Основные принципы оказания неотложной помощи при критических неврологических состояниях

Лекция 36

Общие вопросы сестринского процесса у неврологических больных

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Наиболее часто критические состояния в клинической практике наблюдаются при инсульте, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, менингитах и энцефалитах, при отрав­лениях.

Больные госпитализируются в отделения интенсивной терапии. Вне зависимости от ха­рактера расстройств существуют общие при­нципы помощи больным в критических состо­яниях. Выделяют следующее.

— Обеспечение адекватной оксигенации (поступления кислорода в организм больного):

■     санация ротоглотки;

■     удаление съемных зубных протезов;

■     при необходимости использование воз­духовода или интубация, перевод на ИВЛ.

— Поддержание адекватного уровня АД и частоты сердечных сокращений для обеспечения достаточного кровотока в органах и тканях.

— Взятие анализов крови для определения характера расстройств и оценки основ­ных биохимических параметров.

— Неврологическим больным рекоменду­ется введение тиамина (100 мг внутривенно, далее ежедневно по 100 мг внутримышечно), раствора глюкозы.

— Коррекция внутричерепной гипертензии:

■ гипервентиляционные режимы при ИВЛ;

■ осмотические диуретики (маннитол);

■ дренирование желудочков мозга.

— Коррекция кислотно-щелочного баланса.

— Купирование судорожного синдрома.

— Предупреждение инфекционных осложнений.

ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ МОЗГА

Отек мозга — частое осложнение заболеваний нервной системы. Он возникает при тяжелом течении инсульта, черепно-мозговой травмы, при менингитах и энцефалитах, опухолях мозга. Развитие отека мозга угрожает жизни больного, поэтому медицинской сестре при организации ухода за такими пациентами следует проводить мониторинг их состояния и при появлении следующих угрожаю­щих признаков немедленно известить врача:

— Нарушение сознания (надо периодически заговаривать с пациентом, учитывать адекватность ответов и выполнения команд; угрожающие признаки: сонливость, неадекватность, психомоторное возбуждение).

— Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи (признаки повышения внутричерепного давления).

— Брадикардия или, наоборот, тахикардия.

— Подъем или, наоборот, падение АД.

— Нарушение ритма дыхания. Это может быть тахипноэ (учащенное дыхание) или периоды апноэ (отсутствия дыха­ния).

— Отсутствие реакции зрачков на свет.

— Изменение величины зрачков (односторонний мидриаз нередко обнаруживается на стороне опухоли мозга, субдуральной гематомы, абсцесса мозга и свидетельствует о нарастании внутричерепного давления).

— Сходящееся косоглазие и двоение в глазах (свидетельствует о придавливании отводящего нерва к костным структурам основания черепа при объемных образованиях мозга).

— Разностояние глазных яблок по вертикали (свидетельствует о сдавлении мозжечка).

— Эпилептические генерализованные тонико-клонические приступы.

— Приступы децеребрационной ригидности — эпизоды резкого повышения мышечного тонуса конечностей, шеи и туловища, чаще в виде выпрямления верхних и нижних конечностей.

Для уменьшения отека и предупреждения вклинения структур мозга внутривенно вводят растворы дексаметазона (12—16 мг, эф­фективен при объемных внутричерепных образованиях, неэффек­тивен при инсульте), сульфата магния, маннитола.

ПОМОЩЬ ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ

Тошнота и рвота — частые проявления неврологических рас­стройств. Тошнота с рвотой наблюдается при раздражении вести­булярных центров ствола мозга и блуждающего нерва (X пара че­репных нервов). Рвота без тошноты — следствие внутричерепной гипертензии (например, при опухоли головного мозга). Ряд препа­ратов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия, наркотические анальгетики, антибиотики) порой вызывают тошноту.

Правила ухода за пациентом, испытывающим тошноту и рвоту.

—   Обеспечить вызов экстренной помощи.

—   Следить за регулярностью применения противорвотных средств и их адекватностью. Так, в случае тошноты пациент может принимать препарат перорально, а при рвоте — толь­ко парентерально или в виде ректальных свечей.

—   Кормить и поить понемногу, но часто.

—   Исключить из меню продукты, усиливающие тошноту и рвоту.

—   Давать пить слабощелочную негазированную воду, например содовую, кислых напитков следует избегать.

—   Позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до паци­ента.

—   Расположить рядом с пациентом емкость для рвотных масс, обеспечить его чистыми салфетками для гигиены лица, водой для полоскания рта.

—   Следить за состоянием пациента, выявлять признаки дегид­ратации (сухая, дряблая кожа, скудное выделение мочи) и докладывать врачу.

— Информировать лечащего врача о типе, количестве и частоте рвотных позывов у пациента.

— Соблюдать гигиену ротовой полости больного.

— Обеспечить пациенту покой и комфорт.

Механизм действия противорвотных средств различен. Так, диазепам снижает активность коры головного мозга, тем самым уменьшая возбудимость стволового рвотного центра, галоперидол и тиэтилперазин (торекан) непосредственно подавляют деятельность центра рвоты, а метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум) нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта. Антацидные и обволакивающие средства, показанные при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при церебральных тошноте и рвоте малоэффективны.

ПОМОЩЬ ПРИ ПРОЛЕЖНЯХ

Пролежни образуются у пациентов, долго находящихся в вы­нужденном положении (лежа на спине), особенно у пожилых. При некоторых болезнях нервной системы (инсульт, миелит, менингоэнцефалит, полиневрит) пролежни могут развиться молниеносно, уже через несколько часов обездвиженности больного вследствие центральных нарушений трофики кожи.

Наиболее подвержены пролежням те части тела, где давление, создаваемое массой тела, и противодавление со стороны опорной поверхности постели действуют на область кожи, лежащую над кожным выступом и имеющую незначительную прослойку подкож­ной жировой ткани. Чаще всего страдают крестец, большой вертел, пятки, наружные лодыжки (в этих местах возникает до 95% всех пролежней), а также область лопаток, локоть и редко — затылок.

Опасность возникновения пролежней усугубляют швы и склад­ки постельного и нательного белья, посторонние предметы, кото­рые вызывают дополнительное давление на кожные покровы.

Основные причины развития пролежней:

— вынужденное неподвижное положение пациента;

— локальное постоянное давление на ткани;

— нарушение трофической (вегетативной) иннервации;

— дистрофическое изменение кожи и подкожной клетчатки.

Пролежни склонны к инфицированию бактериями, в норме

обитающими на коже, и внутрибольничными возбудителями.

Принципы ухода за больными с пролежнями:

— частое изменение положения больного в постели (каждые

2 ч);

—   регулярный осмотр кожных покровов для выявления участ­ков гиперемии, мацерации кожи;

—   тщательный туалет кожи вокруг пролежня; неизмененную кожу следует мыть с мылом или жидкими моющими средс­твами, для очистки измененной кожи не следует использо­вать мыло, рекомендуется применять эмульсии, увлажняю­щие кремы, смягчающие жидкости для ухода за кожными складками;

—   промокание кожи полотенцем (не растирать!), использова­ние талька только при отсутствии влажности;

—   осторожный бережный массаж спины и конечностей;

—   при недержании мочи — постановка постоянного мочевого катетера;

—   минимальная хирургическая активность при отсутствии болезненности кожи, признаков инфекции, флюктуации или выделений из раны, гиперемии и отека окружающих тканей;

— в начале лечения — создание тока тканевой жидкости из язвы с использованием повязки с гипертоническим раство­ром хлорида натрия в сочетании со спиртовым раствором хлорофиллипта;

— ежедневное очищение поверхности пролежня антисептичес­ким раствором (например, 10% раствором повидон-йода), затем наложение чистой повязки с мазевой основой (напри­мер, левомиколь);

— при перевязке раны с неприятным запахом — обработка ее раствором перекиси водорода, а затем промывание;

— системная (внутрь или парентерально) антибактериальная и противогрибковая терапия больным с воспалительными очагами, гнойничковыми поражениями кожи и с высоким риском септических осложнений;

— назначение пентоксифиллина в сочетании с лазерным облу­чением кожных дефектов (эффективный метод лечения пролежней).

Профилактика пролежней:

— ранняя активизация больных (при отсутствии нарушения витальных функций пациентов нужно сажать, по возможнос­ти ставить на ноги, при наличии таких расстройств — пово­рачивать с боку на бок, меняя их положение каждые 2 ч);

— своевременная замена загрязненного или промокшего постельного белья и одежды;

— тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели;

—  использование специальных противопролежневых матрацев;

—  применение мягких прокладок в местах костных выступов;

—  массаж спины и конечностей с целью улучшения локальной микроциркуляции;

—  ежедневный туалет кожных покровов с помощью растворов антисептиков (камфорный спирт);

—  сохранение кожи сухой, в местах контакта с влагой (моча, выделения из ран) — защита кожи смягчающими мазями, например вазелином;

—  достаточное количество белков, калорий, витаминов и цинка в рационе;

—  беседы с пациентами и членами их семей о необходимости физической активности и соблюдения правил личной гиги­ены.

Лекция 36

Общие вопросы сестринского процесса у неврологических больных

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Наиболее часто критические состояния в клинической практике наблюдаются при инсульте, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, менингитах и энцефалитах, при отрав­лениях.

Больные госпитализируются в отделения интенсивной терапии. Вне зависимости от ха­рактера расстройств существуют общие при­нципы помощи больным в критических состо­яниях. Выделяют следующее.

— Обеспечение адекватной оксигенации (поступления кислорода в организм больного):

■     санация ротоглотки;

■     удаление съемных зубных протезов;

■     при необходимости использование воз­духовода или интубация, перевод на ИВЛ.

— Поддержание адекватного уровня АД и частоты сердечных сокращений для обеспечения достаточного кровотока в органах и тканях.

— Взятие анализов крови для определения характера расстройств и оценки основ­ных биохимических параметров.

— Неврологическим больным рекоменду­ется введение тиамина (100 мг внутривенно, далее ежедневно по 100 мг внутримышечно), раствора глюкозы.

— Коррекция внутричерепной гипертензии:

■ гипервентиляционные режимы при ИВЛ;

■ осмотические диуретики (маннитол);

■ дренирование желудочков мозга.

— Коррекция кислотно-щелочного баланса.

— Купирование судорожного синдрома.

— Предупреждение инфекционных осложнений.