Тема : послеоперационное ведение больного: режим, перевязка, питание. Профилактика осложнений. № 21

I. Методический блок

Тема: Послеоперационное ведение больного: режим, перевязка, питание. Профилактика осложнений. № 21

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01.Сестринская помощь пациентам хирургического профиля

Курс: I (II) Семестр: 2 (4) Количество часов  4

Учебные цели:

Студент должен иметь практический опыт:

1) влияние оперативного вмешательства на организм больного;

2) что означает понятие «операционный риск»;

3) подготовка отдельных органов и систем больного к операции;

4) подготовка больного к операции в зависимости от ее характера;

5) психологическая и медикаментозная подготовка больного к операции;

6) особенности предоперационной подготовки больных к экстренным и плановым хирургическим вмешательствам;

7) подготовка больного к операции с точки зрения асептики;

Студент должен знать:

1) какое влияние хирургическая операция оказывает на организм больного;

2) что называется предоперационным периодом;

3) значение предоперационного периода для профилактики осложнений, связанных с оперативным вмешательством;

4) в чем суть подготовки больного к операции;

5) какие тесты позволяют определить состояние легочной, сердечно-сосудистой систем, функции печени и почек;

6) как определить степень операционного риска;

7) что называется послеоперационным периодом; фазы послеоперационного периода;

8) что называется послеоперационным состоянием больного;

9) основные группы послеоперационных осложнений и причины их возникновения;

10) особенности послеоперационного периода в зависимости от характера операции;

11) осложнения раннего послеоперационного периода;

12) уход за больным с разными видами течения послеоперационного периода;

13) значение ранней активизации больных в послеоперационном периоде для профилактики развития послеоперационных осложнений.

Студент должен уметь:

1) ориентироваться в определении функции органов и систем больного до и после операции;

2) осуществлять мониторное и клиническое наблюдение за больными в послеоперационном периоде, уход ха повязками и дренажами;

3) определить состояние послеоперационной раны;

4) выявлять развитие грозных послеоперационных осложнений: кровотечения, перитонита;

5) организовать работу младшего медицинского персонала для подготовки больного к операции и ведения послеоперационного периода.

Развивающие цели:

- развить клиническое и логическое мышление;

- развить самостоятельность;

- развить профессиональные навыки;

- развить письменную и устную речь;

- развить навыки работы с документацией;

- развить чувство инфекционной безопасности;

- развить организационные способности;

- развить положительные личностные качества;

- развить логическое мышление, связав материал данной темы с ранее полученными знаниями.

- развить творческий подход к изученному материалу, стимулируя самостоятельный перенос студентом усвоенных знаний в новые ситуации и практическую деятельность медсестры.

Воспитательные цели:

– прививать студентам любовь к избранной профессии, доброту, чуткость друг к другу и пациенту;

– формировать у студентов чувство высокой ответственности при выполнении манипуляций для достижения максимально высоких результатов;

– воспитывать самостоятельность

Формируемые компетенции:

ПК 4.1,4.2,4.4,4.5.

ОК 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 10,11,12.

 

План и организационная структура практического занятия

№	Основные этапы занятия и их содержание	Учеб. цели в уровн.	Методы контроля и обучения	Материалы методическ. обеспечения	Время
1.     2.   3.	Подготовительный этап Проверка присутствующих, внешнего вида студентов и т.п.   Сообщение темы занятия, ее актуальности, целей, плана занятия     Контроль исходного уровня Знаний, умений, навыков Для контроля исходного уровня знаний: - вопросы для фронтального устного опроса - словарь медицинской терминологии	ІІ	Уточняется готовность студентов к занятию, отмечаются отсутствующие студенты, уделяется внимание внешнему виду, форме одежды      Сообщается тема занятия, особое внимание акцентируется на её значимости, сообщается план занятия студента. Определяются цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.   вопросы для активизации познавательной деятельности студентов.	Приложение № 8	10 мин.   3 мин.   15 мин

1	2	3	4	5	6
1.	Обучающий этап Формирование профессиональных умений и навыков: -  приемное отделение стационара, его организация и роль старшей медицинской сестры приемного отделения, ее функциональные обязанности; - значение диагностических отделений хирургической клиники; - структура хирургических отделений, оборудование палаты для больных, перевязочной, манипуляционной; оснащение хирургического отделения (функциональные кровати, перевязочные столы, бестеневые лампы, биксы, хирургический инструментарий); санитарно-эпидемический режим хирургического отделения; - работа с нормативными документами - совместно с преподавателем обсуждение прочитанного материала; - решение блока ситуационных задач; - участие в обсуждении итогов контроля, проведение анализа, приведение доказательных рассуждений, аргументация своей точки зрения, самоконтроль. - демонстрация результатов работы преподавателю «на оценку». Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков: - устный опрос, тестовый контроль практической (профильной) направленности	ІІ	Самостоятельная работа под контролем преподавателя   Самостоятельная работа под контролем преподавателя	Приложение №2   Приложение №3,4,5,6   Приложение №7	128мин
1.     2.   3.	Заключительный этап   Подведение итогов  Подводится итог занятия, анализируется степень достижения целей занятия.  Анализ и оценивание деятельности обучающихся на занятии оценивается деятельность группы и каждого студента в отдельности, выставляются оценки в журнал. Домашнее задание   Студенты записывают задание на дом			Обуховец, О. В. Чернова; под ред. Б.В. Кабарухина. - Изд. 19-е, стер. - Ростов н/Д: Феникс, 2013	5мин     5мин     2мин

II. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

 

ИНСТРУКЦИЯ

Обратного развития,

Анаболическую и

Фазу увеличения массы тела.

Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.

К острым нарушениям дыхания в ближайшем послеоперационном периоде могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.

Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин., проба Штанге менее 15 с, рО₂ ниже 60 мм рт. ст. несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО₂ ниже 30 мм рт. ст., жизненная емкость легких – менее 40–50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

В раннем послеоперационной периоде острые нарушения гемодинамики могут быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока.

В современных условиях в П. п. участились случаи анафилактического и септического шока.

Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств.

Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3-4-е сутки П. п. Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация.

Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая, морса. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3–5% раствора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.

Течение П. п. в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента.

При благоприятном течении П. п. температура тела в первые 2–3 дня может быть повышена до 38°С, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5–0,6°С.

Боли постепенно стихают к 3-му дню.

 Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80–90 ударов в 1 мин, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма.

После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты.

 Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции.

 Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40–50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1–3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3–4-й день П. п. после стимуляции, очистительной клизмы.

Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации.

ОАК: Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-и сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

У лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в мин.) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика тракта.

Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.

В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции.

Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения послеоперационном периоде, которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки.

 Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д.

Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить персонал в оценке течения послеоперационного периода:

1.Повышение температуры тела с 3-4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39°С и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении послеоперационного периода.    2.Гектическая лихорадка с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении.

3.Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать.

4.Сильные боли с первого дня П. п. также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

5.Выраженная тахикардия с первых часов послеоперационного периода или внезапное ее появление на 3–8-й день свидетельствует о развившемся осложнении.

6.Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД – признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и т.д.

7.Появление одышки – всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день послеоперационного периода Причинами одышки в П. п. могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

8.Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна – признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности.

9. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации – почечной недостаточности.

10.Снижение гемоглобина и гематокрита – следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. 11.Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера.

12.Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях.

- повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости);

- трансаминаз – при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени;

 - билирубина в крови – при гепатите, механической желтухе, пилефлебите;

 - мочевины и креатинина в крови – при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода.

1. Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре – выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

2. Высока опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции, при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин – до 40 000 000 ЕД и более в сутки внутривенно, метронидазол – 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300–600 мг каждые 6–8 ч), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию.

3. Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2–3 дня – кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

4. В ближайшем П. п. нередко могут развиться послеоперационные психозы, которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния ЦНС Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций в форме делирия, неразвернутого онейроида), оглушения, аменции. Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7-10-го дня после операции. Их продолжительность – от нескольких часов до 1 недели. Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния) или неразвернутого острого параноида. При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать психогенными. Эти состояния следует дифференцировать с соматогенной провоцированной шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, а также с алкогольными психозами.

Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков и транквилизаторов. Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

5. Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный послеродовой период, нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией, нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики тромбообразования в П. п. наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с факторами риска целесообразно назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия.

6. Одно из возможных осложнений П. п. – эмболия легочных артерий (ТЭЛА). Чаще встречается тромбоэмболия легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ. При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.

7. Перитонит. Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе, тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию кишечника.

8. Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений – пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.

9. Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, отхаркивающие средства, банки, дыхательную гимнастику и т.д.

10. Послеоперационная эмпиема плевры может развиться не только после операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В диагностике ведущее место имеет рентгенография грудной клетки.

Неосложненный период.

Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде – коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

• Борьба с болью;
• Восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микро циркуляции;
• Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• Коррекция водно-электролитного баланса;
• Дезинтоксикационная терапия;
• Сбалансированное питание;
• Контроль функции выделительной системы;

Осложненный период.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• Наличие послеоперационной раны;
• Вынужденное положение;
• Влияние операционной травмы и наркоза;

Осложнения послеоперационного периода

Рана

Кровотечение, воспаление, расхождение швов.

Сердечно-сосудистая система

Острая недостаточность, тромбозы, эмболия

Дыхательная система

Острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы

Органы пищеварения

Парез ЖКТ, несостоятельность швов, перитонит

Нервная система

Операционный шок, боль, нарушение сна

Печень и почки

Печеночно-почечная недостаточность

Выделительная система

Уроинфекция, нарушение мочеиспускания

Прочие

Пролежни, паротит и др.

Профилактика:

• Со стороны тромбоэмболических осложнений:

• ранняя активизация больных;
• воздействие на возможный источник (лечение тромбофлебита);
• обеспечение стабильной гемодинамики;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;
• применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин);

• Со стороны дыхательной системы:

• ранняя активизация больных;
• антибиотикопрофилактика;
• адекватное положение в постели;
• дыхательная гимнастика;
• разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;
• санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных;
• горчичники, банки;
• физиотерапевтические процедуры, массаж;

• Со стороны ЖКТ:

• борьба с парезом;
• ранняя активизация больных;
• рациональный режим питания;
• дренирование желудка;
• введение газоотводной трубки;
• введение средств стимуляции моторики;
• физиопроцедуры;

• Со стороны мочевыделительной системы:

• острая почечная недостаточность;
• нарушение гемодинамики в процессе операции ведет к снижению работы почек;
• воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит, уретрит);
• тщательный контроль диуреза (суточный и почасовой);

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и др.

При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать. Его можно отвести в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря

Шкала – SOFA

 

Шкала – ODIN

 

Шкала определения сепсиса

Шкала SAPS-2

Шкала MODS-2

 

 

 

Шкала APACHE-2

 

Работа медицинской сестры по выполнению инфузионной терапии:

1. Инфузионные жидкости вводить строго по назначению врача - по назначению врача, по листу наблюдения.

2. Четкое соблюдение правил асептики и антисептики.

3.Лекарственные препараты в подключичную вену (через катетер) вводить медленно. Подключичный катетер практически располагается в правом предсердии, поэтому вводимые растворы (часто концентрированные) могут вызывать сильный эффект на эндокард с последующим нарушением сердечной деятельности (аритмию, экстрасистолию и т.д.).

4.У детей (особенно у новорожденных и грудничкового возраста) вливание целесообразно проводить микроструйным методом через перфузор (типа «Линеомат»).

5.Контроль витальных функций и общего состояния больного необходимо обеспечить в течение суток и все данные заносить в лист наблюдения.

6.Контроль баланса жидкости и ЦВД проводить строго в течение суток (через каждые 6-8 часов).

7.Строго проводить забор крови для лабораторных исследований.

8.Всю информацию заносить в карту наблюдения (лист назначения).

 

                   Процедурные листы

схемы назначений в послеоперационном периоде и при распространённых хирургических заболеваниях

                        Первые сутки после резекции желудка

Режим – постельный Диета – голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 2.5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз Цефазолин 1.0 – в/м 4 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 400.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 раза

                                       Разлитой гнойный перитонит

                  (первые сутки после ушивания перфоративной язвы)

Режим – постельный, положение Фовлера Диета – голод

Р-р промедола 2%-1.0 п/к через 4-6 часов Р-р анальгина 50% - 2.0 в/м 3 раза

Р-р димедрола 1% - 2.0 в/м 3 раза Гепарин 2.5 тыс. ЕД – п/к 4-6 раз Цефатоксим 1.0 – в/м 2 раза Метрогил 100 мл х в/в кап х 3 раза

Р-р Рингера 800.0 +р-р аскорбиновой кислоты 5% - 50.0 в/в кап Реополиглюкин 500.0 в/в кап

Аминосол 500.0 в/в кап

Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р новокаина 0.25% - 100.0 в/в кап Р-р глюкозы 5%-400.0 + инс 4 Ед + р-р калия хлорида 10% - 30.0 в/в кап Р-р натрия хлорида 0.9% - 400.0 + контрикал 30 тыс. Ед в/в кап

Р-р натрия хлорида 0.9% - 10.0 + квамател 40 Ед в/в струйно х 2 р

                               О