Вверху - экг при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Источник - http://www.feldsher.ru

 

Вверху - желудочковая экстрасистола (деформирована, ширина > 0,12 сек, полная пауза)

Источник - http://www.happydoctor.ru

 

Вверху - вариант ЭКГ при остром инфаркте миокарда (Q в  V3, отрицательный T).

 

Вверху - ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда с поражением правого желудочка

Источник - http://cardiolog.org

 

Вверху - эволюция ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Источник - http://www.frca.co.uk

Вверху - динамика ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда заднедиафрагмальной (нижней) стенки: а — исходная ЭКГ до развития инфаркта: б — патологический зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, дискордантное снижение сегмента ST в отведениях l, aVL и V₁—F₃; в — формирование зубца QS и отрицательного зубца Т а отведениях II, III, aVF, увеличение зубца R в отведениях V₃—V₅; г — завершение формирования отрицательного зубца Т в отведениях II, III и aVF.

Источник - http://dic.academic.ru

 

 

Литература

 

1. Вартак А.Е. Интерпретация ЭКГ.  М., 1976. С. 6-62.

2. Дощицын В.Л. Клинический анализ ЭКГ. М., 1982. С. 5-34.

3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: Медпресс-информ, 2009.

4. Рефферри Д. Интерпретация ЭКГ. 10-дневный курс. М.: «Практическая медицина», 2009.

5. Руководство по нарушениям ритма сердца. Под ред. Е.И. Чазова, С.П.Голицына М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2008.

6. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: Анализ и интерпретация. М., «Медпресс-информ», 2009.

7. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ. М.: Издательство «БИНОМ», 2009.

8. Хэмптон Дж.Р. Атлас ЭКГ:150 клинических ситуаций. М., «Медицинская литература», 2007.

9. Хэмптон Дж.Р. Основы ЭКГ.М, «Медицинская литература», 2006.

10. Хэмптон Дж.Р. ЭКГ в практике врача. М, «Медицинская литература», 2006.

11. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография (диагностика и комментарии). М.: Бином, 2002.

12. Материалы сайта http://aspirantura1.ucoz.ru – сайт кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ (Скворцов В.В.)

 

Приложение 1. Аускультация сердца

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

 

I. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ. Студент знакомится с больным, садится на стул справа от него, просит больного раздеться до пояса и занять горизонтальное положение на спине. При необходимости студент помогает больному раздеться, принять удобное положение для исследования. Подготавливает фонендоскоп к работе.

 

II. РАСПОЗНАВАНИЕ И ОЦЕНКА ТОНОВ СЕРДЦА НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА.

1.Найдите верхушечный толчок, а при его отсутствии - левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье, отметьте ее маркером. Это первая точка аускультации. Установите фонендоскоп на данную точку, попросите больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на выдохе на 3-5 секунд, чтобы дыхательные шумы не мешали аускультации сердца. Эту просьбу можно неоднократно повторять. Выслушиваете тоны сердца.

2.Определите количество тонов сердца.

3.Распознайте, который из них является I тоном. I тон - это звук, который совпадает с подъемом верхушечного толчка и пульсом сонной артерии.

4. Распознайте II тон. II тон - это звук, который следует после I тона, замыкает короткую паузу (систолу), не совпадает с подъемом верхушечного толчка и сонной артерии.

5. При наличии добавочных тонов распознайте их. Добавочные тоны - это звуки, которые располагаются чаще всего в диастоле и близко примыкают либо ко II тону (III физиологический или патологический галопный тон, тон открытия митрального клапана), либо к I (IV физиологический или патологический галопный тон).

III физиологический тон тихий, глухой, часто непостоянный короткий звук, прослушивается в диастолу более, чем на 0,12 сек позже II тона.

Сочетание I тон + II тон + III тон напоминает при слитном произнесении звукосочетание "та-та-к" с ударением на первом слоге, где "та" - есть I тон, "та" - II тон, "к" - III тон.

IV тон глухой короткий, прослушивается в пресистолу и напоминает при слитном произнесении звукосочетание "т-ра-та" с ударением на втором звуке, где "т" - IV тон, "pa" - I тон, "та" - II тон. На слух воспринимается как раздвоение I тона.

Тон открытия митрального клапана - звук довольно громкий, но короткий, прослушивается в протодиастолу, на 0,03-0,12 сек после II тона. На слух воспринимается как раздвоение II тока и напоминает звуки при произнесении слова "та-т-ра" с ударением на первом слоге, где, "та" - I ток, "т" - II ток, "га" - тон открытия митрального клапана.

Галопный тон – тихий, глухой, короткий звук, прослушивается в любую фазу диастолы при частоте сердечных сокращений свыше 100 в минуту и сочетается с ослабленным I тоном.

       6.Оцените громкость I тона, сравнивая его с громкостью II тона.

       В норме I тон громче II, громче добавочных тонов.

       Усиление I тона: I тон значительно громче 2, напоминает хлопок (хлопающий I тон).

Ослабление I тона: громкость I и 2 тона одинаковы или I тон слабее 2

       Отсутствие I тона: вместо первого тона в этом случае выслушивается систолический шум.

Раздвоение (расщепление) I тона: вместо одного звука, соответствующего I тону, слышно два на близком расстоянии друг от друга.

7. Попросите больного повернуться на левый бок, положить левую руку под голову, правую вытянуть вдоль туловища. Найдите верхушечный толчок (он обычно смещается к подмышечным линиям и может выявляться в V, VI, VII межреберьях). Поставьте фонендоскоп на верхушечный толчок, а при его отсутствии на место наибольшей громкости тонов, выслушивайте сердце при задержке дыхания на выдохе столько раз, сколько необходимо для получения ясного представления о звуковой картине сердца. В это время снова определите количество тонов (I тон, II тон добавочные тоны) и оцените их. Выслушивание сердца в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе позволяет уточнить тоны и выявить добавочные признаки поражения сердца.

8. Определите сердечный ритм по I тону, а при отсутствии или резком ослаблении по II тону. При правильном ритме I тон во всех сердечных циклах звучит одинаково громко и повторяется через равные промежутки времени. При мерцательной аритмии, экстрасистолии громкость I тона и промежутки между предыдущим и последующим I тоном меняются от цикла к циклу.

9. Заключение о первом тоне и добавочных тонах на митральном клапане при исключении типичных ошибок и учете аускультативных эталонах.

Типичные ошибки:

За I тон принимается II тон. Это случается при тахикардии, мерцательной аритмии, при значительном ослаблении I тона и нормальной громкости II тона. Ошибки легко избежать, если постоянно помнить, что I тон - это тот, который совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.

Добавочные тоны нередко принимаются за раздвоение тонов: III и тон открытия митрального клапана за раздвоение II тона, IV тон - за раздвоение I тона. При этом нужно иметь в виду, что раздвоенный тон звучит как один звук, состоящий из очень близких друг другу компонентов. Сочетание же IV + I тонов или II + III токов, или II + тон открытия - звучат как два отдельных звука.

Раздвоение тонов и добавочные тоны принимаются иногда за шумы.

В этих случаях разграничению тонов помогает ФКГ.

III. РАСПОЗНАВАНИЕ II ТОНА И ЕГО ОЦЕНКА НА АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ.

1. Попросите больного лечь на спину, найдите вторую точку аускультации во II межреберье справа у края грудины и выслушивайте аортальный клапан при задержке дыхания на вдохе.

2. Распознайте II тон и оцените его.

3. Попросите больного лечь на правый бок, положить правую руку под голову, левую вытянуть вдоль туловища. Выслушайте II тон при задержке дыхания на выдохе и оцените его. В норме II тон громче I тона.

Ослабление II тона: по громкости II тон равен I или слабее его.

Отсутствие II тона: в этом случае прослушивается один тон - I, а вместо II может быть шум.

Раздвоение (расщепление) II тона: вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга.

IV. РАСПОЗНАВАНИЕ II ТОНА И ЕГО ОЦЕНКА НА КЛАПАНЕ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА.

1. Положение больного лежа на спине. Найдите третью точку аускультации во II межреберье слева у края грудины и выслушайте клапан легочного ствола при задержке дыхания на выдохе.

2. Распознайте II тон и оцените его по тем же критериям, что и II тон на аортальном клапане.

V. СРАВНЕНИЕ ГРОМКОСТИ II ТОНА НА АОРТАЛЬНОМ И ПУЛЬМОНАЛЬНОМ КЛАПАНАХ И ВШВЛЕНИЯ АКЦЕНТОВ II ТОНА.

       Попросите больного задержать дыхание на выдохе на 5-6 секунд. В это время вы последовательно и быстро прослушиваете II тон во второй и третьей точках и делаете заключение, где он громче. Если II тон во второй точке громче, то это оценивается как акцент или усиление II тона на аорте. Если II тон громче в третьей точке - как акцент или усиление на легочной артерии.

           

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О II ТОНЕ ПРИ ИСКЛЮЧЕНИИ ТИПИЧНЫХ ОШИБОК И УЧЕТЕ АУСКУЛЬТАТИВНЫХ ЭТАЛОНОВ.

Типичные ошибки:

       1. Неправильное определение место нахождения второй и третьей точек аускультации на грудной клетке и, следовательно, неправильная оценка II тона.

       2. Выслушивание II тона на несимметричных местах и различном удалении от срединной линии справа и слева, следствием чего может быть различная громкость II тона.

       3. Расщепление и раздвоение второго тона принимают за добавочные тоны.

 Ошибки можно избежать, если помнить, что добавочные тоны возникают на митральном и трикуспидальном клапане, имеют небольшую громкость и к основанию сердца никогда не проводятся.

VI. РАСПОЗНАВАНИЕ И ОЦЕНКА ТОНОВ НА ТРИКУСПИДАЛЬНОМ КЛАПАНЕ.

       1. Найдите четвертую точку аускультации на месте прикрепления мечевидного отростка к грудине и выслушивайте трехстворчатый клапан.

       2. Определите количество тонов.

       3. Распознайте I, II добавочные тоны, также как делали при исследовании тонов на митральном клапане.

       4. Попросите больного в среднем темпе глубоко вдохнуть и задержать дыхание на вдохе на 2-3 секунды, затем выдохнуть и задержать дыхание на 2-3 секунды. Выслушайте тоны сердца в момент вдоха и выдоха, отметьте, меняется ли их громкость,

       5. Заключение.

       Типичные ошибки: исследователь забывает проверить изменчивость звуков сердца при глубоком вдохе и выдохе, в результате чего пропускаются важные в диагностическом отношении признаки порока трехстворчатого клапана - шумы, тон открытия клапана или проводные с митрального клапана шумы и тон открытия клапана принимают за симптомы поражение трехстворчатого клапана. Ошибки можно избежать, если помнить, что для патологий трехстворчатого клапана характерно появление или усиление шумов и тона открытия при глубоком вдохе.

       VIII. РАСПОЗНАВАНИЕ И ОЦЕНКА ТОНОВ В ТОЧКЕ БОТКИНА-ЭРБА - аналогичны оценке на аорте.

АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ЭТАЛОНЫ

       1. Здоровое сердце: тоны нормальной звучности, редко выслушиваются III и IV тоны, шумов нет, ритм правильный,

       2. Изменение обоих тонов от внесердечных причин:

       а) усиление обоих тонов (громкие тоны) наблюдаются у астеников, худых людей, при тиреотоксикозе, анемии, тахикардии:

       б) ослабление обоих тонов (приглушенные тоны) наблюдаются у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, тучных людей, при эмфиземе легких, наличии жидкости в левой плевральной полости.

       3. Поражение миокарда: тоны сердца приглушены или глухие, может быть расщеплен или раздвоен I тон, галопный тон, неправильный ритм, непостоянные III и IV тоны, меняющаяся громкость тонов.

       4. Поражение перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит): ослабление обоих тонов сердца.

ПОРОКИ СЕРДЦА

       Недостаточность митрального клапана: I тон ослаблен, вместе с ним или вместо него выслушивается систолический шум, иногда III и IV тоны, II тон на легочном стволе нормальный или усилен, расщеплен, раздвоен; на аорте не изменен.

Митральный стеноз: хлопающий или усиленный I тон, трехчленный ритм (ритм перепела) за счет добавления к I и II тонам тона открытия, перед и после тона открытия выслушиваются шумы. II тон на аорте не изменен, на легочном стволе нормальный или усилен, расщеплен, раздвоен. Недостаточность клапанов аорты: I тон ослаблен или нормальный, расщеплен, раздвоен; тон на аорте ослаблен и отсутствует, вместо тонов на аорте выслушивается систолический шум, II тон на легочном стволе сохранен.

Недостаточность трехстворчатого клапана: I тон ослаблен, над мечевидным отростком систолический шум, усиливающийся при вдохе. II тон не изменен.

Трикуспидальный стеноз: I тон усилен, хлопающий; тон открытия и диастолический шум, усиливающийся при вдохе; II тон не изменен.

Артериальная гипертония, атеросклероз аорты: I тон нормальный или быть может изменен: II ток усилен на аорте, нередко с металлическим оттенком, на легочном стволе не изменен.

Гипертония малого круга кровообращения: I тон нормальный или изменен: II тон на аорте не изменен, на легочном стволе усилен, расщеплен, раздвоен.

Пути самоусовершенствования в методике аускультации сердца

   Звуки делятся на тоны и шумы. Частота звука определяется количеством колебаний в единицу времени и измеряется в герцах (I герц- I колебание в I секунду).

  Чем больше частота, тем выше звук. Сила звука определяется количеством энергии проходящей за единицу времени через единицу площади перпендикулярно направленной распространению колебаний. Чем больше амплитуда, тем сильнее громкость.

Тоны состоят из звуков одной частоты или нескольких частот с кратным отношением между собой. Шумы образованы колебаниями разной частоты без каких-либо правильных соотношений. Ухо воспринимает звуки от 16 до 20000 Гц. Частотный спектр звуков сердца занимает диапазон от 16 до 800-1000 Гц.

Громкость уменьшается с увеличением частоты. Основной задачей ФКГ и аускультации является усиление энергетически слабых, но диагностически важных высокочастотных звуков. Стетоскоп ослабляет звуковые процессы, имеющие частоту ниже 150-200 Гц, но позволяет слышать высокочастотные шумы.

Тоны - это быстро затухающие звуковые колебания (150-200 Гц), в норме тоны содержат преимущественно низкие частоты, а шумы - это медленно затухающие колебания с частотой более 200 Гц, обычно в пределах от 400 до 1000 Гц, т.е. могут быть и низко и высокочастотными.

I тон возникает в начале систолы через 0,04 - 0,06 с после зубца Ку на ФКГ. Увеличение этого интервала характерно для митрального стеноза. Отдельные части тона лучше всего видны на низкочастотном канале, длительность 0,07-0,13 сек, на верхушке I тон продолжительнее, чем на основании. Амплитуда максимальна в области верхушки и точки Боткина, в 1,5-2 раза больше амплитуды II тона. Расщепление определяется в тех случаях когда обе части отстают на 0,01-0,03 сек друг от друга (асинхронные сокращения, блокады ножек).

II тон длительность – 0,06-0,1 сек (100-150 Гц). Амплитуда максимальна на основании сердца. На вдохе происходит приток к правому сердцу, замедляется его опорожнение, поэтому может быть расщепление II тона. Расстояние от начала I тона до начала II тона называется механической систолой. Удлинение е наблюдается при брадикардии, укорочение – при тахикардии.

III тон возникает в фазу быстрого наполнения желудочков, обусловлен колебаниями стенок желудочков. Описан Образцовым в 1905 г. У молодых людей. Возникает через 0,2-0,15 сек после II тона, состоит из 2-3 колебаний, частота которых не более 50 Гц, длительность – 0,04-0,06 сек. Появление III тона у лиц среднего и пожилого возраста является патологией.

Патологический III тон образует ритм галопа. Протодиастолическтй ритм галопа лучше регистрируется в области верхушки сердца и абсолютной тупости, на низкочастотном канале, в горизонтальном положении.

 IV тон возникает во время систолы предсердий. Это предсердный тон. Физиологический IV тон наблюдается у детей, возникает через 0,04-0,06 сек. после зубца Р, состоит из 2-3 колебаний небольшой амплитуды, регистрируется на низких частотах. У лиц среднего возраста это патология: пресистолический галоп, при этом IV тон становится высокочастотным. Митральный щелчок отстает от II тона на 0,06-0,08 сек.

Повседневный опыт свидетельствует, что не все выпускники медицинских институтов в достаточной степени владеют методикой аускультации сердца, да и те, кто уделял аускультации должное внимание в период учебы, приступая к самостоятельной работе, длительное время чувствует себя в этой области неуверенно. Рекомендации в отношении самообучения аускультации сердца рассыпаны по страницам различных руководств учебников. Здесь мы попробуем остановиться на принципиальных вопросах методики этого процесса.