Экг при различных проявлениях острой коронарной патологии

     

Различают три степени острой коронарной недостаточности, это три стадии инфаркта миокарда:

                         1. Ишемия, 2. Повреждение 3. Некроз.

     Поражение миокарда любой из этих степеней могут быть изолированными (существовать в одном из участков миокарда отдельно). Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда. В этом случае указанные зоны будут располагаться концентрически: по мере удаления от очага некроза в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе с неповрежденным миокардом будет находиться зона ишемии. Первые два состояния - обратимы, третье - некроз – нет. Он не может восстанавливаться и его последняя стадия – «организация» - развитие рубцового поля бездеятельна в электрическом отношении. (Рис. 24).

. 1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный, с заостренной вершиной. Смещение сегмента вверх регистрируется в тех отведениях, в которых электрод располагается над областью инфаркта, тогда как смещение ниже изолинии (депрессия) имеет место при расположении электрода на удалении от пораженной зоны (противоположные отведения). Так, смещение  сегмента ST (элевация) в передних отведениях: I, V2 – V4 информирует об инфаркте передней стенки и может сопровождаться контрлатеральным (реципрокным) смещением сегмента ниже изолинии в отведениях, отображающих заднюю стенку: II, aVF, «K». При инфаркте задней стенки ЭКГ будет иметь обратную картину. 

Причина появления патологического зубца Q - изменение электрической активности, при которой в зоне поражения не возникает разности потенциалов. Электроды, расположенные над зоной инфаркта, регистрируют просто разность потенциалов в полости желудочка, а сам инфаркт сказывается электрическим «окном», электрическим «зиянием». Глубокий Q регистрируется при трансмуральных инфарктах. Таким образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R) - всегда есть подтверждение инфаркта миокарда. Однако, его отсутствие не дает права отвергнуть наличие инфаркта миокарда, особенно в первые часы остроприступного периода, с чем приходится встречаться врачу скорой помощи. Поэтому оправдано при постановке диагноза указывать на наличие или отсутствие зубца Q.

Варианты формулировки диагноза: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) с зубцом Q. Или: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) без зубца Q. Нарушение реполяризации (процесс восстановления полярности) вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется над зоной инфаркта или вблизи ее. По характеру изменений зубца Т можно определить характер ишемии.

2. Повреждение. При острой коронарной    недостаточностипострадавшийучастокмиокардапретерпеваетпоследовательные изменения: ишемия – повреждения – некроз.  По единственной ЭКГ без учета клинической картины, при констатации обратных изменений нельзя сказать, зарегистрирована одна из стадий инфаркта миокарда, или процесс ограничится выявленными изменениями и предстоит выздоровление с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.

3. Некроз. При инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии, не бывает четкой границы между некротизированной и здоровой тканью. Происходит постепенный переход от некроза через зону повреждения и ишемии к относительно здоровому миокарду. При острой коронарной недостаточности – коронаротромбозе - первые десятки минут развивается ишемия миокарда, который вследствие отсутствия кровообращения уже через несколько часов оказывается более пострадавшим и перешедшим в состояние повреждения. Позже наступает некроз. Эти последовательные изменения могут быть косвенными ориентирами для суждения о давности нарушения коронарного кровообращения.   

Начальная, (острейшая) фаза - минуты – появление признаков ишемии и повреждения,             

Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.

Подострая стадия - 1 – 3 недели от начала приступа – уменьшение повреждения и ишемии в перифокальной зоне. Начало рубцевания.

Стадия восстановления 2 – 5 недельот начала приступа

Стадия излеченного инфаркта (рубец)  2 – 3 месяца от начала   приступа.

 

НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА, (СТЕНОКАРДИЯ, ОКС БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST,  ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ), КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ПОЭТОМУ ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ, ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЗВОЛИТ ПРАВИЛЬНО ИСТОЛКОВАТЬ ДАННЫЕ ЭКГ.

 

                                       МЕТОДИКА РАСЧЕТА Э К Г

                           

После того, как электрокардиограмма записана, врач должен подвергнуть ее тщательному анализу. Разумеется, если состояние больного тяжелое, если есть вероятность наличия инфаркта миокарда, а тем более осложненного, врач посмотрит ЭКГ еще до окончания съемки, (в аппарате). Если же такой необходимости нет, врач получит ЭКГ-данные уже в готовом виде: на бланке и со всеми обозначениями. Здесь уместно напомнить еще раз о том, о чем говорилось ранее: недопустимо, сняв ЭКГ в одном экземпляре, оставить ее больному или передать в стационар.

(Почему этого делать нельзя, мы тоже говорили).

Итак, получив результат, врач должен обратить внимание на наличие (или отсутствие) признаков, характеризующих острую коронарную патологию (ОКП).   

 Это прежде всего:

1. Положение сегмента ST: а) элевация, б) депрессия, в) или он изоэлектричен. Если врач сомневается в наличии смещения сегмента, он должен внимательно проанализировать положение сегмента в противоположных отведениях. Искать, так называемые отраженные или реципрокные изменения. Так, если есть подозрение на элевацию в передних отведениях (I, aVL, V1 – V4), следует смотреть на положение сегмента ST в задних отведениях: II, III, aVF, V5 – V6, К.

Причем, никакие критерии высоты, приводимые в различных монографиях и рекомендациях, не должны приниматься во внимание. Так, в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ», (Москва, 2001), к ЭКГ признакам нестабильности коронарной болезни сердца (КБС) отнесены: «Смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии (НС) при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST превышающими 1 мм (выделено нами) в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм. …(выделено нами). Неспецифические изменения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, (выделено нами) менее информативны.». В статье «Острый коронарный синдром» (Журнал неотложная терапия N 5-6, 2004) авторы приводят критерии острейшей фазы инфаркта миокарда, при которой показано проведение тромболизиса: «подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мв (выделено нами), по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мв  (выделено нами) в двух смежных грудных отведениях …». Не подвергая сомнению компетенцию указанных авторов, хотим просто сделать уточнение, что приведенные критерии вряд ли применимы для условий догоспитального этапа. Не должен врач скорой помощи в экстремальной ситуации высчитывать, «дотянула» ли элевация до двух миллиметров или нет.  Может быть в ближайшее время «дотянет». Думается, что все внимание должно быть сосредоточено на оценку клинической картины: (жалобы, анамнез приступа, показатели гемодинамики и т. д.) Такую «роскошь», как высчитывать мм, можно себе позволить в стационаре, куда больной уже доставлен скорой помощью. А подсчет миллиметров «в двух смежных отведениях» предоставим врачу кабинета функциональной диагностики. А как быть, если в двух смежных грудных отведениях элевация не 2 мм, а 1, или даже 1,5? А может быть скорая помощь приехала слишком быстро?  

При малейшем подозрении на наличие ОКП (с учетом клинической картины, анамнеза приступа), больной должен рассматриваться как острый больной и ему показана госпитализация. Ошибка в сторону гипердиагностики (у больного ИБС) – оправдана. Если есть возможность – нужно сравнить сегодняшнюю запись со «старой», при этом необходимо указать дату старой ЭКГ и что именно сравнивалось. Если врач не увидел новых изменений, он должен отразить это в заключении. Хотя отсутствие динамики не дает гарантии: предыдущая запись могла быть сделана на фоне болевого приступа, поэтому она может напоминать сегодняшнюю. На бланках обследования спецбригад есть отметка: «Снята на фоне (вне) болевого приступа).

2. Обратите внимание на наличие зубца Q,  не патологический ли он. Напомним, что в норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 секунды, глубина - не больше 1/.4 зубца R.

 3. Смотрят, имеются ли на ЭКГ зубцы Р, регулярно ли они следуют.

4.    Одинаковы ли отрезки RR.

5. Измеряют длительность QRS и QRSТ. 

6. Считают RR - расстояние между одноименными зубцами двух соседних комплексов, полный сердечный цикл. При неудовлетворительной выраженности зубцов R можно считать QQ, SS. Если эти расстояния не равны, а зубец Р отсутствует (мерцательная аритмия), то а) либо считают 10 отрезков RR, затем переводят в секунды, умножив на 0,02 (цена деления отметчика времени при скорости 50 мм/сек). или на 0,04 (при скорости 25 мм\ сек) и делят на 10, получив тем самым среднюю арифметическую, б) либо считают число комплексов за 3 секунды, умножают на 20 и получают среднее число сокращений в 1 минуту. Результаты расчетов записывают столбиком,.  

 1. RR, (в секундах),

2 Ry - число сердечных сокращений в 1 минуту (частота) = 60: RR,

3 PQ - расстояние от начала Р до начала Q и переводят в секунды,

4 QRS - аналогично п. 3,

5 QRST – аналогично п.п. 3 и 4 – до прикосновения нисходящего колена зубца Т к изолинии.

6 СП – систолический показатель. Он дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. т.е. какая часть сердечного цикла (RR) приходится на работу, (систола -  QRST) и на отдых. Для этого QRST делят на RR и умножают на 100 (ответ – в процентах). Нормальное значение СП (для данного субъекта) находят в таблице. Например: СП = 60 %. Значит 60 % времени сердечная мышца затрачивает на работу, 40 – на отдых. Сказать, хорошо это или плохо, можно посмотрев в таблицу, для чего нужно знать пол больного и частоту сердечных сокращений. Для мужчины с частотой сердечных сокращений 70 в 1 мин. нормальное значение СП = 40 %, Из этого следует, что сердечная мышца перерабатывает 20%. Режим явно не выгодный.

Ниже приводится таблица нормальных значений  систолического показателя. 

                                                                                                                                                                                                                                    

   

                                                                                                          Таблица 1

 

           Нормальные значения систолического показателя

                                                                                          

Частота сокращений                   Нормальная величина систолического                    

сердца в 1 минуту                             показателя (в процентах)                              

                                                                 М                                  Ж                                                                                                                      

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------               

          40                                              30                                     32    

          50                                              33                                36

          60                                              37                                40       

          70                                              40                                43

          80                                              43                                47                       

          90                                              45                                48   

        100                                              47                                50         

        110                                              50                                54                                                                                     

        120                                              52                                56

 

Примечание: Допустимым считается отклонение от нормального (табличного) значения в пределах 3-х процентов (+ или -)

Описание электрокардиограммы должно быть таким, чтобы читая его можно было представить о чем идет речь.  Так, если зубец Р положительный во всех стандартных отведениях, можно записать – Р I - III +.

Можно записать: QRS = 0, + 10, -2. Это значит, что зубец Q отсутствует, R – равен 10 мм, S – 2 мм, т. е. R – положительный, его высота 10 мм, а зубец S - 2 мм, он всегда отрицательный. Такая подробная запись имеет двоякое значение: во-первых она приучает врача детально, углубленно анализировать полученные данные, а не поверхностно, «на бегу», с чем мы часто встречаемся, и что нередко приводит к ошибкам, а точнее к погрешностям. Во-вторых, встретив такое описание, даже при отсутствии самой ЭКГ, можно ясно представить себе ситуацию. А теперь сравните, какую информацию может дать такая запись: «Ритм синусовый (столько–то в 1 мин), диффузные изменения в миокарде, ЭКГ для сравнения нет». Такое, безликое, с позволения сказать, «заключение» можно подставить к любой ЭКГ. Составляя ЭКГ-заключение, нужно последовательно охарактеризовать каждый элемент электрокардиограммы в контексте тех биологических процессов, которые обусловили данное изменение ЭКГ.

Вначале характеризуют ритм: правильный, синусовый, аритмия (если интервалы RR неодинаковы, брадикардия (если частота сердечных сокращений - Ry < 60 уд. В 1 мин), тахикардия, если Ry > 90 уд. в 1 мин. Обращают внимание на положение сегмента ST: он может быть выше изолинии (элевация), ниже – (депрессия), или на изолинии – изоэлектричен. О проявлении острой ишемии, что прежде всего должно интересовать врача скорой помощи, говорит элевация сегмента (в отведениях, отражающих очаг поражения), или депрессия (в отведениях противоположных очагу). Обращают внимание на наличие экстрасистол: они могут быть единичные, групповые, ранние – вскоре после завершения зубца Т, или разновидность ранних, так называемые «R на Т», когда экстрасистола находится на нисходящем колене зубца Т. Последние два вида, особенно второй, неблагоприятны в прогностическом отношении. По мнению некоторых авторов, уже только наличие экстрасистол «R на Т», является показанием для госпитализации больного в стационар кардиологического профиля и мониторного наблюдения.

Затем характеризуют функцию проводимости по атриовентрикулярному узлу, по ножкам (ветвям) пучка Гиса и сократительному миокарду: предсердная блокада, атриовентрикулярная блокада, с указанием степени ее или полная блокада, блокада правой или левой ножек пучка Гиса (полная или неполная).

Пример электрокардиографического заключения: Ритм синусовый, 72 уд. в 1 мин. левограмма, QRS – 0, +15, -2. PQ = 0,22 сек. Т – положителен во всех отведениях, ST- на изолинии. Заключение: атриовентрикулярная блокада I степени.

                                                                                                                                                                                                                                                 

                                                                                                    Таблица 2                      

 

                ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------        

 Локализация       Отведения, в которых регистрируются характерные                                                                                                                                                                                                                                           1                                                                          изменения

Переднеперегородочный        V1, V2, V3, (V4.)

Верхушечный                                             (V3,) V4, (V5.) 

Переднебоковой                   I, II, aVL, (V3), V4, V5, V6.

Боковой глубокий              (I, II), (aVL),               V5, V6.                  

Передний обширный        I, II,  aVL V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Надверхушечный                                aVL                   V3, V4.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Боковой высокий               I, II,    aVL.                      

Задний                                      II, III,       aVF, K.                             V6.

Заднебоковой глубокий         II, III,       aVF, K                    V5, V6 - V9. 

Заднебоковой высокий          II, III, aVL, aVF.

Заднеперегородочный           II, III,        aVF,      (V1), V2.

Передневерхушечный           II, III,         aVF               V3, V;4 V5, V6. 

Переднезадний                  (I), II, III, (aVL) aVF     V1, V2, V3, V4, V5, V6.      

    

Однако, перечисленные изменения далеко не всегда могут иметь место при острой коронарной патологии, причин тому может быть много. Это и малое время, прошедшее от начала ангинозного приступа, и инфаркты миокарда в прошлом, что в той или иной мере «портит» электрокардиографическую картину и целый ряд других причин. Так, известно, что повторные инфаркты часто бывают мелкоочаговыми, и это затрудняет интерпретацию полученных новых данных. Здесь потребуется внимательное исследование ЭКГ, снятой на фоне приступа, необходимость прослеживания ее в динамике. Старые ленты, имеющиеся у больного, могут оказать существенную помощь. При отсутствии старых пленок, некоторую помощь могут оказать, так называемые, медикаментозные пробы, в частности, проба с нитроглицерином. Даже незначительная динамика на высоте действия нитроглицерина, может указывать на коронарный генез приступа. Каждый больной, который выписывается из стационара, должен получить справку с указанием диагноза, последнюю ЭКГ. Однако, в ряде случаев, больные не имеют этих документов. Причину тому разные. Некоторые участковые врачи лишают больных этих ценных данных, очевидно, для приведения амбулаторной карты в «образцовый порядок». И уж совсем неоправданно, когда врач изымает у больного бланк обследования, оставленный ему бригадой скорой помощи. Такие действия нужно квалифицировать как неправильные. Если не сказать больше – безграмотные. Попав к такому больному, врач скорой помощи испытывает затруднение при интерпретации полученных данных, при решении вопроса о необходимости госпитализации. А ведь каждая необоснованная госпитализация это дополнительная и неоправданная психотравма, которая для больного ИБС совсем не безразлична! 

 

              ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ      

 

Электрокардиографическое заключение состоит из двух частей: а) описательной, где перечисляются те признаки, на которые врач счел необходимым обратить внимание, и б) собственно заключение, которое является логическим завершением, результирующей первой, описательной части. Мы уже говорили о недопустимости ограничиваться такими «заключениями», как «ЭКГ без динамики», «ЭКГ для сравнения нет». Фраза «ЭКГ без динамики» допустима только в том случае, если врач провел сравнение сегодняшней записи с предыдущей, указав, какие именно элементы он сравнивал. Выдача беглых, без должного обоснования поверхностных заключений приучает врача к поверхностному подходу к такому серьезному вопросу, которым является выдача ЭКГ-заключения и не способствует профессиональному росту врача.  

 В.В.Мурашко и А.В. Струтынский, авторы известной монографии «Электрокардиография» [12], указывают, что в электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. Источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм).

2. Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).

3. Число сердечных сокращений (ЧСС).

4. Положение электрической оси сердца.

5. Наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушений ритма сердца, б) нарушений проводимости, в гипертрофии миокакрда   желудочков или предсердий или острых их перегрузок, г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Приводим примеры заключений, наиболее часто встречающиеся в работе скорой медицинской помощи:

1. Ритм синусовый, правильный, … ударов в 1 мин. Левограмма (правограмма, нормограмма), сегмент ST на изолинии Т – положительный во всех отведениях, временн ы е показатели в пределах нормальных величин.

  Заключение: ЭКГ без патологии.

2. Выражены зубцы Q в …. отведениях (указать каких). 

  Заключение: при отсутствии других изменений - очаговые, при наличии анамнеза, возможно, рубцовые изменения (указать локализацию).

3. Сегмент ST выше изолинии (или монофазная кривая), в противоположных отведениях - депрессия ST. Патологический зубец Q (указать в каком отведении).

  Заключение: Острая ишемия, некроз (указать локализацию).

4. На фоне мерцательной аритмии, постоянной формы – внезапное учащение ритма. 

  Заключение: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Пароксизм тахикардии.

5. Внезапное нарушение ритма на фоне предшествующего  синусового ритма.

  Заключение: Пароксизм мерцательной аритмии. Если нарушение сопровождается тахикардией - пароксизм мерцательной тахиаритмии.

6. Изменения на ЭКГ, имеющие определенную локализацию,  характеризуют как очаговые. Например, отсутствие зубца R или патологический Q, или низкий (высокий) Т в отведениях I, aVL, V2 – V4, либо в отведениях II, III, aVF, «K», V6 - V7 (V 9).

7. Изменения, прослеживаемые во всех отведениях (или почти во всех), отражающие почти все области миокарда, описывают как диффузные.

8. Заключения, которые не могут быть даны при однократном ЭКГ- обследовании, когда для решения вопроса требуется  динамическое наблюдение, не могут выдавать

ся в скорой помощи. В этом случае больного следует госпитализировать, а имеющиеся изменения трактуются в пользу больного, т.е. как острые.

Существует много различных справочных пособий, которые призваны облегчить анализ, расчет элементов ЭКГ. Одно из них приведено на рис. 25.

 

                                       

Рис. 25 Линейка для расчёта электрокардиограмм