и дифференцировки Т - лимфоцитов в системе В – лимфоцитов, на разных этапах их дифференциации в плазматические клетки, продуцирующие IgM, IgG, IgA.

Вторичные врожденные смотри таблицу.

Приобретенные иммунодефициты не связаны с генетическими дефектами иммунной системы. Они возникают при тяжелых воспалительных процессах, некоторых инфекциях, токсикозах, онкологических заболеваниях, в результате обильных и длительных кровотечений, сопровождающихся потерей крови, в том числе и Ig; при нарушении питания, ожирении, диабете, после обширных оперативных вмешательств.      

Отдельные изолированные дефекты иммунной системы в отличии тяжелых комбинированных первичных иммунодефицитов нередко выявляются лишь при детальном иммунологическом обследовании В.И.Д. проявляются:

- рецидивирующие нагноительные и кандидозные поражения кожи, слизистых и дыхательных путей;

- наклонностью к генерализации инфекции, персистенцией возбудителя в организме и вирусоносительством;

- повышенная восприимчивость к инфекции, вызванная УПФ;

- дефект иммунной системы организма рассматривают в настоящее время как одна из причин развития злокачественных опухолей;

- нередко дефект иммунной системы лежит в основе различных проявлений? аутоиммунных заболеваний и аллергических реакций.

Классификация смотри таблицу.

АЛЛЕРГИЯ.

Чувствительность или реактивность организма человека к разным внешним воздействиям находится в динамическом состоянии, изменяясь от возраста, условий труда, питания, быта, климатических и других воздействий. Эти изменения носят приспособительный характер, поддерживая постоянство внутренней среды и сохраняя границы физиологической нормы. АГ, способны вызывать аллергические реакции. Нередко на повторное АГ раздражение (называют аллергеном) организм отвечает чрезвычайно сильной реакцией (гиперчувствительность) патологического характера, хотя ее возникновение было вызвано совершенно безвредными веществами. Состояния повышенной специфической гиперчувствительноси организма к различным веществам, возникающие при изменении его реактивности, названы аллергией (allos - другой; ergon - действие).

В основе лежат реакции АГ - АТ.

Типы аллергических реакций смотри таблицу.

В зависимости от происхождения, механизма формирования и клинических проявлений аллергические реакции делят на две большие группы: 

- гиперчувствительные немедленного типа (ГНТ)

- гиперчувствительные замедленного типа.

- РНТ относят В - зависимые формы аллергий, при которой сенсибилизация организма после первичного контакта с АГ связана с накоплением специфических цитофильных аТ - IgE.

Патогенетическое действие этих реакций между АГ и АТ после повторной встречи опосредовано выбросом медиаторов типа гистамина.

Реакции ГНТ наблюдаются при анафилактическом шоке, сывороточной болезни и атопических реакциях (сенная лихорадка, крапивница, атопическая форма бронхиальной астмы)   Сравнительная характеристика в конце лекции.

АНАФИЛАКСИЯ.

(анна - против         filaxis - защита)

В – зависимые гиперчувствительные, немедленно проявляющиеся после повторного введения АГ в виде шока или близко к нему состояний (нарушение дыхания, клонические и тонические судороги, непроизвольное выделение мочи).

Первые симптомы: одышка, частый пульс, похолодание конечностей, покраснение кожных покровов, затем бледность, боли в суставах, отеки, поражение ЦНС.

Механизм: это иммунологическая реакция АР и АГ

1. наличие АГ

2. образование АТ, обнаружение в крови

3. возможность пассивного переноса другим животным с сывороткой крови сенсибилизированного животного

4. специфические реакции

Основную роль играют IgE, в состав которых входят реа?, обладающие сродством к тучным клеткам и базофилам. После введения сенсибилизирующей дозы аГ эти аТ адсорбируются на мембранах клеток. При повторном введении АГ он вступает в реакцию с АТ на поверхности этих клеток. В процесс АГ + АТ происходит связывание комплемента и активация ферментов, нарушающая целостность клеточных мембран.

Это приводит к массовому одномоментному выбросу из клеток: гистамина, гепарина, серотонина, ацетилхолина, нейраминовой кислоты, которая обуславливает симптоматику анафилактического шока.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это своеобразная форма аллергии. Возникает в результате инъекции иммунной (лечебной) сыворотки, приготовленной чаще всего путем иммунизации лошадей. В основе АГ + АТ, которое происходит в кровяном русле с последующим отложением иммунных комплексов в стенке кровеносных капилляров.

Клиника разнообразна: - по типу анафилактического шока или по истечению 10 – 12 дней

- иногда после однократного введения дозы больной через 8 – 12 дней           

Проявления:  сильный зуд, высокая температура, боль в суставах, кожные высыпания.

Атопические реакции (атопии)   atonos - необычность, странность.

Называют наследственные семейные формы аллергии, связанные с образованием IgE. 

Атопические реакции наблюдаются только у человека, а их предупреждения с помощью десенсибилизации очень сложно.

Существенное значение имеет наследственность, так у 50% больных в анамнезе отмечается аналогичное заболевание у родителей. 10% населения Земли страдают атопиями. Возникают аллергии к гаптенам (неполный АГ, неспособный сам по себе индуцировать синтез АТ, по взаимодействию со специфической АТ, может связаться с белком, который способен продолжить АТ) обладающий низкой АГ – активностью, но индуцирующие образование IgE. (причем больших количеств IgE, которые в норме на данные АГ вообще не образуются)

Клинические проявления атопий зависят от тех тканей и органов, на клетках которых происходит фиксация IgE.

При вовлечение кожи - крапивница; экзема новорожденных.

ВДП - бронхиальная астма, аллергический насморк. Глаз - конъюнктивит.

Кроме того, атопии проявляются в виде непереносимости (идиосинкразия) яичного  белка, лекарственных вещест.

2. Реакции гиперчувствительности замедленного типа - относятся Т зависимые формы аллергии, при которой сенсибилизация организма после повторного контакта с АГ связана с пролиферацией клона Т - лимфоцитов, несущих специфичность для данного аллергена рецепторы.

В результате в организме накапливается клон сенсибилизированных Т –лимфоцитов. При повторной встрече с этим же АГ происходит активация муха? Ферментов в Т – клетках, сопровождающаяся секрецией клеточных медиаторов - лимфокининов. Последние вовлекают макрофаги в процесс разрушения клеток, несущих АГ, погибают и Т - лимфоциты, выделяя токсические для окружающих клеток вещества.

В результате на месте введения АГ образуется плотный клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и макрофагов (моноцитов).

Клон сенсибилизации Т – клеток представляет собой долгоживущие клетки, которые могут сохранить состояние специфической сенсибилизации, т.е. иммунологическую память, на протяжении всей жизни индивидуума.

К РТЗ относят: - инфекционная аллергия

- контактная аллергия

- аутоаллергические реакции.

Аутоиммунные заболевания

Возникают вследствие отсутствия  или утраты естественной иммунологической толерантности к аутоантигенам, которая формируется в период эмбрионального развития.   

К моменту рождения у ребенка отсутствует естественная иммунная толерантность только к так называемым  забарьерным тканям: хрусталик глаза, хрящ, мозг, семенники, щитовидная железа.

АутоАГ этих тканей в первую очередь могут стать причиной аутоиммунной р - в при любом нарушении физиологической изоляции соответствующих тканей и органов при травме, воспалении.

Значительно чаще причиной АИЗ является утрата естественной иммунной толератности. Это состояние могло быть вызвано различными экзо и эндо генными факторами: инфекционные агенты (вирусный гепатит) ожоги, ионизирующее облучение, введение лекарственных препаратов, вакцинация, сыворотка; нарушение обмена веществ и кровоснабжения.

Основная роль в развитии АИЗ принадлежат АТ и эффекторным лимфоцитам, которые обладают специфическим сродством к аутоАг.

 Механизм утраты естественного иммунитета связан с появлением в организме  перекрестно - реагирующих АГ  экзо и эндогенного происхождения.

К П.Р.АГ относят: - микробы

 - патологически измененные ткани.

Например: у shept П.Р.АГ с миокардом, кожей, синовиальной жидкостью, мембраной клубочков почек развивается ревматизм, нефрит.

У Neiss klebs. ПРАГ с тканью легких ведет к инфекционной форме бронхиальной астмы.

 Может быть утрата естественной иммунной толерантности иным путем: ЛПС микроорганизма вызывают неспецифическую стимуляцию В – клеток, которые выходят из – под контроля Т - супрессоров и начинают продуцировать ауто АТ.

Сравнительная характеристика ГЧНТ и ГЧЗТ

ГЧНТ	ГЧЗТ
Реакции возникают через 15 – 30 минут	Через 24 - 48часов и больше
Реакции чаще всего протекают в органах богатых кровеносными сосудами, непосредственно в крови и гладкой мускулатуре	При длительном контакте с кожей, слизистой
Наличие в крови IgE	АТ в крови отсутствует
Возможен пассивный перенос гиперчувствительности с сывороткой крови	Пассивный перенос осуществляется с лейкоцитарными клетками лимфоидных органов

 

Классификация иммунодефицитных состояний.

Наследуемые           иммунодефицитные состояния

	Первичные		Вторичные
Врожденные часто SIgA	_ дефекты В – звена гипогаммаглобулинемия всех или отдельных классов Ig                        - дефекты Т – звена - аплазия вилочковой железы                               - комбинированные дефекты                             - дефекты фагоцитов      - дефекты системы комплемента		_ - врожденные метаболические дефекты (ферментов в биохимических реакциях –врожденные гормональные дисфункции –следствие внутриутробного инфецирования (краснуха, цитомегаловирусная инфекция)
Приобретенные	- приобретенные а гаммаглобулинемия (дефект синтеза Ig)         - лимфогрануломатоз       - саркоидоз                       - СПИД                              - приобретенные дефекты фагоцитов (внутриклеточные паразиты и другие причины)		- де фекты В и Т-звеньев как результат лимфопролиферативных заболеваний                     - дефект связанный с инфекциями и интоксикациями              -дефект при метаболических нарушениях: диабет, ожирение, атеросклероз, белковое голодание, ожогах, кровопотерях    - лечебное воздействие; облучение, иммуносупрессоры, химиопрепараты                 - иммунные дефекты при старении
2 уровень - дефекта         комбинированные В и Т системы чаще либо Т – система либо В –система 3. конкретная причина возникновения, Например: гипогаммаглобулинемия	наиболее сложный
3. Уровень дефекта наиболее сложный. Комбинирование В и Т систем чаще Т - системы либо В системы                 3. Конкретная причина возникновения Например: гипоглобулинемия.

 

1. ТИП Как правило вызывают экзогенные аллергены: пыльца растений, пыль, пищевые….

При первом контакте они активируют популяции Т helper - активирует В – лимфоциты - Ig E (реагины)

Для развития аллергических реакций большое значение имеет наследственное предрасположение к гиперпродуцированию IgE в ответ на сенсибилизацию АГ - атопия.

Возможно это связано с врожденным снижением активных Т – супрессоров + сочетание с уменьшением SIgA.

2. ТИП Лекарственная аллергия, например к пенициллину, к сульфаниламидам – агранулоцитоз.

3. ТИП. В составе иммунного комплекса АГ выводятся из организма, разрушаясь фагоцитами. В случае дефекта фагоцитарные клетки иммунных комплексов могут накапливаться и циркулировать в кровяном русле  активизируя систему С, затем

1) в сыворотке и тканях накапливаются биологически активные амины С3а и С5а - анафилатоксины (они вазоактивные т.е. расширение сосудов и увеличивают проницаемость сосудов)

2) активизированные гранулоциты - биологически активные вещества, белки системы свертывания крови - поражают различные органы и ткани

ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ.

№ типа	Наименование типа	Основной механизм иммунопатологических реакций	Клинические примеры
1.	Анафилактический	Выработка IgE цитотропных АГ их фиксация на тучных клетках и базофилах; реакция АГ - АТ с высвобождением медиатора типа гистамина.	Атопическая бронхиальная астма, анафилактический шок.
2.	Цитотоксический ГЧНТ - основа гуморального иммунного ответа	Выработка IgG, против АГ, вход в состав клеточной мембраны - цитолизис вследствии реакции АГ – АТ через активацию комплемента.	Цитотоксические реакции при лекарственной аллергии, аутосенсибилизация к АГ щитовидной железы, базальных мембран,кожи,почек
3.	Иммунокомплексный	Избыток АГ, комплекс АГ - АТ через активный комплемент оказывает патогенетическое действие; вырабатывают прецититирующие аТ.	Сывороточная болезнь, аутоиммунные заболевания, осложненные инфекционными заболеваниями.
4.	Клеточный ГЧЗТ основа клеточного иммунного ответа	Накопление сенсибилизирующих Т – лимфоцитов, реакция м\д АГ и сенсибилизация Т лимфоцитов (Тэффекторы) - вырабатывают Т – лимфоцитарные лимфокинов - цитотоксические реакции при участии макрофагов и Т киллеров.	Аллергические заболевания при инфекционных заболеваниях и аутоиммунные заболевания; контактная аллергия.