Семейный анамнез и наследственность.

Сведения о родственниках:

их возраст________________________________________________

состояние здоровья________________________________________

 причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,

 дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

 Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____

____________________________________________________________

Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,

злокачественные новообразования и т.д.______________________________

 

8. Вредные привычки (привычные интоксикации):

 Курение(что, сколько в день стаж курения)______________________

____________________________________________________________

 употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,  

 по скольку, как часто)_________________________________________________,

 наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.

 

 

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр

А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

 тяжелое, агональное), температура тела

______________________________________________________________

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_

_____________________________________________________________

В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________

____________________________________________________________

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,

 тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д. Рост_________________

 масса тела_______________

 телосложение, конституция__________________

Е. Кожа и слизистые оболочки:

 окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________

 Влажность кожи______________________________

 ее тургор, эластичность___________________________

 сыпи_____, кровоизлияния______,рубцы_______, шелушение________,

язвы____________________, «сосудистые звездочки»-

______________________________________________________________

 Волосы и ногти.

Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация

______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема

______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________

З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.

Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

 

  2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________

 Форма грудной клетки_________________________________

 ее деформация, асимметрия________________________________

 Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________

 Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____

___________________________________________________________

 

 Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________

 Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____

_____________________________________________________________

 

 

Пальпация грудной клетки:

 резистентность ________________________________________

болезненные места________________________________________

 отечность кожи _______________________________________

голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________

Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

 

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:

 характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,

тупой, звуки смешанного характера, с

 

оттенком)___________________________________________

 различные изменения перкуторного звука над легкими____________

 

 Данные топографической перкуссии:

 высота стояния верхушек­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________

 ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________

 нижние границы легких_________________________________

 активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство

Траубе -___________________________________________

 

Аускультация. Дыхательные шумы:

 

 

основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__

_____________________________________________________________

Дополнительные шумы  (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,

крепитация, шум трения плевры)______________________________________

 

 Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________

_____________________________________________________________

 

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр сердечной области:

 сердечный горб__________________________

 видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки,

подложечной области______________________________________

Осмотр артерий и вен:

 «пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных

вен и покое и при пробе Плеша___________________________________

 

Пальпация:

 верхушечный толчок, его локализация__________________________

 распространенность___________________________________________

 сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный  

толчок_____________________________________________________

симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его

локализация и отношение к сердечному циклу____________________

Перкуссия сердца:

 границы относительной тупости сердца­­­­­­­­­­­­­:

 правая_____________________

 верхняя___________________

 левая____________________

 конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная),

 размеры поперечника в см,

 

ширина сосудистого пучка в см,

 границы абсолютной тупости сердца (правая___, верхняя___, левая__).

Аускультация сердца (проводится по 6 точкам).

  Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные)______________________________________________________

 расщепление и раздвоение_____________________________________

 III тон сердца______________________

 Наличие (или отсутствие) акцента  II тона на основании сердца__

____________________________________________________________

 

 

 Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела)___________

 Маятникообразный ритм_________, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический)________________________

  Шумы:

 Локализация________ отношение к фазам сердечного цикла______ громкость_______ характер, тембр, продолжительность, направление проведения

________________________________________________________________________________________________________________________________

 Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум)______________________________________

 

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях.

 Синхронность______, одинаковость выраженности пульса на обеих руках________, частота______,ритмичность____, наполнение_________, напряжение_____, величина______, скорость и высота пульса______Дефицит пульса_______ Капиллярный пульс на обеих руках.

  Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты), вен (венный пульс)

___________________________________________________________

Аускультация сосудовL(симптом волчка, шум Виноградова-Дюрозье, стенотические шумы на других артериях, симптом Куковерова-Сиротинина)

____________________________________________________________

Артериальноедавление на обеих руках и ногах (в мм.рт.ст)_________

___________________________________________________________

4. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)_______

 

 

Живот – его конфигурация________________________, окружность в см

 

 

____________, состояние пупка______________________, наличие расширенных подкожных вен______________, движение брюшной стенки при акте дыхания____________________, наличие рубцов, грыжевых образований______________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

Перкуссия живота:

 характер перкуторного звука (тимпанический, притуплено-тимпанический)­­­­­­­­­­­­­__________________определение перемещающейся жидкости в полости живота_______________________________________

Ощупывание:

 

 

 данные поверхностной пальпации – состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа)

______________________________________________________________

, болезненность при пальпации и ее локализация_____________,симптом Щеткина–Блюмберга______________, шум плеска___________, флюктуация___________;

Данные глубокой пальпации живота – глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые толчки____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации___________________

____________________________________________________________

 

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии_____, срединной линии тела____, левой реберной дуге____ (размеры печени по Курлову).

Ощупывание: размеры печени__________, край______, поверхность

_____________, консистенция­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________, болезненность__________, желчный пузырь: его прощупываемость____________, болезненность

___________, болевые симптомы холецистита____________________

 

Селезенка

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки_____________

Перкуссия: перкуторные границы селезенки_______________________

Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности

___________________________________________________________

Аускультация: (для выявления периспленита)____________________

 

Мочевыводящая система

Осмотр области почек________________________________________

Пальпация почек_____________________________________, мочевого пузыря__________________________. Болезненность при пальпации в области почек___________________, симптом Пастернацкого справа______,

слева___________

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря______________