Критерии аномалии психической конституции

Понятие патологической психической конституции в клинической практике ассоциируется в основном с аномалией темперамента, характера, активности, сферы влечений и потребностей. Такие психические аномалии, как известно, называют психопатиями.
На примере психопатий мы и попытаемся рассмотреть основные вопросы, касающиеся патологических психических конституций.
Основным радикалом психопатии считается резкая дисгармония эмоционально-волевой сферы с неадекватной реакцией на внешние раздражители, нарушающей поведение и затрудняющей приспособление к окружающей среде.
По ряду характеристик психопатия располагается в центре оси «норма - аномальная конституция - психическая болезнь».
От нормальных конституциональных вариантов психики психопатия отличается патологической заостренностью отдельных характерологических свойств, определяющей «весь психический облик индивида» (В. А. Гиляровский). Постепенность перехода от конституциональной нормы к психопатии осуществляется через промежуточное звено - «акцентуированных личностей» (К. Леонгард, 1968).
Отличие же психопатии от психического заболевания носит более качественный характер. Психопатия, как аномалия, представляет собой стойкое состояние, свойство психики. Динамика психопатии не обладает процессуальностью (прогредиентностью или регредиентностью) болезни, а ограничивается возрастными изменениями, колебаниями, обусловленными внутренними биологическими причинами, компенсацией и декомпенсацией под влиянием внешних (биологических и социальных) воздействий. В отличие от психического заболевания, психопатия, как правило, не имеет очерченного рубежа своего происхождения; симптоматика ее развивается постепенно, по мере формирования систем, обнаруживающих те или иные аномальные признаки, их взаимодействия со средой. В отличие от психической болезни, при психопатии не имеется ни психотических расстройств (нарушений сознания, бредовых, галлюцинаторных, судорожных явлений), ни грубых симптомов выпадения психических функций (слабоумия и т. д.).
Правомерность отнесения психопатий к группе патологической конституции подтверждается частотой сочетания психической аномалии с типом телосложения (Э. Кречмер, Е. Блейлер, Е. К. Краснушкин, Я. Я. Рогинский, Г. Е. Сухарева и др.). Соответствие клинического варианта психопатии преимущественно типу соматической конституции позволяет считать, что речь идет не только о психической, но и об общей аномалии, не только нервной системы, но и организма в целом.
В этом отношении представило бы интерес исследование корреляций степени выраженности психической и соматической дисгармонии внутри определенных аномальных конституций у детей и подростков.
В настоящее время такая возможность облегчена наличием психологических методик, позволяющих шкалировать выраженность тех или иных психических свойств.
Не исключено также, что аномальная конституция может служить не только кривым зеркалом, но и увеличительным стеклом взаимоотношений природно-психического и соматического (физиологического), свойственных норме.

Этиология и патогенез психопатии

Взгляды на этиологию психопатий претерпели определенную эволюцию, сходную, очевидно, с изменением взглядов на причины и других конституциональных аномалий. Сначала преимущественное внимание уделялось наследственности (Крепелин, Е. Кречмер, Кан, К. Шнейдер, М.О.Гуревич, Е.К.Краснушкин, Н.И.Озерецкий, Т.П.Симсон, Г. Е. Сухарева и др.). Затем причину психопатий начали искать и в экзогенных вредностях: ранних инфекциях, интоксикациях, травмах нервной системы (Биндер, Кох, Циген, С. С. Корсаков, В. X. Кандинский, Т. А. Гейер, В. А. Гиляровский, О. В. Кербиков и др.). Много данных об этиологической роли ранних экзогений представили детские психиатры (Нобили, Трамер, Слейтер, А. И. Винокурова, В.П.Кудрявцева, С.С.Мнухин, Т.П.Симсон, М.С.Певзнер, Г.Е.Сухарева, Л. С. Юсевич и др.).
Г.Е. Сухарева подчеркивает, что аномалия, ограниченная конституциональным уровнем, вызывается вредностью, обладающей небольшой тяжестью: негрубым токсическим и аутоинтоксикационным воздействием, обменными расстройствами, действующими на ранней стадии онтогенеза.
Наконец, ряд исследователей (О.В.Кербиков, В.В.Ковалев, В.А.Гурьева и др.) в этиологии психопатий, наряду с наследственными и экзогенными вредностями, придают значение ранней и длительной психической травматизации, неправильным условиям воспитания. Таковы на сегодняшний день основные предположения об этиологии психопатий. Если исходить из ее полиэтиологичности, то каков основной радикал патогенеза, позволяющий рассматривать данную аномалию как самостоятельную нозологическую форму?
Таким радикалом явился предполагаемый тип психического дизонтогенеза. Э. Крепелин одним из первых связал возникновение психопатии с парциальным психическим инфантилизмом — задержкой эмоционального созревания. Э. Кречмер также считал незрелость эмоционально-волевой сферы неизменной конституциональной основой психопатической личности. На патогенетическую связь инфантилизма и психопатий указывают Б. Линдберг, Матес, Г.Ског, О. В. Кербиков, В. В. Ковалев, М. И. Буянов и др.
Идея Э.Кречмера об «асинхрониях развития» явилась теоретической платформой для дальнейшего изучения патогенеза психопатий, центрирования внимания на незрелости одних компонентов личности и опережающем возраст созревания других (Мышлевечек и др.).
Г. Е. Сухарева, исходя из определения психопатии как дизонтогении, использовала тип нарушения онтогенеза в качестве основного критерия классификации психопатий *.
Различные варианты аномальных психических конституций в зависимости от типа нарушений развития были распределены ею по трем основным группам:
1. Задержанное развитие (по типу «дисгармонического инфантилизма»). Сюда отнесены психопатии, в клинической картине которых, наряду с чертами психической незрелости (эгоцентризм, неспособность к волевому усилию, инфантильный характер интересов, склонность к вымыслам и т. д.), наблюдаются черты более грубой патологии: раздражительность, лживость, склонность к истерическим формам реагирования
В зависимости от основного синдрома выделяются 3 клинические формы дисгармонического инфантилизма: неустойчивые, истеричные и псевдологи. Общим радикалом для всей группы дисгармонического инфантилизма является и преимущественный тип телосложения и моторики, коррелирующий с психической незрелостью: инфантильные пропорции, преобладание экстрапирамидального компонента в двигательной сфере (детская пластичность и грациальность движений при недостаточности их силы и точности).
2.Искаженное (диспропорциональное) развитие, при котором наиболее выражена асинхрония созревания отдельных систем. К этой группе, имеющей наследственную этиологию, отнесены шизоиды, эпилептоиды, циклоиды, паранойяльные и психастенические личности. И здесь психопатическая картина часто соответствует преимущественному типу телосложения и моторики: шизоидные и психастенические формы - астеническому типу с мышечной гипотонией, моторной вялостью и неловкостью; циклоидная психопатия - пикническому телосложению, двигательной активности; эпилептоидная - преимущественно атлетическому типу с не только психической, но и моторной медлительностью и тугоподвижностью.
3.Поврежденное развитие - аномалия, возникшая вследствие негрубого поражения, «надлома», определенных отделов нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза. Этот тип аномалии является более сложным, так как наряду с задержкой развития одних систем имеется повреждение других, что выражается в присутствии негрубых остаточных явлений церебрального поражения. В эту группу отнесены органические психопатии (возбудимые, безтормозные, с патологическими влечениями). Черты раннего мозгового повреждения часто накладывают «органический» отпечаток и на внешний облик этих детей в виде тех или иных диспазий (гидроцефальная форма черепа, высокое небо, гипертрофированные надбровные дуги, короткопалость и т. д.).
Данная классификация психопатий, с нашей точки зрения, имеет значение, выходящее за рамки клиники.
Не может ли критерий аномалии развития отдельных физиологических систем в их онтогенезе: задержки, искажения, либо раннего повреждения - служить вообще радикалом их патологической конституции? Психопатии являются удобной моделью для обсуждения этих вопросов.