Эталон ответа к ситуационной задаче № 59

 

1. Диагноз: бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период.

2. Приступ спровоцирован, возможно, пыльцевыми аллергенами на фоне отягощенной наследственности.

3. Неотложная помощь:

      обеспечение проходимости дыхательных путей:

- оксигенотерапия – увлажненный кислород;

- пульмикорт 0,25 мг ингаляционно 2 раза в день через 12 часов;

- эуфиллин 2,4% раствор 4-5 мг/кг, или 1 мг/кг каждый час внутривенно капельно в физ.растворе;

- при отсутствии эффекта в течение 1-2 часов – преднизолон 2 мг/кг 4 раза внутривенно струйно или капельно,

- постепенный переход на ß₂-агонисты короткого действия (беродуал) 1 капля/кг ингаляционно через небулайзер ежедневно до 4 раз в день каждые 6 часов.

4. В дальнейшем переход на базисную терапию: ингаляционные ГКС будесонид флутиказон, комбинированная терапия- СИМБИКОРТ(будесонид и формотерол), СЕРЕТИД (флутиказол и сальмотерол), ФОСТЕР (бекламетазол и форматерол), препараты кромоглициевой кислоты интал, ß₂-агонисты длительного действия (формотерол).

5. Развитие астматического статуса. При соблюдении правил базисной терапии прогноз благоприятный.

6. Диспансерный учет у пульмонолога.

 

 

 

Неотложное состояние

 

 

Ситуационная задача № 66.

 

Ребенок 4 лет, болен в течение 2 дней: субфебрильная температура, насморк, кашель. На 3-й день кашель усилился, стал сухим, надсадным. Появилась одышка.

При объективном исследовании ребенок бледный, раздувание крыльев носа, носовое дыхание затруднено; в зеве – гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Ребенок постоянно подкашливает. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выдох удлинен. В легких с обеих сторон прослушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧД 40 в минуту, ЧСС 126 в минуту. Перкуторно тимпанический звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится равномерно, рассеянные сухие хрипы, более выраженные на выдохе.

Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка на фоне эмфизематозного вздутия легких.

 

Задание:

 

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз. Определить степень ДН.

2. Тактика оказания неотложной помощи.

3. План дальнейшего обследования.

4. Диспансеризация

 

Эталон ответа к ситуационной задаче №66

 

1. Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН II степени.

2. Неотложная помощь:

обеспечение проходимости дыхательных путей:

- ß₂-агонисты короткого действия (беродуал 1 кап/кг, неболее 10 капель) ингаляционно через небулайзер каждые 4 часа в течение 8-9 дней;

- оксигенотерапия – увлажненный кислород;

- пульмикорт 0,25 мг ингаляционно каждые 12 часов в течение 3-5 дней;

- эуфиллин 2,4% раствор 4-5 мг/кг (24мг/мл), или 1 мг/кг каждый час внутривенно капельно в физ. растворе;

- преднизолон 2 мг/кг в/в стр каждые 6 часов

-  на второй день муколитики (лазолван, амброксол) в ингаляциях через 30-40 минут после беродуала с последующим переходом на пероральное применение 15 мг/5 мл,;

- Аб профилактика амоксиклав 40 мг/кг в течение 5-7 дней

3. Общие клинические анализы. Обследование у аллерголога: иммунологическое (Ig E общий и специфические, при необходимости – кожные аллергологические пробы). Обследование на глистно-паразитарную инвазию. Исключение респираторного хламидиоза и микоплазмоза.

 

4. Наблюдение у пульмонолога, участкового педиатра, аллерголога

 

 

Неотложное состояние

 

 

Ситуационная задача № 68.

 

В детскую больницу в неотложном порядке доставлен ребенок 5 лет в тяжелом состоянии с выраженной экспираторной одышкой. Жалобы на повышение температуры тела до 38,0º С, сухой, навязчивый кашель, затруднение дыхания.

Девочка больна 3-й день, на фоне катаральных явлений появилось учащенное дыхание с затрудненным выдохом. Дыхание стало свистящим, ночью развился приступ удушья, что и послужило причиной вызова скорой помощи.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой выкидыша во второй половине. В родах гипоксия плода. С 3-х месячного возраста появились аллергические кожные проявления, связанные с погрешностями в питании матери. К 1,5 годам на фоне терапии кожный процесс купировался. С 2-х летнего возраста, после посещения детского коллектива, стала часто болеть ОРВИ. В 3 года на фоне ОРВИ впервые развился бронхообструктивный синдром. В дальнейшем бронхообструктивный синдром повторялся на фоне каждой респираторно-вирусной инфекции (2-3 раза в год). Приступы удушья возникали при перемене погоды и после физической нагрузки, купировались ингаляциями беродуала. Летом ребенок чувствовал себя хорошо.

Наследственный анамнез: у матери ребенка бронхиальная астма.

До вызова скорой помощи приняла 6 доз беродуала. Эффекта нет. Длительность приступа 4 часа.

Объективно: при поступлении состояние очень тяжелое. Больная возбуждена, дыхание свистящее с участием вспомогательной мускулатуры. Занимает вынужденное положение. Девочка бледная, отмечается цианоз носогубного треугольника. Экспираторная одышка до 40 в 1 минуту. Грудная клетка вздута. Перкуторно звук коробочный. Дыхание ослаблено, выдох удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются свистящие, “музыкальные” хрипы. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 140 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотноватой консистенции.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. В чем причина резкого ухудшения состояния ребенка? Почему отсутствует эффект от использования беродуала?

3. Тактика оказания неотложной помощи.

4. Назначение (с обоснованием) необходимого больному лечения.

5. Дальнейшее обследование.