Младенчество, детство юность.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ

САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

               Учебная медицинская карта

             стационарного больного

               

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а) ____________________________________________________,

студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК

  

 при прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

 на базе _______терапевтического отделения ГБ

 

                                                 

                                                    

                                                            

                                                            САЛАВАТ

 

    

                          Предисловие к истории болезни.

Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии, эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.

К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.

Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.

Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами  «Обоснование диагноза» и  «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ                                                        Форма №003/У

Наименование учреждения __________________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________

 

                                              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________

                                                  стационарного больного

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_____________________________________ палата № ______________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________

Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________

_____________________________________________________________________________

                       название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_________________________________________ 2. Пол_______________________________

3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________

_____________________________________________________________________________

                            вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.

_____________________________________________________________________________________

                                             адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность________________________________________

_____________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; 

 

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

                                                              название учебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после

начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________

 

 

10. Диагноз клинический                                                    Дата установления

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

б) осложнение основного:____________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

в) сопутствующий:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                      

 

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего ______ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

 

Название операции	Дата, час.	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

 

                                                          Оперировал _______________________________

14. Другие виды лечения________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.

2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.

 

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:

№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________

№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________

 

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________

                                                                                название учебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла

после 28 недель беременности, роженица, родильница.

 

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко

утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

 

18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________

_____________________________________________________________________________

 

19. Особые отметки____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

КСР _______________________________________ T ___________________

 

ФГ ________________________________________ рост _________________

Гинеколог__________________________________вес_________________

Педикулез____________________

Трахома______________________

Чесотка______________________

Тениаринхоз_________________

Гепатит______________________

«        «201 г.              Подпись________________________

Лечащий врач ________________                   Зав. отделением_____________________

                               подпись                                                                                 подпись

 

II. Субъективное обследование.

1. Жалобы.

  Жалобы (при поступлении в клинику):

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

(Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.

 К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы, в зависимости от преимущественного поражения различных органов могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек:

 зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

 

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов:

 увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.

 

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.

 

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):

боли (их локализация, характер и время появления).

5. При поражении суставов:

боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

 

6. При заболеваниях органов дыхания:

 носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух.

 

 

Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления. продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный). время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

 

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем  сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.

 

8. При заболеваниях органов пищеварения:

 аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

 

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

 боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

 

10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной системы:

боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи. )  

 

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

    

Когда заболел____________________________________________

С чего началось заболевание (первые проявления)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного)___________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как развивалось заболевание до момента обследования больного_____

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или  появление новых симптомов заболевания_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 Куда обращался, где обследовался______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

 

 и чем лечился________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

 какие ставились диагнозы______________________________________

_____________________________________________________________

 влияние на течение болезни_____________________________________

 

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар)_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства:

 

жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________

 его площадь и число живущих в нем-_____________________________

 коммунальные услуги, этаж_-___________________________________

 Одежда и обувь_______________________________________________

 

 Питание на протяжении всей жизни:

 характер и полноценность пищи__________________________________

 регулярность приема пищи_____________________________________

 употребление большого количества жидкости, поваренной соли,

крепкого чая и т.д.__________________________________________________

 Отдых, продолжительность и достаточность________________________

 Занятия физкультурой и спортом_________________________________

 

Трудовой анамнез.

С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________

 профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___

 

_____________________________________________________________

 

Половой анамнез.

Период полового созревания____________________________________

У женщин – время появления менструаций________________________

 их регулярность______________________________________________

 болезненность, продолжительность______________________________

 Сколько всего было беременностей ____, родов________,

искусственных абортов____, самопроизвольных абортов (выкидышей)__.        

Масса детей при рождении______________________________________

 Климакс, время его появления и признаки_________________________

 

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 в каком возрасте и их последствия________________________________

 Ранения, операции, контузии____________________________________

______________________________________________________________

 Венерические заболевания______________________________________

 Психические травмы__________________________________________

Отравления__________________________________________________

 Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_

_____________________________________________________________

   

Имеется ли инвалидность______________________________________

с какого времени и какой группы________________________________

как часто выдавался «листок нетрудоспособности»?_________________

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница,

экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников__________________

______________________________________________________________

 Предшествующее применение антибиотиков_______________________

______________________________________________________________

 Прививки____________________________________________________

Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых

продуктов_____________________________________________________

 

Общий осмотр

А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

 тяжелое, агональное), температура тела

______________________________________________________________

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_

_____________________________________________________________

В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________

____________________________________________________________

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,

 тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д. Рост_________________

 масса тела_______________

 телосложение, конституция__________________

Е. Кожа и слизистые оболочки:

 окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________

 Влажность кожи______________________________

 ее тургор, эластичность___________________________

 сыпи_____, кровоизлияния______,рубцы_______, шелушение________,

язвы____________________, «сосудистые звездочки»-

______________________________________________________________

 Волосы и ногти.

Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация

______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема

______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________

З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.

Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

 

  2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________

 Форма грудной клетки_________________________________

 ее деформация, асимметрия________________________________

 Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________

 Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____

___________________________________________________________

 

 Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________

 Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____

_____________________________________________________________

 

 

Пальпация грудной клетки:

 резистентность ________________________________________

болезненные места________________________________________

 отечность кожи _______________________________________

голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________

Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

 

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:

 характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,

тупой, звуки смешанного характера, с

 

оттенком)___________________________________________

 различные изменения перкуторного звука над легкими____________

 

 Данные топографической перкуссии:

 высота стояния верхушек­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________

 ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________

 нижние границы легких_________________________________

 активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство

Траубе -___________________________________________

 

Аускультация. Дыхательные шумы:

 

 

основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__

_____________________________________________________________

Дополнительные шумы  (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,

крепитация, шум трения плевры)______________________________________

 

 Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________

_____________________________________________________________

 

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр сердечной области:

 сердечный горб__________________________

 видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки,

подложечной области______________________________________

Осмотр артерий и вен:

 «пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных

вен и покое и при пробе Плеша___________________________________

 

Пальпация:

 верхушечный толчок, его локализация__________________________

 распространенность___________________________________________

 сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный  

толчок_____________________________________________________

симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его

локализация и отношение к сердечному циклу____________________

Перкуссия сердца:

 границы относительной тупости сердца­­­­­­­­­­­­­:

 правая_____________________

 верхняя___________________

 левая____________________

 конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная),

 размеры поперечника в см,

 

ширина сосудистого пучка в см,

 границы абсолютной тупости сердца (правая___, верхняя___, левая__).

Аускультация сердца (проводится по 6 точкам).

  Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные)______________________________________________________

 расщепление и раздвоение_____________________________________

 III тон сердца______________________

 Наличие (или отсутствие) акцента  II тона на основании сердца__

____________________________________________________________

 

 

 Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела)___________

 Маятникообразный ритм_________, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический)________________________

  Шумы:

 Локализация________ отношение к фазам сердечного цикла______ громкость_______ характер, тембр, продолжительность, направление проведения

________________________________________________________________________________________________________________________________

 Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум)______________________________________

 

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях.

 Синхронность______, одинаковость выраженности пульса на обеих руках________, частота______,ритмичность____, наполнение_________, напряжение_____, величина______, скорость и высота пульса______Дефицит пульса_______ Капиллярный пульс на обеих руках.

  Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты), вен (венный пульс)

___________________________________________________________

Аускультация сосудовL(симптом волчка, шум Виноградова-Дюрозье, стенотические шумы на других артериях, симптом Куковерова-Сиротинина)

____________________________________________________________

Артериальноедавление на обеих руках и ногах (в мм.рт.ст)_________

___________________________________________________________

4. Органы пищеварения.

Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)_______

 

 

Живот – его конфигурация________________________, окружность в см

 

 

____________, состояние пупка______________________, наличие расширенных подкожных вен______________, движение брюшной стенки при акте дыхания____________________, наличие рубцов, грыжевых образований______________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

Перкуссия живота:

 характер перкуторного звука (тимпанический, притуплено-тимпанический)­­­­­­­­­­­­­__________________определение перемещающейся жидкости в полости живота_______________________________________

Ощупывание:

 

 

 данные поверхностной пальпации – состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа)

______________________________________________________________

, болезненность при пальпации и ее локализация_____________,симптом Щеткина–Блюмберга______________, шум плеска___________, флюктуация___________;

Данные глубокой пальпации живота – глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые толчки____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации___________________

____________________________________________________________

 

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии_____, срединной линии тела____, левой реберной дуге____ (размеры печени по Курлову).

Ощупывание: размеры печени__________, край______, поверхность

_____________, консистенция­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________, болезненность__________, желчный пузырь: его прощупываемость____________, болезненность

___________, болевые симптомы холецистита____________________

 

Селезенка

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки_____________

Перкуссия: перкуторные границы селезенки_______________________

Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности

___________________________________________________________

Аускультация: (для выявления периспленита)____________________

 

Мочевыводящая система

Осмотр области почек________________________________________

Пальпация почек_____________________________________, мочевого пузыря__________________________. Болезненность при пальпации в области почек___________________, симптом Пастернацкого справа______,

слева___________

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря______________

Выставлен на основании

жалоб на:____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории болезни:_____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

истории жизни:______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

данных объективного обследования:___________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на основании дополнительных методов обследования:______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Патогенез симптомов.

 

 

VII. План дополнительного обследования пациента

                         (нужное подчеркнуть):

           

ОАК+тр+р+вр.св.,вр. кровотечения,ревматоидный фактор, LE клетки,

 

 общий анализ мокроты, анализ  мокроты на флору и чувствительность к А/Б, 

 

ОАМ+Д+ж/п+уроб,Нечипоренко,Зимницкого,ОМЧ,

 

копрология, кал на я/г, диз. группу, дисбактериоз,на скрытую кровь,

 

 Б/х: сахар, о.белок; белков. фр.; билирубин, АЛТ, ACT, тимол, щ /ф,

 

мочевина, креатинин, СРБ, серомукоид, Fe сыв.,

 

 ПТИ,коагулограмму(фибриноген,РТ,РТТ,ТТ), маркеры гепатитов,ИФА на

 

наличие антител к HPylori,ИФА на наличие антител к

 

 ИППП(гарднереллы….…………………………               ),онкомаркеры,

 

ЭКГ, ФГДС, ФГ,КТ(орган)_____________­­­­­­­­­­­­­­­­­                                                              

 

УЗИ OБП+пoчeк+MOП,ФKC,RRS,,

 

Rp-rp. легких: обзорная, боковая (правая, левая),  ПТМ, спирография,

 

рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия,R-маноскопия,

 

Консультации: гинеколог,

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

 

 

Лабораторные и инструментальные исследования

ФИО больного_____________________________________

Диагноз:__________________________________________

 

Название исследования, результаты исследования в норме	Результаты исследования у пациента (подчеркнуть красными чернилами патологию)	Дата	Цель исследования	Роль фельдшера в подготовке пациента

 

VIII. План лечения:

Режим___________

Диета____________

Медикаментозная терапия:

1___________________________________________

2___________________________________________

3___________________________________________

4___________________________________________

5___________________________________________

6___________________________________________

7___________________________________________

Физиотерапия________________

ЛФК:_________________________

____________________________________________

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

 

Назначение

Испол.

Отметка о назначении и выполнении

Дата   Дата

Режим

Диета

Врач

сестра

Врач

Сестра

Врач

Сестра

Зрач

Сестра

Врач

.

Сестра

Врач