Методическая разработка лекции:. Методическая разработка лекции:

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок

 

 

Тема лекции: «Острый живот», понятие, клинические проявления. Механическая кишечная непроходимость № 20

Дисциплина: ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процесса

Специальность:34.02.01 Сестринское дело

 

Курс: 2 Семестр: I Количество часов: 2

 

Цель лекции:

 

1. Учебные цели: сформировать алгоритм оказания помощи при ране

Студент должен знать:

· Понятие «острый живот»,  причины

· Возможные осложнения, опасность развития

· Определение источника патологии

· Хирургическая тактика при катасторфах в брюшной полости

Развивающие цели:

способствовать развитию: общения, внимания, памяти, профессионального мышления, уважения к больному, развитию логического и клинического мышления.

 

Воспитательные цели:

· воспитывать в студентах чувство гордости и любви к будущей профессии;

· формировать неотъемлемые человеческие качества: честность, порядочность, отзывчивость, достоинство, доброту.

4.Общие компетенции: ОК 1- ОК 12

Межпредметные связи:

Анатомия, физиология, фармакология, топографическая анатомия

Организационная структура лекции

 

№ пп	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях усвоения	Тип лекции, методы и способы обучения	Дидактическое обеспечение, наглядность, ТСО
I	Подготовительный этап. 1. Организационный момент. 2.Формулирование темы, обоснование актуальности. 3. Определение учебных целей и мотивация учебной деятельности студентов.	2	Приветствие, представление студентам на первом теоретическом занятии. Разъяснение требований к внешнему виду. Выявление отсутствующих на занятии. Сформировать знания о видах ран, клиническом течении раневого процесса, правилах оказания ПМП при ранениях, принципах лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса
II	Основной этап План изучения лекционного материала                                                  1. Понятие синдрома «острый живот» 2.Вероятные причины возникновения  3. Особенности клинической картины 4.Главные диагностические признаки 5. Организация помощи пациентам с синдромом «острого живота»	2	Поэтапное изложение материала,=. Видеоматериалы, схемы, таблицы, наглядныепособия. Информирует студентов о новых элементах знаний, умений; объясняет наиболее важные моменты; организует текущий контроль знаний для усвоения материала.	Видеоматериалы, таблицы, конспект лекции, наглядные пособия, оборудование кабинета доклинической практики.
III	Заключительный этап 1. Резюме лекции. 2. Ответы на заданные вопросы 3. Задание для самоподготовки: 1) изучение теоретического материала, подготовка ответов на контрольные вопросы. 2) написание индивидуальных сообщений к теме	2	Студентами предлагается ответить на вопросы; изучение теоретического материала и подготовка ответов на контрольные вопросы 1.  Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии -Ростов н/Д:Феникс,2015,с.206-216 2. Василенко В.А. Справочник операционной и перевязочной сестры.- Ростов н/Д:Феникс,2014,с.12-15, 22-31 3.Э.Д.Рубан Хирургия.- Ростов н/Д: Феникс, 2014, с.131-150

Информационный блок

 

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

 

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной полостью, cavitas abdominis, (греч. lapara - чрево, отсюда лапаротомия - операция вскрытия живота), подразумевается пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами.

Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной;

передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота;

в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. Psoas major, m. Quadratus lumborum;

внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области. Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cavitas peritonei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale.

Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины (peritoneum), переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности.

 

Рис. Органы брюшной полости,

вид спереди

1 - брюшина

2, 5 - печень

3 - круглая связка печени

4 - мечевидный отросток грудины

6 - реберная дуга

8 - желудок

9 - поперечно-ободочная кишка

(за сальником)

10 - большой сальник

11 - сигмовидная кишка

12 - петли тонкого кишечника

13 - слепая кишка

14 - восходящая толстая кишка

15 - желчный пузырь

 

 

Рис. Органы брюшной полости,

вид спереди

(большой сальник с поперечно-

ободочной

 кишкой завернуты кверху)

4 - желудок (задняя стенка)

5 - петли тонкого кишечника

6 - сигмовидная кишка

7 - петли тонкого кишечника

8 - аппендикс

9 - слепая кишка

10 - восходящая толстая кишка

 

 

Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков.

 Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень) - связки, ligamentum. Стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков.

Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень).

Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки).

Будучи гладкой,благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову, и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.

II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:
- форма живота, его симметричность;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;

Специальные приемы клинического обследования:

1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).
2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.
3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли)
4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания.
II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.
При осмотре оценивается:

- форма живота, его симметричность, размеры;
- участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
- наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии);
- язык;

Специальные приемы клинического обследования:

1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами).

2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости.

3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсутствует, шум падающей капли)

4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Рентгенологический метод обследования: обзорная р-скопия органов брюшной полости (с р-графией), р-скопия с контрастированием полых органов.
2. Эндоскопический метод: фиброгастродуоденоскопия с биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия.
3. Метод УЗИ
4.Лабораторная диагностика

 

Особое внимание следует уделить обследованию типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить наличие наружной ущемленной грыжи.

 

Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость.

 

 К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма.

Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости.

Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника (см. рис. выше). Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя – является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана).
При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге – более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.
При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.
При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции. При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.
При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов.
При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.
Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием.

При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 – 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

В клиническом течении ОКН выделяют три стадии:
Начальная – стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
Промежуточная – стадия кажущегося благополучия – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
Поздняя – терминальная стадия – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

              

Рентгенологическое исследование

Методическая разработка лекции:

 

I. Методический блок