Современные мочегонные средства, таким образом, могут иметь два основных механизма действия –

1. они могут влиять либо непосредственно на процессы мочеобразования в почках,

2.  либо на гормональную регуляцию мочеобразования;

 кроме того, имеются еще,  осмотические диуретики, которые повышают осмотическое давление первичной мочи и тем самым препятствуют ее реабсорбции.

С клинической точки зрения мочегонные средства можно классифицировать на три группы:

- мочегонные экстренного действия (фуросемид, маннит),

- мочегонные средней скорости и длительности действия (дихлотиазид, амилорид, триамптерен),

- мочегонные медленного длительного действия (спиронолактон).

 

Фуросемид (лазикс) Петлевой диуретик, повышает диурез за счет угнетения активной реабсорбции ионов хлора, что сопровождается пассивным угнетением реабсорбции натрия и калия, вследствие чего происходит усиленное выведение из организма воды и солей. Кроме прямого, Фуросемид обладает еще и косвенным мочегонным эффектом, происходящим за счет усиления почечного кровотока. Фуросемид увеличивает емкость вен большого круга кровообращения, вследствие чего уменьшает венозный возврат крови к сердцу и снижает преднагрузку на сердце. Этот эффект позволяет использовать препарат при острой сердечной недостаточности. Кроме того, препарат применяют при отеке легких, мозга, при острых отравлениях водорастворимыми ядами. Часто препарат используют для форсированного диуреза - метод экстренного выведения шлаков (ядов) из организма путем назначения сильнодействующих диуретиков в сочетании с приемом большого количества жидкости. После перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность — 2 ч.

Дихлотиазид (гипотиазид) является классическим представителем тиазидных диуретиков. Он угнетает реабсорбцию натрия, повышает выведение калия и магния и уменьшает выведение кальция с мочой. Вследствие этого умеренно повышается диурез, снижается ОЦК, уменьшается артериальное давление. Кроме того, дихлотиазид уменьшает чувствительность стенок сосудов к сосудосуживающим агентам, что тоже имеет значение в гипотензивном эффекте препарата. Применяется перорально, Диуретическое действие развивается через 30–60 мин, достигает максимума через 4–6 ч, сохраняется в течение 6–12 ч. Основное показание к применению тиазидных мочегонных - это артериальная гипертония, при которой они, как правило, являются обязательным компонентом комбинированной терапии.

Основным побочным эффектом фуросемида, гипотиазида и в меньшей степени маннита является гипокалиемия, то есть снижение количества ионов калия в крови, что приводит к нарушению сердечной деятельности, мышечной слабости, диспепсическим явлениям, вялости, сонливости. Профилактикой этого является одновременное назначение с этими мочегонными препаратов калия (аспракам, панангин) или сочетание этих диуретиков с калийсберегающими мочегонными.

В настоящее время одним из наиболее эффективных мочегонных средств признан индапамид, его применяют при артериальной гипертензии (Часто в сочетании с ингибиторами АПФ) и застойной СН. Индапамид относится к петлевым диуретикам, но так же обладает свойствами БКК, снижает тонус гладких мышц сосудов (уменьшает ОПСС). Может вызвать гипокалиемию (Контроль уровня калия).

Калийсберегающие диуретики триамтерен (Триампур композитум комбинация с гидрохлортиазидом ) и амилорид действуют на уровне клеточных мембран. Усиливают выведение ионов натрия, без увеличения выделения ионов калия. Собственный мочегонный эффект у этих препаратов слабый и в основном они используются для профилактики гипокалиемии при применении тиазидных диуретиков.

Спиронолактон является антагонистом альдостерона, поэтому препятствует секреции калия и способствует выведению натрия и воды с мочой. Эффект спиронолактона наступает через несколько дней с начала его курсового применения. Усиление диуреза обусловлено наличием мочегонного эффекта, который непостоянен; диуретический эффект проявляется на 2–5-й день лечения.

Комбинация Спиронолактон+ ингибитор АПФ+СГ приводит к снижению частоты госпитализаций и летальных исходов у больных с ХСН.  Специфическим побочным действием калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия при их самостоятельном применении. Спиронолактон, кроме того, может угнетать выработку собственных половых гормонов, вызывая гинекомастию (увеличение грудной железы) у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.

Маннит является многоатомным спиртом, при внутривенном введении которого повышается осмотическое давление плазмы крови, что приводит к притягиванию в кровеносное русло избыточной (в основном, внеклеточной) жидкости из отечных тканей. В результате этого объем циркулирующей крови повышается, поэтому препарат нельзя использовать при сердечной недостаточности и при гипертонической болезни. Маннит фильтруется в клубочках, но обратной реабсорбции не подвергается, поэтому осмотическое давление первичной мочи остается повышенным, в результате чего значительно повышается диурез. Прием маннита приводит к относительно равномерной потере всех ионов, но в меньшей степени, чем фуросемид. Применяют маннит при отеках мозга, токсических отеках легких, для форсированного диуреза при отравлении ароматическими ядами.

Сердечные гликозиды

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность.

При острой – симптомы недостаточности развиваются быстро, и наступает тяжелое состояние, угрожающее жизни (сильная одышка, отек легких). При хронической – симптомы развиваются медленно.

Наиболее эффективными средствами при сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды. Они содержатся в растениях: наперстянка, строфант, ландыш, желтушник, джут, морозник, олеандр, горицвет весенний.

• наперстянки пурпуровой (Digitalispurpurea)— дигитоксин;

• наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) — дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

• строфанта Комбё (Strophanthus Kombe) — строфантин К

• ландыша (Convallaria) — коргликон)

• горицвета (Adonis vernalis) — настой травы горицвета.

 Сердечные гликозиды применяются в течение уже нескольких веков в медицине, причем раньше их использовали для лечения самых разных болезней, например туберкулеза, сифилиса, эпилепсии и т.д.

 В 1785 г. английский ботаник Уильям Уайтеринг впервые описал благоприятное влияние настоя травы наперстянки на состояние женщины, больной сердечной астмой. Это вызвало поистине бум применения сердечных гликозидов, однако очень скоро выяснилось, что сердечные гликозиды являются опасными веществами и при небольшой передозировке могут стать причиной сильнейший отравлений. В результате этого интерес к этим препаратам быстро угас, и лишь через 150 лет после открытия Уайтеринга произошло второе рождение сердечных гликозидов, которые в настоящее время являются одними из основных средств лечения сердечной недостаточности.

Главными симптомами сердечной недостаточности являются одышка особенно сильная при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях, тахикардия, увеличение размеров сердца, слабость. Применение сердечных гликозидов приводит к постепенному исчезновению всех этих симптомов.

В структуре сердечных гликозидов выделяют две основные части:

- сахаристая часть (гликон), представляющая собой цепочку сахаров, которых может быть от одного до четырех. Сахара, входящие в структуру сердечных гликозидов, определяют их водо-и липидорастворимость и поэтому существенно влияют на скорость развития и длительность действия препаратов.

-         несахаристая часть (агликон), в которую входит стероидный фрагмент и лактонное кольцо. В свою очередь, агликон ответственен за весь спектр эффектов сердечных гликозидов, включая их сердечные эффекты.

Таким образом, можно заключить, что гликон определяет фармакокинетику, а агликон - фармакодинамику сердечных гликозидов. Задать вопрос

СГ повышают работоспособность миокарда, обеспечивая экономную и эффективную деятельность сердца. СГ свойственно избирательное действие на сердце. Главный эффект – усиление систолы (кардиотоническое действие) связанное с прямым влиянием на миокард. При СН сг увеличивают ударный и минутный объем сердца, в результате чего работа сердца повышается без увеличения потребности в кислороде. Работа сердца повышается на фоне уменьшения ЧСС и удлинения диастолы.

 Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильная систола и длинная диастола способствуют восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Применение СГ при СН положительно сказывается на к/о в целом. Одно из главных следствий – уменьшение венозного застоя. (Венозное давлениеꜜ, постепенно исчезают отеки, одышка ꜜ, снабжение тканей кислородом ꜛ). Нормализуются функции внутренних органов, в т.ч. почек, диурез ꜛ.

НО: Сердечные гликозиды нарушают проведение импульсов по проводящей системе сердца. В больших дозах могут вызвать полный блок проведения импульсов.

Сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. При передозировке повышение автоматизма сердца может привести к внеочередным сокращениям сердца – экстрасистолам, которые могут нарушить работу сердца. Более грозным осложнением при передозировке является мерцательная аритмия – беспорядочные сокращения отдельных групп мышечных волокон сердца. Мерцание желудочков сердца означат его остановку, т.к. желудочки теряют способность изгонять кровь