Психические нарушения при ВИЧ-инфекции.

 

Психические нарушения на этапе сообщения диагноза ВИЧ-инфекции могут протекать по типу психогенных реакций, таких как беспокойство о продолжительности жизни и ее качестве, финансовой стабильности и занятости; опасения по поводу грядущего одиночества, ожидаемой социальной изоляции, сексуальной напряженности. Для пациента на этом этапе характерны состояние подавленности, тревоги, раздражительности при одновременной нерешительности и неуверенности.

После сообщения диагноза ВИЧ-инфекции больной может впасть в состояние депрессии, сопровождающейся страхом мучительной смерти и инфицирования близких, тревогой по поводу нарушения конфиденциальности. Его угнетают невозможность что-либо изменить, необходимость давать отчет о своей интимной жизни, неосуществимость планов на будущее, возможность утраты физической привлекательности. Пациент испытывает чувство вины по отношению к людям, которые могли быть им заражены, угрызения совести из-за поведения, приведшего к заражению, агрессивность по отношению к предполагаемому источнику заражения.

ВИЧ-инфицированный, опасаясь, что не получит надлежащего лечения, не знает, как жить дальше. На этом этапе у пациента могут отмечаться различные внутренние формы суицидального поведения, мотивы которого сводятся к личностно-семейным проблемам и угрозе жизнедеятельности, иногда отмечается злоупотребление алкоголем с элементами асоциального поведения. В то же время больной нередко проявляет интерес к информации по вопросам терапии ВИЧ-инфекции, сроков выживаемости, вероятности и быстроты перехода заболевания в стадию СПИДа.

Беспокойство, связанное с собственно соматическим состоянием, не носит выраженного характера, так как в большинстве случаев при установлении диагноза ВИЧ-инфекции у больных не наблюдается отчетливых соматических и психоневрологических нарушений, кроме случаев диагностики ВИЧ-инфекции сразу в стадии СПИДа.

Психические нарушения, возникающие в период после первичного стационарного обследования и возвращения к повседневной жизни, при сохраняющемся на относительно удовлетворительном уровне соматическом состоянии во многом зависят от особенностей индивидуальной личностной и социальной адаптации. Считается, что тяжелый психологический стресс и злоупотребление алкоголем могут быть связаны с увеличением частоты прогрессирования ВИЧ-инфекции, однако не все исследователи это подтверждают.

В ряде случаев после сообщения о ВИЧ-инфицировании невротических реакций не наблюдается (чаще всего у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, и у лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией, что, вероятно, обусловлено особенностями их психики).

В МКБ - 10 выделяют ряд заболеваний, связанных с ВИЧ инфекцией.

F02.4х^* Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (B22.0⁺).

Расстройства, характеризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающим критериям клинической диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные.

Деменция при ВИЧ-инфекции обычно характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. Соматическое обследование обнаруживает тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, гипертонию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций.

Связанное с ВИЧ-инфекцией нарушение может встречаться у детей, оно характеризуется задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев. В отличие от взрослых неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и неоплазм.

Деменция при ВИЧ-инфекции обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует (в течение недель и месяцев) до уровня глобальной деменции, мутизма и смерти.

Включаются:

- СПИД-комплекс деменции;

- ВИЧ энцефалопатия или подострый энцефалит.

Также выделяются:

F04.4 Органический амнестический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).

F05.14 Делирий на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F05.94 Неуточненный делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.04 Галлюциноз в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.24 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.304 Психотическое маниакальное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

Эти расстройства не отличаются особыми клиническими проявлениями по сравнению с оригинальными заболеваниями, за исключением того, что в основе их возникновения лежит вирус иммунодефицита человека.

Необходимо отметить, что наличие ВИЧ не является обязательным условием манифестации данных расстройств, поскольку они встречаются далеко не у всех ВИЧ-инфицированных. В основе этих расстройств лежит сочетание органических (патологические изменения в организме, вызванные ВИЧ), личностных (психотравматический стресс, вызванный осознанием неизлечимого заболевания) и социальных (реакция микро- и макросреды на инфицированного) факторов.

Важно помочь пациенту решить, кому и каким образом сказать о своем заболевании и проводимом лечении. С этой целью следует во время беседы тактично дать понять больному, что диагноз и причина смерти могут стать известными после его кончины.

Пациент должен четко осознавать, что дальнейшее течение ВИЧ-инфекции во многом будет зависеть от его поведения и образа жизни. В частности, прием психоактивных препаратов, алкоголя должен рассматриваться не как способ ухода от реальности, а как фактор, усугубляющий развитие ВИЧ-инфекции и способствующий ее более тяжелому течению. Необходимо просить больного направить на консультацию своего полового партнера и помочь ему преодолеть трудности, связанные с возможной реакцией партнера, который может как поддержать больного, так и отторгнуть его.

Во время беседы следует особо подчеркнуть, что социальный и бытовой контакт, совместное общение, пользование общей столовой посудой и приборами, плавательными бассейнами и туалетами при правильной их обработке, пребывание в одном помещении ни для кого не представляет риска и позволяет сохранить ощущение социального единства.

После периода психической адаптации к создавшейся ситуации необходимо подробно и тщательно рассмотреть возникающие перед пациентом проблемы, наметить пути их решения и ориентировать пациента на ответственное и взвешенное поведение в жизни, которая уже имеет как новое качество, так и определенные ограничения.

Важной психологической проблемой, с которой приходится сталкиваться ВИЧ-инфицированным, является социальная изоляция. Больных увольняют с работы, от них отказываются родственники и друзья. По этим причинам больные начинают чувствовать себя изгоями современного общества.

Особенно тяжело страдают дети, которых в ряде случаев исключают из школы, лишают возможности посещать общий детский сад и общаться с другими детьми (поэтому в некоторых городах с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, например в Калининграде, созданы детсады, которые посещают только дети с установленным диагнозом).

В период, когда человек узнает о своем диагнозе, родные и близкие, медицинские работники могут и должны оказать ему психологическую поддержку.

Пережив первую, самую тяжелую, реакцию, больной и члены его семьи начинают интересоваться тем, насколько опасен ВИЧ-инфицированный для окружающих, возможно ли совместное с ним проживание, общение с друзьями и т.п. Как уберечь себя, членов семьи, в том числе детей, от этой инфекции? Как помочь инфицированному поддержать достаточную жизненную активность?

К сожалению, решить проблему адаптации пациента не всегда удается.

ВИЧ-инфекция у детей часто поражает центральную нервную систему (ЦНС), нарушая движение, мышление, поведение и речь. Тяжесть симптомов разнится от незначительных ухудшений тех или иных функций до выраженной задержки психомоторного развития. Несмотря на многообразную симптоматику, действие вируса на нервную систему ребенка может, по существу, проявиться трояко: ВИЧ-энцефалопатией, ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС и отсутствием видимого влияния на ЦНС.

Неврологическая симптоматика у ВИЧ-инфицированных детей связана, в первую очередь, с проникновением вируса в мозг. Видимо, вирус попадает в ЦНС довольно быстро: его находят в нервной ткани плодов и в спинномозговой жидкости взрослых вскоре после заражения. Скорость внедрения вируса в ЦНС у младенцев различна и, по-видимому, отражается на тяжести морфологических и клинических изменений.

Вирус проникает в астроциты, макрофаги и клетки микроглии, тогда как сами нейроны остаются, в основном, незатронутыми. Зараженные клетки выделяют различные нейротоксины, в которых видят главную причину неврологических нарушений. Вторичные поражения ЦНС, связанные с иммунодефицитом, например опухолевые, инфекционные и сосудистые болезни, также могут вызывать неврологическую симптоматику, но встречаются реже и, в основном, у старших детей.

Регулярное нейропсихологическое обследование детей и подростков позволяет своевременно выявить признаки начинающейся ВИЧ-энцефалопатии, следить за ними в динамике, оценивать ответ на препараты, менять лечение и планировать реабилитацию и обучение. Кроме того, оно хорошо отражает прогноз заболевания. При обследовании следует, однако, помнить и о других возможных причинах нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных детей.

ВИЧ-энцефалопатия у детей имеет свои характерные признаки и особенности и в то же время у разных детей может проявляться по-разному — в разные сроки и с разной тяжестью. На вероятность развития и тяжесть

ВИЧ-энцефалопатии у детей влияют время и способ заражения, состояние ребенка и матери, наследственность, проводимая терапия, сопутствующие заболевания и условия жизни.

ВИЧ-энцефалопатия

Ставится на основании одного и более из следующих признаков:

Утрата приобретенных навыков. Значительное снижение интеллекта (обычно до уровня пограничной умственной отсталости и ниже) и нарушения поведения (функций, необходимых для повседневной жизни).

Результаты психологического тестирования на уровне пограничной или явной умственной отсталости плюс нарушения поведения (в отсутствие данных о значительном снижении интеллекта или если психологическое тестирование прежде не проводилось).

Тяжелые неврологические нарушения (мышечного тонуса, рефлексов, целенаправленных движений, координации движений, походки).

Значительное улучшение интеллекта через полгода после смены терапии, если результаты первого тестирования соответствовали пограничной или явной умственной отсталости в сочетании с тяжелыми рентгенологическими или неврологическими нарушениями или без них (диагноз ex juvantibus).

Формы ВИЧ-энцефалопатии

Прогрессирующая

– Подострая: утрачиваются ранее приобретенные навыки, и результаты психологического тестирования даже без стандартизации по возрасту раз от раза снижаются; нарастает неврологическая симптоматика

– Вялотекущая: замедляется или прекращается приобретение новых навыков, что снижает стандартизированные по возрасту результаты тестов

Непрогрессирующая: после сильной задержки психическое развитие продолжается медленными, но стабильными темпами не менее года (IQ ниже среднего, но остается на постоянном уровне)

ВИЧ-зависимое угнетение ЦНС

Ставится на основании одного и более из следующих признаков:

Значительное снижение интеллекта, не доходящее до умственной отсталости, с сохранением ранее приобретенных навыков и в отсутствие явных изменений поведения и успеваемости; возможны небольшие рентгенологические изменения головного мозга. Интеллект на уровне пограничной умственной отсталости, поведение не нарушено (в отсутствие данных о внезапном ухудшении или если психологическое тестирование прежде не проводилось). Интеллект в пределах нормы (средненизкий уровень и выше), поведение не нарушено, но есть среднетяжелые или тяжелые рентгенологические изменения головного мозга, свойственные ВИЧ-инфекции.

Неврологические отклонения без тяжелых функциональных расстройств.

Значительное улучшение интеллекта через полгода после смены терапии, если результаты первого тестирования были в пределах нормы и отсутствовали неврологические и рентгенологические симптомы поражения мозга (диагноз ex juvantibus).