Инструментальная диагностика. Министерство здравоохранения Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 

МКБ 10: C67

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)

 

ID: KP11/1

URL

 

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество онкоурологов Российское общество урологов Российское общество клинической онкологии

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Диагностика

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Жалобы и анамнез

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими, как инфекции мочевыделительной системы (ИМС), простатит, мочекаменная болезнь и т.д.

- Рекомендуется указывать в истории болезни всю важную информацию, включая факторы риска и описание подозрительных симптомов, с целью выявления связи с РМП [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: гематурия - ведущий симптом РМП. Частота бессимптомной микрогематурии в популяции может достигать от 2,5 до 13%. РМП проявляется как однократным эпизодом гематурии или микрогематурией, так и тотальной макрогематурией, приводящей к тампонаде мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает размеры опухоли и стадии заболевания [20, 21]. При начальных стадиях заболевания однократный (или редко - повторяющиеся) эпизод гематурии может быть единственным проявлением болезни, что приводит к позднему обращению больного за медицинской помощью и дезориентирует врача.

Дизурия - учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов. Патогенез дизурии при разных формах и стадиях болезни различен. Так, у больных с T in situ дизурия вероятнее всего обусловлена изменением порога чувствительности рецепторного аппарата в структурах, формирующих позыв на мочеиспускание. При инфильтрирующих формах рака учащение мочеиспускания связано с ригидностью стенок и уменьшением емкости мочевого пузыря (МП) вследствие обширного поражения опухолью [22].

Боль над лоном первоначально связана с актом мочеиспускания, в дальнейшем становится постоянной. Возникает боль в промежности, области крестца. Эти симптомы свидетельствуют о местнораспространенном опухолевом процессе. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета.

Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Физикальное обследование

- При осмотре рекомендуется оценить общее состояние больного.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.

- Рекомендуется при осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи переполненный МП пальпируется над лоном, а больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области

В то же время при увеличении объема опухоли снижается емкость МП, нарушается его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным недержанием.

- Рекомендуется выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная почка.

- Рекомендуется проведение тщательного осмотра и пальпация зон возможного лимфогенного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при местнораспространенном процессе информативна бимануальная пальпация МП, которая позволяет оценить размеры, подвижность опухоли, наличие инфильтрации окружающих тканей.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Лабораторная диагностика

- Рекомендуется выполнение трехстаканной пробы мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: микрогематурия - показание для исследования мочевой системы с целью исключения конкрементов и опухоли слизистой оболочки верхних мочевых путей и МП. Трехстаканная проба и состояние эритроцитов в моче позволяют локализовать уровень микрогематурии. При локализации опухоли в области верхушки МП микрогематурия выявляется во всех пробах.

- Рекомендуется выполнять цитологическое исследование (ЦИ) мочи из полости мочевого пузыря перед выполнением трансуретральной резекции. Это позволяет заподозрить наличие опухоли высокой степени малигнизации [15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: материал для цитологического исследования - осадок мочи. Чувствительность метода различна для опухолей разной дифференцировки:

- при высокодифференцированных опухолях чувствительность составляет от 20 до 40%;

- при умеренно дифференцированных опухолях - от 20 до 50%;

- при низкодифференцированных и недифференцированных - от 60 до 90%.

Наиболее информативно цитологическое исследование мочи при раке in situ (более 90%) A [20, 23, 24]. Однократный отрицательный ответ не является убедительным аргументом в пользу отсутствия злокачественного поражения.

- Рекомендовано для проведения цитологического исследования использовать свежую порцию мочи в достаточном количестве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: утренняя моча не подходит из-за часто встречающегося цитолиза [15].

- Рекомендуется определение опухолевого маркера рака мочевого пузыря UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводят определение опухолевого маркера РМП UBC (специфичность - 72%, для первичных пациентов - 81%, для больных с рецидивом - 63%, чувствительность - 87,5%) [25] или BTA (специфичность - 79%, чувствительность - 67%) в моче для первичной диагностики и мониторинга

Клинические рекомендации, утвержденные до 01.01.2019, применяются до их пересмотра в соответствии с Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ не позднее 31.12.2021.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Профилактика

Профилактика заболевания отсутствует.

- Рекомендуется придерживаться следующих алгоритмов динамического наблюдения.

При органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного РМП:

- цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в первые 2 года 1 раз в 3 мес, в 3 - 4-й год 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;

- рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес;

- КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1 - 2 года.

При радикальной цистэктомии:

- УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год;

- КТ, МРТ, внутривенная урография 1 - 2 раза в год;

- сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении на наличие отдаленных метастазов для динамического наблюдения у больных генерализованным РМП.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности доказательств - 2A)

- Рекомендовано наблюдение за мышечно-неинвазивными опухолями (TaT1) на основании регулярного проведения цистоскопий [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

- Рекомендовано проведение цистоскопии через 3 мес. пациентам с опухолями Ta с низким риском развития рецидива. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию рекомендуется проводить через 9 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано проведение цистоскопии и ЦИ мочи через 3 мес пациентам с опухолями высокого риска рецидивирования. Если результат отрицательный, последующую цистоскопию и ЦИ необходимо повторять каждые 3 мес в течение 2 лет и затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем - 1 раз в год [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендована адаптация в соответствии с персональными и субъективными факторами промежутков между последующими наблюдениями с использованием цистоскопии и цитологического исследования мочи у пациентов с опухолями TaT1 со средним риском развития рецидива [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано ежегодное (регулярное) обследование верхних мочевыводящих путей (КТ-ВВУ или ВВУ) при опухолях с высоким риском развития рецидива [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется выполнять эндоскопию и биопсию МП под анестезией, если при проведении цистоскопии врачом получены подозрительные результаты или если есть положительные результаты цитологического исследования мочи [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- Рекомендовано проведение мультифокальной биопсии или биопсии с использованием ФДИ (если оборудование позволяет) и исследование экстравезикальных локализаций (КТ-урография, биопсия простатической части уретры) в процессе наблюдения за пациентами с положительными результатами цитологического исследования и без видимой опухоли МП [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

Список литературы

1. Campbells Urology/Eds. Patrick C. Walsh et al. - 8th ed. - Philadelphia, 2002. - Vol. 1 - 4.

2. Herr H.W. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management?//Urology. - 1996. - Vol. 47. - P. 324.

3. Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A. et al. The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: A prospective comparative trial//J. Urol. - 1991. - Vol. 145. - P. 459.

4. Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Филоненко Е.В. Флюоресцентная эндоскопия, дермаскопия, спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей основных локализаций//Российский биотерапевтический журнал. - 2003. - N 4. - Т. 2. - С. 45 - 56.

5. Moore M.J., Winquist E.W., Murray N. et al. Gemcitabine plus cisplatin, anactive regimen in advanced urothelial cancer: A phase II trial of the NationalCancer Institute of Canada Clinical Trials Group//J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 2876.

6. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical cystectomy in the treatmentof invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients//J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 666.

7. Studer U., Bacchi M., Biederman C. et al. Adjuvant cisplatin chemotherapy following cystectomy for bladder cancer. Results of a prospective randomized trial//J. Urol. - 1994. - Vol. 152. - P. 81.

8. Light J.K., Engelmann U.H. Le bag: total replacement of the bladder usinganileocolonic pouch//J. Urol. - 1986. - Vol. 135. - P. 27 - 31.

9. Talar-Williams C., Hijazi Y.M., Walther M.M. et al. Cyclophosphamidein-duced cystitis and bladder cancer in patients with Wegener granulomatosis//Ann. Intern. Med. - 1996. - Vol. 124. - P. 477.

10. Boffetta P., Silverman D.T. A metaanalysis of bladder cancer and diesel exhaust exposure//Epidemiology. - 2001. - Vol. 12. - P. 125.

11. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Новые серологические и уринологические опухолевые маркеры в уточняющей диагностике и мониторинге онкологических больных//Материалы VII Российской онкологической конференции. - М., 2003.

12. Prescott S., Jackson A.M., Hawkyard S.J. et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette - Guerin: local immune mechanisms//Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 31. - Suppl. 3. - P. 91.

13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Bladder Cancer in Adults: Recommendation Statement. June 2004. Agency for Healthcare Research andQuality. - Rockville, MD, 2004.

14. Cortesi E. Neoadjuvant treatment for locally advanced bladder cancer: Aprospective randomized clinical trial//Proc.Am. Soc. Clin. Oncol. - 1995. - Vol. 14. - P. 237.

15. http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

16. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость, смертность)/под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2007. - 252 с.

17. Guidelines//European Association of Urology. - 2007.

18. Bono A.V., Benvenuti C., Reali L. et al. Adjuvant chemotherapy in advanced bladder cancer. Italian Uro-Oncologic Cooperative Group//Prog. Clin. Biol. Res. - 1989. - Vol. 303. - P. 533.

19. Pollack A., Zagars G.Z. Radiotherapy for stage T3b transitional cell carcinoma of the bladder//Semin. Urol. Oncol. - 1996. - Vol. 14. - P. 86.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 

МКБ 10: C67

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждый год)

 

ID: KP11/1

URL

 

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество онкоурологов Российское общество урологов Российское общество клинической онкологии

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Диагностика

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Жалобы и анамнез

Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими, как инфекции мочевыделительной системы (ИМС), простатит, мочекаменная болезнь и т.д.

- Рекомендуется указывать в истории болезни всю важную информацию, включая факторы риска и описание подозрительных симптомов, с целью выявления связи с РМП [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: гематурия - ведущий симптом РМП. Частота бессимптомной микрогематурии в популяции может достигать от 2,5 до 13%. РМП проявляется как однократным эпизодом гематурии или микрогематурией, так и тотальной макрогематурией, приводящей к тампонаде мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает размеры опухоли и стадии заболевания [20, 21]. При начальных стадиях заболевания однократный (или редко - повторяющиеся) эпизод гематурии может быть единственным проявлением болезни, что приводит к позднему обращению больного за медицинской помощью и дезориентирует врача.

Дизурия - учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов. Патогенез дизурии при разных формах и стадиях болезни различен. Так, у больных с T in situ дизурия вероятнее всего обусловлена изменением порога чувствительности рецепторного аппарата в структурах, формирующих позыв на мочеиспускание. При инфильтрирующих формах рака учащение мочеиспускания связано с ригидностью стенок и уменьшением емкости мочевого пузыря (МП) вследствие обширного поражения опухолью [22].

Боль над лоном первоначально связана с актом мочеиспускания, в дальнейшем становится постоянной. Возникает боль в промежности, области крестца. Эти симптомы свидетельствуют о местнораспространенном опухолевом процессе. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета.

Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Физикальное обследование

- При осмотре рекомендуется оценить общее состояние больного.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость.

- Рекомендуется при осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи переполненный МП пальпируется над лоном, а больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, ощущение распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области

В то же время при увеличении объема опухоли снижается емкость МП, нарушается его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным недержанием.

- Рекомендуется выполнить пальпацию области почек с определением симптома поколачивания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при блоке опухолью устья мочеточника и развитии гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная почка.

- Рекомендуется проведение тщательного осмотра и пальпация зон возможного лимфогенного метастазирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при местнораспространенном процессе информативна бимануальная пальпация МП, которая позволяет оценить размеры, подвижность опухоли, наличие инфильтрации окружающих тканей.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Лабораторная диагностика

- Рекомендуется выполнение трехстаканной пробы мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: микрогематурия - показание для исследования мочевой системы с целью исключения конкрементов и опухоли слизистой оболочки верхних мочевых путей и МП. Трехстаканная проба и состояние эритроцитов в моче позволяют локализовать уровень микрогематурии. При локализации опухоли в области верхушки МП микрогематурия выявляется во всех пробах.

- Рекомендуется выполнять цитологическое исследование (ЦИ) мочи из полости мочевого пузыря перед выполнением трансуретральной резекции. Это позволяет заподозрить наличие опухоли высокой степени малигнизации [15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: материал для цитологического исследования - осадок мочи. Чувствительность метода различна для опухолей разной дифференцировки:

- при высокодифференцированных опухолях чувствительность составляет от 20 до 40%;

- при умеренно дифференцированных опухолях - от 20 до 50%;

- при низкодифференцированных и недифференцированных - от 60 до 90%.

Наиболее информативно цитологическое исследование мочи при раке in situ (более 90%) A [20, 23, 24]. Однократный отрицательный ответ не является убедительным аргументом в пользу отсутствия злокачественного поражения.

- Рекомендовано для проведения цитологического исследования использовать свежую порцию мочи в достаточном количестве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: утренняя моча не подходит из-за часто встречающегося цитолиза [15].

- Рекомендуется определение опухолевого маркера рака мочевого пузыря UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводят определение опухолевого маркера РМП UBC (специфичность - 72%, для первичных пациентов - 81%, для больных с рецидивом - 63%, чувствительность - 87,5%) [25] или BTA (специфичность - 79%, чувствительность - 67%) в моче для первичной диагностики и мониторинга

Клинические рекомендации, утвержденные до 01.01.2019, применяются до их пересмотра в соответствии с Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ не позднее 31.12.2021.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)

Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнять диагностическую цистоскопию всем пациентам с симптомами, подтверждающими РМП.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: диагностическая цистоскопия не должна заменять цитологическое исследование или какие-либо другие неинвазивные тесты [15]. Диагностика РМП зависит от цистоскопического исследования МП и гистологической оценки удаленной ткани. РМП диагностируется посредством комплексного обследования: цистоскопии, ЦИ мочи и гистологической оценки биоптатов, взятых с разных участков МП.

Первоначально цистоскопия проводится в стационаре. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет выполнена трансуретральная резекция (ТУР).

- При проведении цистоскопии рекомендовано описать все макроскопические характеристики опухоли (локализация, размер, количество и внешний вид) и патологические участки слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схему строения МП [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при осмотре МП обращают внимание на количество новообразований, их расположение, размеры, характер роста (экзофитный, эндофитный, смешанный). Оценивают состояние не вовлеченной в процесс слизистой оболочки. Осматривают также слизистую оболочку мочеиспускательного канала т.к. ее состояние важно для выработки тактики лечения больного.

- При проведении диагностической уретроцистоскопии и выявлении новообразования рекомендована биопсия МП либо выполнение ТУР МП.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: РМП представляет собой красноватые, бархатистые образования, которые ничем не отличаются от участков воспаления или могут быть и вовсе не видны. Когда видны аномальные участки уротелия, выявленные опухолевые образования или участки измененной слизистой оболочки, рекомендуется применять "холодную" биопсию или биопсию резекционной петлей. Гистологическое подтверждение наличия опухоли необходимо для постановки диагноза РМП, выработки плана лечения больного. Во время цистоскопического исследования проводится фотодинамическая диагностика. При флюоресцентной цистоскопии материал забирают из всех светящихся участков; при цистоскопии в обычном свете мочевой пузырь делится на условные секторы, из каждого берется материал, но не менее чем из шести точек (случайная или рандомная биопсия) [27]. Чувствительность флюоресцентной диагностики составляет 80 - 96%, специфичность - 65 - 70%. Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена метод комплексной флюоресцентной диагностики очагов поверхностного рака мочевого пузыря, включающий цистоскопию в белом свете, флюоресцентную цистоскопию и локальную флюоресцентную спектроскопию с препаратом аминолевулиновой кислоты, позволяет повысить специфичность метода флюоресцентной диагностики до 85% [28].

- Рекомендовано брать материал для биопсии из патологического участка уротелия. Биопсия неизмененного участка слизистой оболочки (треугольник, дно МП, правая, левая, передняя, задняя стенки МП) рекомендована в случаях, когда есть положительные результаты цитологического исследования или у опухоли с экзофитным типом роста отсутствует папиллярный компонент [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: биопсия внешне нормальных участков слизистой оболочки называется случайной (произвольной) биопсией. Ее следует выполнять в качестве дополнения к диагностическому исследованию РМП.

- У пациентов с опухолями стадии Ta, T1 обычно не рекомендуется выполнение случайной биопсии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2A)

Комментарии: вероятность выявления РМП, особенно при низкодифференцируемых опухолях, чрезвычайно мала (2%).

- Рекомендовано брать материал для биопсии простатической части уретры в случаях опухоли шейки МП; когда присутствует или подозревается РМП; когда существуют положительные результаты цитологического исследования без доказательства наличия опухоли в МП или когда визуализируются

патологические участки простатической части уретры. Если при проведении первичной диагностики биопсия не выполнена, рекомендовано ее выполнение во время повторной резекции [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано брать материал для биопсии простатической части уретры из патологических участков или из преколликулярной области (в проекции между 5 и 7 ч) с использованием резекционной петли. При первичных неинвазивных опухолях, когда не подозревается стромальная инвазия, рекомендовано применение "холодной" биопсии щипцами [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- ТУР МП после выполнения цистоскопии рекомендуется выполнять в определенном порядке: бимануальная пальпация под анестезией; введение под визуальным контролем резектоскопа; осмотр всей уретру; осмотр всего эпителия, выстилающего МП; биопсия простатической части уретры (если необходимо); "холодная" биопсия (если необходимо); удаление опухоли; бимануальная пальпация после резекции; оформление протокола; оформление бланка-заявки для проведения гистологического исследования [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ТУР-биопсия является наиболее информативным вариантом биопсии. Больному проводится трансуретральное удаление опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем в случае отсутствия верификации процесса при наличии опухоли по данным осмотра и лучевых методов диагностики, оценка степени инвазии опухоли.

Цель ТУР при опухолях МП - поставить правильный диагноз и удалить все видимые участки поражения. Данная процедура является одной из самых важных в диагностике и лечении РМП.

- Рекомендуется отображение в протоколе ТУР всех этапов процедуры, степени и полноты резекции [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: объем ТУР зависит от размера поражения.

- Рекомендуется выполнение резекции единым блоком при наличии небольших папиллярных опухолей (< 1 см), включая всю опухоль и часть подлежащей стенки МП [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется выполнение резекции по частям (включая мышечную ткань) для опухолей диаметром > 1 см [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: большие опухоли должны быть резецированы отдельными фракциями, включающими экзофитную часть опухоли, часть подлежащей стенки МП с детрузором и края резецируемой области. Такой подход обеспечивает определение вертикальных и горизонтальных размеров опухоли и помогает повысить эффективность резекции. Нет необходимости в глубокой резекции небольших низкозлокачественных поражений с наличием в анамнезе предшествующей высокодифференцируемой опухоли.

- Рекомендуется отправлять биоптаты из различных участков и резецированные участки тканей на гистологическое исследование в отдельных контейнерах, промаркированных по отдельности [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Для предотвращения деструкции ткани рекомендовано избегать прижигания при проведении ТУР.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

Комментарии: полная и правильно проведенная ТУР необходима для достижения благоприятного прогноза у пациента. Доказано, что отсутствие детрузора в препарате связано с достоверно высоким риском развития остаточной опухоли или раннего рецидива.

- У пациентов с небольшими опухолями (Ta, G1) рекомендуется выполнение коагуляции мелких рецидивных опухолей в амбулаторном порядке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Клинические рекомендации, утвержденные до 01.01.2019, применяются до их пересмотра в соответствии с Федеральным законом от 25.12.2018 N 489-ФЗ не позднее 31.12.2021.

"Клинические рекомендации "Рак мочевого пузыря" (утв. Минздравом России)