Министертва здравоохранения рф

МИНИСТЕРТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

 

Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО

                Заведующий кафедрой – д.м.н., доцент. Савельева.         

Преподаватель –  ассистент Закирьянова Т.В.         

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия Имя Отчество

 

Куратор – ФИО

Группа

факультет

Дата курации

Оценка преподавателя_______________

Подпись преподавателя______________

 

Уфа – 2020

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст:

Профессия:

Дата поступления:

Дата выписки:

Диагноз основной:

Осложнение основного заболевания:

Диагноз сопутствующий:

Операция:

 

I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы

* На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство частичной заложенности носа днем и полной заложенности носа по ночам, гнойный насморк, на ощущения сухости в глотке и першения в горле по утрам, на сильные головные боли, быструю утомляемость и общую слабость.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течения заболевания, обострения и их причины, применявшееся ранее лечение и его результат)

Анамнез объективный по справкам, рентгенограммам и другим документам.

 * Девочку считают больной с 2010 года когда впервые после перенесенного ОРВИ чувство заложенности носа не прошло не смотря на уменьшение симптомов простуды и продолжительный прием сосудосуживающих средств. Свое заболевание связывает с аллергией на пыль, пыльцу растений, сезонные изменения погоды и многое другое. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После обследования был поставлен диагноз: полипозный риносинусит. Назначено лечение: назонекс, синупрет, лоратадин, морская вода.

Около 2-х недель назад появились симптомы заложенности носа, стало трудно дышать ночью, насморк, неделю назад появились сильные головные боли. Самостоятельно сделали КТ ОНП и обратились в БСМП 22 гУфа.

 

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях, имеющиеся хронические заболевания, операции, травмы.

* Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 3350 гр. БЦЖ в роддоме (если в поликлинике, то почему). Период новорожденности: без особенностей. Вскармливание: грудное до 1 года. Рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Аллергологический анамнез:  

Аллергические реакции, непереносимость лекарств, пищи.

* бытовая аллергия – пыль, пыльца, пищевая аллергия сладкое, шоколад, ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ – амоксиклав – отек Квинке (от 2000г).

Наследственность

Краткие сведения о здоровье ближайших кровных родственников

* Бабушка по линии отца – СД 1 тип

Прививочный анамнез:

Профилактические прививки: по плану – календарному, индивидуальному, почему были мед.отводы, по какой причине отказ от прививок. Когда была сделана прививка от полиомиелита (если менее 2 мес назад, то живой или убитой вакциной).

Профилактические прививки: по календарному плану. Прививка от полиомиелита в срок, более двух месяцев назад.

От гриппа прививка: ноябрь 2015г.

Эпидемиологический анамнез:

Организован (д/с, школа, университет и т.д), неорганизован (по возрасту, по другим причинам)

Употреблял ли недоброкачественные продукты. Был ли контакт с инфекционными больными, больными животными в последние 3 недели,  контакт с больными гепатитом, Tbs, ВИЧ инфицированными, венерическими заболеваниями. Жилищно-бытовые условия. Поездки за границу в последний месяц.

Гемотрансфузии.

* Организован лицей №5. Недоброкачественные продукты не употреблял. Контакт с инфекционными больными, больными животными в последние 3 недели родители отрицают. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. За границу в последний месяц не выезжали. Контакт с больными гепатитом, Tbs, ВИЧ инфицированными, венерическими заболеваниями отрицают.

Гемотрансфузии отрицают

 

Полость рта

Губы, зубы, десна, твердое небо, язык.

* Губы правильной формы, розовой окраски, без высыпаний, изъязвлений, деформаций и рубцовых изменений. Зубы обычного цвета, формы и размеров. Количество зубов 25. Кариозных зубов нет.

Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, не деформировано, высыпаний, изъязвлений не отмечается. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Ротоглотка

Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (контурируют, гиперемированы, инфильтрированы, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (в дужках, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая, бугристая), состояние лакун (расширены, не расширены, наличие в них секрета), состояние слизистой оболочки и лимфоидной ткани задней стенки глотки)

* Мягкое нёбо нормальной величины и формы, симметрично, при фонации подвижно. Нёбные дужки тонкие хорошо контурируются, слизистая их гладкая, розовая. Нёбные миндалины определяются сразу за дужками, мягко-эластической консистенции, поверхность их гладкая, влажная, розовая, рубцовых изменений не наблюдается. Лакуны не увеличены, без содержимого. Задняя стенка глотки розовая, влажная, ровная.

 

Носоглотка

Свод, хоаны, глоточная миндалина, устье слуховых труб, характер отделяемого, локализация. При необходимости пальцевое исследование.

* При задней риноскопии свод носоглотки правильной формы, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, чистая, гладкая; хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные, гладкие; глоточная миндалина расположена на задне-верхней стенке носоглотки, до верхнего края сошника и хоан не доходит; устья слуховых труб свободны, располагаются правильно; по задней стенке – слизисто-гнойное отделяемое.

Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

 

 

Гортань и гортаноглотка

Наружный осмотр и пальпация. Данные непрямой ларингоскопии: надгортанник, валекулы, грушевидные синусы, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки, гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное прстранство. Дыхание, голос.

* При осмотре гортань нормальной формы, не деформирована, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани и гортаноглотки гладкая, чистая, бледно-розовая; надгортанник в виде лепестка, не деформирован, розового цвета; валлекулы и грушевидные синусы умеренно выражены, свободны; черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи не визуализируется; голосовые складки серого цвета, нормальной формы и размеров, при фонации и при дыхании умеренно подвижны, слизистая вестибулярных складок и гортанных желудочков чистая, гладкая, розовая, без особенностей; голосовая щель свободна; подскладочное пространство плохо визуализируется. Голос звонкий, несколько гнусавый.

 

Уши

Наружный осмотр, пальпация.

* При наружном осмотре обе ушные раковины расположены симметрично, средних размеров, бледно-розового цвета, чистые, правильной формы, без деформаций. Пальпаторно обе ушные раковины безболезнены, умеренно подвижны, плотно-эластической консистенции, козелки обеих ушных раковин развиты умеренно, без особенностей. Обе заушные области бледно-розового цвета, чистые, не деформированы, пальпаторно безболезнены. Сосцевидные отростки расположены симметрично, умеренно развиты.

Отоскопия

Наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная перепонка, опозновательные знаки, цвет, место и локализация дефекта.

* AD / AS наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого нет.

AD / AS барабанные перепонки серого цвета с перламутровым оттенком, контурируют, без дефектов, без особенностей.

Рисунок-схема отоскопии

AD	Слуховой паспорт	AS
Отрицает	Субъективный шум (характер шума)	отрицает
6м	Шепотная речь	6 м
> 6м	Разговорная речь	>6 м
50 сек	С128 В	57 сек.
23 сек	С128 К	25 сек.
←	Проба Вебера	→
+	Проба Ринне	+
	Проходимость слуховой трубы (I, II, III ст.) 1 ст – воздух проходит в среднее ухо при проглатывании слюны 2 ст – проба тойнби – при глотке с закрытым носом 3 ст – проба вальсалвы – при резком выдохе через нос при закрытым носом 4 ст – проба политцера - при продувании воздуха с помощью баллона 5 ст – воздух в среднее ухо проходит только через ушной катетер

Вывод: Патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

 

 

Правое ухо	Вестибулярный паспорт	Левое ухо
N	Пальценосовая проба	N
N	Пальцеуказательная проба	N
Уст.	Поза Ромберга	Уст.
N	Фланговая походка	N
-	Спонтанный нистагм	-
	Вращательная проба
	РИУНД 20^"Ср 1 ст., ВР 1 ст.
	РИУНД 20^"Ср 1 ст., ВР 1 ст.
	Калорическая проба
	80 см^3 18^0 САИ Н 20^" - 50
	60 см^3 18^0 САИ Н 20^" - 50

 

Вывод: Вестибулярная функция не нарушена.

 

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1011

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: 10-12-12 в п/з

Лейкоциты: 5-6-4 в п/з

Эритроциты: ед. в п/з

Заключение: лейкоурия, эпителийурия.

 

 

Инструментальные методы исследования:

Рентген, КТ, МРТ, УЗИ, аудиограмма, тимпанограмма, другие методы исследования с заключением

1. Компьютерная томография от 16.03.16:

Лобные пазухи гипоплазированы, свободны и хорошо пневмотизированы, имеют ровные и четкие контуры. Con с ha bullesa, стенки ячеек без признаков деструктивных изменений, неравномерно утолщена слизистая. Клиновидная и верхнечелюстная пазухи развиты правильно, их стенки без признаков деструктивных изменений. В правой нижнечелюстной пазухе в нижнем полюсе визуализируется содержимое мягкоткано-жидкостной плотности.

Носовая перегородка искривлена влево в виде костного шипа. Носовые раковины не изменены, их слизистая неравномерно утолщена. Полость носа, носоглотка и окружающие структуры без особенностей.

Заключение: КТ-картина этмоидита, правостороннего гайморита.

2. данные тимпанограммы от 16.03.16.: AD/AS тип В.

3.

4. данные аудиограммы от 16.03.16 AD- 27,5 дБ, AS – 26,5дБ.

Консультации:

Педиатр, сурдолог, хирург, окулисте, нейрохирург, невролог и другие

 

1. заключение сурдолога от 16.03.16: Двусторонний экссудативный средний отит. Двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

Дифференциальный диагноз

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный диагноз. Какие данные позволяют исключить вышеперечисленные диагнозы.

Простой полипозный риносинусит нужно дифференцировать с такими заболеваниями как: муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, синдром Видаля, новообразования носа.

 Муковисцидоз- это системное заболевание при котором повышается вязкость панкреатического сока, бронхиального секрента, носовой слизи и т.д., в результате чего возникает закупорка мелких выводящих протоков желез, приводящая к их кистозным изменениям. В данном случае это заболевание можно исключить так как ни в анамнезе, ни в жалобах, ни предыдущих обследования органов и систем нет упоминаний о системных кистозных изменениях.

Первичная цилиарная дискинезия – редкое генетическое заболевание, при котором по мимо полипозного риносинусита имеется обратное расположение внутренних органов и хронические бронхоэктазы. Данное заболевание также можно исключить, так внутренние органы расположены в обычном порядке, и бронхоэктазы исключены по данным анамнеза и обследования.

Синдром Видаля – это системное заболевание проявляющееся основной триадой симптомов: неатопическая гормонозависимая астма, непереносимость аспирина и полипоз носа. Данное заболевание также можно исключить, так как при нем полипоз носа возникает только через несколько месяцев или лет после того как были выявлены астма и непереносимость аспирина, а у нашей больной ни того, ни другого выявлено не было.

Из новообразований за полипы чаще всего ошибочно принимают инвертированную папиллому носа. Это доброкачественная опухоль, располагающаяся только с одной стороны носовых ходов, склонная к распространению в соседние с полостью носа структуры, неподдающаяся противовоспалительной терапии, характеризующаяся высоким уровнем рецидивов. В данном случае для исключения этого заболевания необходимо провести дополнительные методы исследования.

 

Необходимые дополнительные методы исследования:

Их ожидаемый результат.

Консультация аллерголога с выполнением аллергических проб – для подтверждения диагноза поливалентной аллергии.

Гистологическое исследование удаленной полипозной ткани – для уточнения вида полипов – инфекционные или эозинофильные. Ожидаемый результат, что полипы имеют эозинофильную природу.

 

 

Необходимость хирургического лечения:

Его вид, показания, противопоказания, протокол операции (при наличии)

В данном случае показано эндоскопическое удаление полипов после снятия отека слизистой оболочки, так как по данным обследования имеется вторая степень увеличения полипов.

Также целесообразно провести вскрытие передних и средних пазух решетчатой кости, так как по данным обследования имеется картина этмоидита; а также провести эндоскопичекое обследование правой верхнечелюстной пазухи и, если это необходимо, установить катетер для последующего промывания.

Показания к эндоскопической микрогайморотомии.

· жалобы на затрудненное носовое дыхание продолжительное время, насморк;

· данные анамнеза - болеет в течение 4 лет, консервативная терапия не эффективна, 1,5 мес назад было проведено КТ лицевого отдела черепа, на котором выявились полипозные разрастания;

· данные объективного осмотра: Наружный нос - правильной формы. Носовое дыхание затруднено. Слизистая носовых раковин застойна, носовые ходы свободны. Носоглотка не обозрима. Глотка: Слизистая розовая, налетов нет, миндалины в дужках, лакуны свободные, налетов нет. По задней стенке отделяемого нет

· Данные эндоскопического осмотра носоглотки: **************.

· Данные КТ **************************

- неэффективность консервативной терапии

Противопоказания:

В данном случае нет.

Противопоказаниями могут быть: вирусная инфекция на момент госпитализации, проблемы с сердцем (противопоказание для наркоза), обострение хронических инфекций.

Протокол операции №

ФИО, возраст, № мк 1536245

Диагноз: Антрохоанальный полип справа.

Операция: Полипотомия из носа справа (А16.08.009.001)

Обезболивание: наркоз

Анестезиолог: Абдушахмин

Хирург: Закирьянова Т.В

Дата: 18.03.16 время 11:20 продолжительность 15 минут

Ход операции.

Под общим обезболиванием проведена анемизация слизистой носа раствором адреналина (1:10) под контролем эндоскопа 2,4 мм 0⁰ и 30⁰ удален полип на ножке, исходящий из естественного соустья верхнечелюстной пазухи справа.

Операцию перенес удовлетворительно. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Врач:                      .

Медикаментозное лечение

Препараты (рецептурная форма) механизм действия, с какой целью назначен, процедуры, физиолечение.

1 этап предоперационная подготовка:

Для купирования гнойного воспаления слизистой носа и ОНП:

* Rp.: Sol. С eftriaxoni 1.0

   D.t.d. N 10.

       S. Содержимое флакона растворить в 2 мл 2% Лидокаина и 2 мл воды для инъкций, вводить по 4 мл внутримышечно 2 раза в день

Для предоперационной подготовки, купирования отека, сокращения слизистой:

* Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4% - 1 ml

   D.t.d. N 10 in amp.

       S. 2 мл растворить в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить внутривенно капельно 1 раз в день, 3 дня

* Перемещение по Proetz с водным раствором хлоргексидина х 2 р/д

Дневники курации

Дневник с датой курации, соматическим статусом, лор статусом, что было сделано, коррекция лечения

 

09.02.2016 время 10:10

Т - 36.6 С ЧД – 20 в мин. ЧСС -94 в мин. АД – 100/60 мм.рт.ст

Жалобы на заложенность носа.

Общее состояние средней тяжести.

Соматический статус: Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

ЛОР органы: Наружный нос – правильной формы. Носовое дыхание умеренно затруднено больше слева. Слизистая носовых раковин отечная, в носовых ходах слизистое отделяемое, слева полипозная ткань

Глотка: Слизистая ярко розовая, налетов нет, нёбные миндалины в дужках, лакуны свободные.

Уши: AD/AS - в слуховом проходе сухо, барабанная перепонка серая контурирует. Сосцевидный отросток безболезненный.

Проведено: Перемещение по Проэтцу.

Лечение продолжает.

 

Рекомендации:

Лечебного и профилактического характера

- Rp.: " Nasonex "

D. S. По 2 впрыскивания (0,4 мг) в каждый носовой ход с интервалом в 12 часов, в течение 6 мес.

- Через 6 месяца пройти эндоскопическое обследование носовой полости и пазух;

- Провести обследование на наличие поливалентной аллергии и при необходимости пройти курс лечения;

- Наблюдение у оториноларинголога по месту жительства.

Список литературы

Список книг, аннотаций, статей, интернет-сайтов с ссылками и т.д.

1. Атлас "Болезни уха, горла, носа" под ред. Пальчуна В. Т. Москва "Медицина" 1991;

2. Детская оториноларингология. Исхаки Ю.Б, Кальштейн Л. И. Душанбе "Маориф" 1884;

3. Клинические лекции по оториноларингологии. Под ред.                Н. А. Арефьевой, Уфа 2007;

4. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах;

5.   Статьи Интернета:

- Доктор медицинских наук, профессор Андрей Станиславович Лопатин (г. Москва) обосновал целесообразность применения интраназальных кортикостероидов при остром и рецидивирующем риносинусите.

- Лечение полипозного риносинусита Г. З. Пискунов

- О проблеме эозинофильного полипоза носа рассказал доктор медицинских наук, профессор Александр Омельянович Кицера (г. Львов).

- Современные стандарты диагностики и лечения различных форм риносинуситов Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б.;

 

 

МИНИСТЕРТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ