Комісія клінічних дисциплін хірургічного циклу

Макіївське медичне училище

Комісія клінічних дисциплін хірургічного циклу

 

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

 

лекції з теми:

„П У ХЛИНИ."

 

 

            Навчальний предмет: «Хірургія» 

            Спеціальність:5.10101 «Лікувальна справа»

            Курс:                                       3

            Кількість навчальних годин: 2

М. Макіївка

Автор: Рудниченко Г.О.

 

Рецензент: Альохін В.А.

Обговорена і затверджена на методичному засіданні хірургічної циклової комісії

 (протокол №                                    від                                        ).

                                        

Ця методична розробка виконана на основі навчальної програми для спеціальності “ Лікувальна справа”, затвердженої начальником Управління Освіти й Науки МОЗ України Київ 2004.р

Всього лекцій: 1

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

У наш час онкозахворювання займають ІІ місце серед причин смерті (після серцево-судинних захворювань). Щорічно занедужують приблизно 10 млн. людей. В останні роки у зв'язку з погіршенням екологічної ситуації частота розвитку злоякісних пухлин зросла. За деякими закордонними онкологами зараз спостерігається епідемія злоякісних пухлин. Незважаючи на загальний прогрес медицини, лікування злоякісних пухлин є дуже важкою проблемою, смертність від раку залишається високою. Лише лікування злоякісної пухлини в ранній стадії розвитку дає реальний шанс на одужання. Надійної профілактики злоякісних пухлин не існує. Тому всі зусилля медпрацівників незалежно від спеціальності повинні бути спрямовані на ранню діагностику раку.

 2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ

 

  Студент повинен

                            ознайомитись із: (β = 1)

1. Організацією онкологічної служби в Україні.

2. Уявленням про доброякісні й злоякісні пухлини.

3. Класифікацією пухлин.

4. Різними методами лікування пухлин

 

                            засвоїти: (β = 2)

5. Клінічні ознаки пухлин.

6. Форми росту злоякісних пухлин за TMN.

7. Діагностику новоутворень.

8. Передракові стани, їх лікування.

9. Профілактичні заходи для виявлення новоутворень.

10.  Особливості диспансеризації онкологічних хворих.

 

 

ВИХОВНІ ЦІЛІ

1. Формувати у студентів почуття гордості до своєї майбутньої професії.

2. Виховувати у студентів почуття відповідальності до функціональних обов’язків, які вони повинні виконувати.

3. Сприяти розвитку почуття поваги до хворої людини, терпіння, співчуття.

4. Примушувати постійно замислюватися про дотримання етичних та деонтологічних норм в професійному спілкуванні з хворою людиною.

5. Вимагати підвищення інтелектуального та професійного рівня студентів під час вивчення предмету.

 

МІЖДИСЦІПЛИНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

 

 

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні 1. Фармакологія   2. Анатомія   3. Патологія     4. Латинська мова   5. Сестринська справа	Групи препаратів: · Наркотичні анальгетики · Цитостатики · Вітаміни · Антибіотики · Репаранти     Будову тканин та органів на клітинному рівні.   Патогенез новоутворень.   Терміноутворюючі елементи     Алгоритми · Профілактика пролежнів · Особливості догляду за важкохворими	Виписати рецепти з переліченими препаратами.   Утворити назви пухлин, що походять з різних тканин.     Провести профілактичні заходи. Провести бесіду зі членами родини хворого про правила доглядання його вдома.

ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА

ЛЕКЦІЇ.

 

№п/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі в рівн	Тип лекції. Засоби активації студентів. Матеріали методичного забезпечення.	Розподіл часу
1.   2.	Підготовчий етап Організаційні заходи.   Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції та мотивації.		Дивись п.1 та 2.	3 хв.     10 хв.
3.	Основний етап Викладання лекційного матеріалу за планом: 1. Уявлення про доброякісні й злоякісні пухлини. 2. Класифікація пухлин. 3. Клінічні ознаки пухлин. 4. Форми росту злоякісних пухлин за TMN. 5. Діагностика новоутворень. 6. Методи  лікування пухлин. 7. Профілактичні заходи для виявлення новоутворень. 8. Передракові стани, їх лікування. 9. Організація онкологічної служби в Україні. 10. Диспансеризація онкологічних хворих.	β=1   β=1   β=2   β=1     β=2   β=1   β=2   β=2   β=1     β=2	Тематична лекція.     Таблиці, малюнки, фотографії, ілюстрації.   Питання з міжпредметної інтеграції (див. розділ 7 – матеріали активізації студентів).   Питання з утворення термінів – назви доброякісних та злоякісних пухлин, що утворюються з різних тканин (див. розділ 7 - матеріали активізації студентів) – індивідуальне опитування за бажанням.	70 хв.
4.     5.     6.     7.	Заключний етап Резюме лекції, загальні висновки.     Відповіді на можливі запитання.   Вирішування тестів.     Індивідуальне вирішення ситуаційних клінічних задач.   Завдання для самопідготовки студентів.		Заключне слово викладача. Висновки по особливо важливим питанням.     Комплект тестових завдань у двох варіантах по 5 питань.   Комплект ситуаційних клінічних задач (5 варіантів).     Орієнтовна карта для самостійної роботи студентів з літературою.	1-2 хв.   3-5 хв.     7 хв.     5 хв.

        

 

ЗМІСТ ЛЕКЦІЙНОГО МАТЕРІАЛУ.

 

 

Розгорнутий конспект змісту теми:

 

Уявлення про доброякісні й злоякісні пухлини

 

Проблеми виникнення, діагностику, лікування пухлин вивчає спеціальна наука – онкологія від грецьк. onkoma (пухлина) та logos (наука). (лат. tumor – пухлина, новоутвір).

 

Історична довідка

Злоякісні пухлини вражали людей ще в давні часи. Про це свідчать останки ще австралопітеків, які жили приблизно 1 млн. років тому. Протягом багатьох сторіч це захворювання називають раком (cancer). Ця назва поширена у всьому світі. Чому уявлення про злоякісні пухлини пов'язано у свідомості людей із зображенням рака чи краба?

В часи, коли злоякісні пухлини не могли діагностувати на ранніх стадіях, хворі зверталися до лікарів тільки в пізніх стадіях. При цьому доступні були тільки візуальні форми раку. Так, наприклад, рак молочної залози мав вигляд виступаючого над поверхнею шкіри твердого вузла темного кольору з витягненням шкіри у вигляді щупалець. По кольору і контурам пухлина нагадувала краба чи рака з розсунутими кліщами.

 Практика показує, що для успішної боротьби зі злоякісними захворюваннями необхідні об¢єднані зусилля учених багатьох країн. Результатом цієї ідеї була організація Міжнародного протиракового союзу. І-й міжнародний протираковий конгрес відбувся в 1933 у Мадриді. Пізніше він проходив через кожні 3-4 року. Емблемою ІХ міжнародного протиракового конгресу було зелене коло із зображенням краба, виконаний по стародавній японській гравюрі.

У побуті термін «рак» вживається в широкому значенні для позначення всіх злоякісних новотворів, але в дійсності це пухлина, що розвивається з епітеліальних клітин. Новотвір, що розвиваються з інших тканин називаються по іншому.    

   

Етіологія і патогенез

  До нашого часу не відома причина розвитку злоякісних пухлин. Однак відомо багато факторів, що сприяють перетворенню нормальної клітки в злоякісну.

 

 

Теорії розвитку пухлин

 

1. Теорія ембріональних зачатків – запропонував Конгейм (1839-1884): пухлина – це ембріональні зачатки, що залишилися без вживання в період виникнення і зросту зародка. Приклад: пухлини тератоми, тератобластоми в підшкірній клітковині, кістах, органах, де виявляються ембріональні тканини, волосся, зуби і т.п.). Ця теорія застосована для пояснення розвитку пухлин, що включають у свій склад ембріональні тканини і чому багаторазово переважають пухлини в області пороків розвитку.

 

2. Теорія хронічного подразнення Вірхова - більше 60% пухлин, виявлених при розкритті, походять зі слизової оболонки травних і статевих органів і розташовуються переважно у тих ділянках, що піддаються найбільшої травматизації при проходженні їжі чи при пологах (шийка матки). На цій підставі було зроблено припущення про етіологічне значення повторних механічних і хімічних ушкоджень для виникнення злоякісних пухлин.

3. Теорія хімічного канцерогенезу - зараз відомо більше 1000 хімічних речовин, що сприяють розвитку раку (це азотисті сполуки, азбест, герпециди, інсектициди, продукти горіння) і фізичні (ультрафіолетове опромінення, висока температура, радіація). З'явилося поняття канцерогенів (це фактори, що сприяють розвитку канцеру. Вони умовно поділені на ініціатори - ініціюють розвиток раку і промотори раку - діють на різних фазах, що сприяють розвитку злоякісної пухлини) і канцерогенезу.

 

4. Вірусна теорія - ще в 1911 р. американський учений Пейтон Раус і японський учений Фудзинамі – знайшли, що саркому в курей можна викликати щепленням фільтратів з висушених пухлин, тобто при достовірній відсутності життєздатних кліток.Таким чином, що пухлинні процеси є різновидом інфекційних хвороб і залежать від впровадження в організм і розмноження в його живих клітинах спеціальних чужорідних інфрамікроскопічних паразитів, які називають пухлинородними вірусами. Поширеність вірусів у природі надзвичайно широка, вони є скрізь, де є живі клітини. Для прояву своєї активності пухлинорідні віруси знаходяться у спеціальних стимуляторах, наприклад, у хімічних канцерогенних речовинах. Пухлинорідні віруси по багатьом своїм властивостям дуже близько стоять до вірусів епідемічних інфекцій, але не володіють такими заразними властивостями як останні. Вірусні шкірні бородавки людей, кондиломи статевих органів також відносять у цю групу пухлин. Біттнер (1944) – описав розвиток раку молочних залоз у мишей чистих ліній, що утвориться при вигодовуванні їхнім молоком самок хворих раком молочної залози. Прихильником вірусної теорії був академік Зільбер. Однак, незважаючи на численні роботи, що свідчать у користь цієї теорії, до сьогоднішнього дня виділити вірус раку людини не вдалося.

 

5. Онкогенетична теорія – почала розвиватися із відкриттям ендогенних вірусів. Згідно теорії онкогенів, усі клітини в складі ДНК містять геном онкогенних вірусів. Геном складається із 2 оперонів, 1 – вироген служить для формування вірусної частини, інший – онкоген - трансформує нормальну клітину в злоякісну. Вірусні гени все життя перебувають у репресивному стані, завдяки білкам репресорам, що їх блокують під дією канцерогенів.

 

6. Ендокринна теорія - експериментальні дослідження свідчать про безумовний вплив деяких гормонів (щитовидної залози, наднирників, статевих гормонів) на виникнення пухлин. Класичним прикладом є експерименти Лакасаня (1947) по індукції ракових пухлин молочних залоз у мишей після тривалого введення доз екстрогенних гормонів (приклад з оварієтомією при лікуванні хворих із РМЗ).

 

7. Поліетиологічна теорія М.М.Петрова - вона говорить, що не варто протиставляти дію зовнішніх і внутрішніх факторів. Можливо, що перетворення нормальної клітини в пухлинну залежить від порушення внутрішньоклітинного обміну й обміну речовин в організмі, викликаного ендогенними й екзогенними факторами, дії вірусу гормональних розладів, комбінації цих факторів.

 

 

Цікаві факти

· У 1929-1931 рр Mortland у США повідомив спостереження про 9 дівчат-художниць, що виготовляли циферблати для годинників і цифри, які малювали радіоактивною фарбою - дівчата «обточували» свої робочі пензлики, обсмоктуючи їх губами й у результаті одержали злоякісні пухлини нижньої щелепи, від який померло 5 із них, а в решти рак кінцівок.

· Раніше користівалися популярністю в європейських країнах лікування виразкових хвороб опроміненням, при цьому виразка швидко рубцювалися. Однак через деякий час, серед більш як 13 тис. хворих, що одержали це лікування, розвинувся рак шлунка

· У 80-90 рр у США з метою ранньої діагностики РМЗ була розроблена скринінгова профілактична програма діагностики, згідно якій усім жінкам після 30 років проводили щорічно мамографію. Згодом виявилося, що навіть такі невеликі дози опромінення сприяли розвитку РМЗ. При порівнянні 2-х груп жінок, у який регулярно проводилася мамографія і які не обстежувались, число випадків рака МЗ були достовірні вище. У наш час від проведення профілактичної мамографії у США відмовилися і її проводять лише при наявності показань. Підтвердження впливу радіації як предиктора канцерогенезу є спостереження над населенням японських міст Хіросіми і Нагасакі, що пережили ядерний вибух, і в яких значно частіше приблизно через 10 років спостерігався розвиток злоякісних пухлин. Ці спостереження актуальні для України після Чорнобильської аварії.

· Заразність злоякісних пухлин багаторазово обговорювалося. Чимало повідомлялося про «ракові вулиці», «ракові будинки», де було виявлене скупчення значного числа хворих зі злоякісними пухлинами. Повідомлялося, що в лабораторіях, де зосереджувалася велика кількість мишей із щепленими раковими пухлинами, виявлялися пухлини у тварин, що містилися в клітинах, де перед цим разом з ними жили тварини - носії ракових пухлин. Однак факти експериментально не були підтверджені.

· Аргументом проти заразності раку є і ті багаторічні спостереження, що хірурги, оперуючи зл. пухлини, не заражаються ними. Хоча багато прикладів можуть свідчити й у користь цієї теорії (у КРРОІ – головний онколог професор Дедков І.П., завідувач абдомінального відділення, помер від раку шлунка, професор М.А.Зибіна – докторська дисертація по комбінованому лікуванню раку прямої кишки – померла від раку прямої кишки і т.п.).

 

Уже більше 150 років тому один з основоположників наукової онкології R.Virehow писав: «Я не думаю, щоб знайшлася людина, яка б могла дати відповідь на питання про те, що таке власне «пухлина».

 

· Більше 200 років тому у 1775 р. Ліонська академія наук оголосила премію за краще дослідження причин рака. Ця премія були присуджена Пейрилю за його повідомлення про успішний досвід щеплення людського раку собаці. Однак це присудження виявилося результатом помилки, те, що виникло у неї, було не раковою пухлиною, а простим запальним процесом, який розвинувся у собаки на місці щеплення пухлини людини. Помилка пояснюється відсутністю в ті часи навіть первісних знань про гістогенез пухлин і бактеріальні інфекції.

· У 1877 р. Новінський у Росії – експериментально довів можливість щеплення саркоми від собаки до собаки. У наш час розроблена методика щеплення пухлин серед тварин одного виду. У безлічі експериментальних робіт доведена можливість аутогенного щеплення, тобто щеплення пухлини в інше місце тіла тієї самої тварини. Успішно прищеплюються пухлини у тварин чистої лінії (наприклад, миші). Отримані в експерименті і гетерогени щеплення при зниженні імунореактивності у тваринного реципієнта. Про можливість гетерогенного щеплення пухлини від людини до людини свідчать форми розвитку пухлини в трансплантованих нирках реципієнта.

 

Класифікація пухлин

 

I. Гістологічна

1. Доброякісні пухлини (tumor benignus) називають по виду тієї тканини, з якої вони виникли, додаючи суфікс – ома: з жирової тканини – ліпома, з м'язової – міома, з фіброзної – фіброма.

 

Характерно:

Вони безболісні, рухливі,

Метастазів не буває,

Довгостроково ростуть,

7. ріст – експансивний – тобто не проростають у навколишні тканини.

 

2. Злоякісні пухлини (tumor malignus). В залежності від виду, тканини, з якої вони відбулися, діляться на

· епітеліальні (їх 95%) – називається cancer (рак), corcinoma (шлунок, кишечник, шкіра, молочна залоза)

· мезенхімальні, сполучнотканинні, називаються sarcoma (від грец. слова sarcos –м'ясо) – фібросаркома, ангіосаркома.

 

 

  Характерно:

Відносна автономність росту

2. анаплазія - утрата клітинного диффереціювання  

3. інвазивний чи інфільтративний ріст (тобто відсутність капсули, проростання в навколишні тканини)

Метастазування

¨ лімфогенне – у реґіонарні лімфовузли – лімфоколектори – грудна лімфатична протока;

¨ гематогенне – легені, печінка, кістки;

¨ імплантаційні meta – внаслідок переносу кліток пухлини на здорові тканини.

 

 

II. Клінічна класифікація по системі TNМ (PQ)

 

Міжнародна класифікація розроблена у 1953 р.

Основні символи

Символ Т – означає стан будівлі пухлини.

 

· Те – первинна пухлина не діагностується за допомогою об’єктивних методів.

· Т is – cancer in situ.

· Т _1-4 – розміри пухлини.

Символ N – стан лімфатичних вузлів.

 

· Nо – відсутність meta у регіонарних л/в

· Nх – немає інформації про стан л/в.

· N₁ – meta у регіонарних л/в.

· N₂ – meta у л/в2-го порядку.

· N₃ – meta у лімфатичних колекторах.

Символ М – позначає віддалені метастази.

 

· Мо – meta відсутні.

· Мх - даних немає.

· М₁ – існують.

Додаткові символи:

Символ Р  – визначення проростання у навколишні тканини.

 

· Р₁ –

· Р₂ –

· Р₃ –

· Р₄ –

 

Символ G  - ступінь диференціювання пухлини.

 

· G₁ - пухлина з високим ступенем диференціювання кліток.

· G₂ – середнього ступеня.

· G₃ - диференціювання пухлини неможливе.

 

Примітка: Результат лікування значно гірше – при низько диференційованих і більш розповсюджених пухлинах.

 

 

Діагностика новоутворень

 

I. Бесіда лікаря із хворим. Лікар звертає увагу на зміну клінічних симптомів при хронічних захворюваннях, задає деякі специфічні питання. Огляд лікаря може бути й попереджувальним для активного виявлення симптомів й обстеження. Значну допомогу робить у деяких випадках регулярне самообстеження людей (пальпація молочної залози, огляд пігментних невусів і т. інш.). Бесіда й огляд лікаря вносять початкову інформацію у формулювання діагнозу.

II. Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлини завжди повинен бути встановлений з використанням цитологічного й/або гістологічного дослідження. Цитологічному дослідженню підлягають матеріали, отримані при пункції пухлини, відбитки, змиви, центрифугати рідини й ін. Після пункції цитологічні препарати негайно фіксують і потім використовують необхідні фарбування. Важлива роль цитологічного аналізу при раку молочної залози (передопераційна пункція пухлини), раці легені (мокротиння, матеріали бронхоскопії, трансторакальної пункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, порожнини рота, піхви й інших пухлин. Варто підкреслити винятково важливе значення цитологічного методу при раку in situ, коли можливості цього методу вище, ніж гістологічного. Роль цитологічного дослідження для ранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщо кожній жінці регулярно проводити цитологічне дослідження мазків, рак шийки матки може бути діагностовано у початковій стадії й вилікуваний в 100% хворих.

III. Гістологічний метод дає найбільш повні дані про захворювання. Матеріал для дослідження одержують при біопсії й після видалення пухлини. Установлюють морфологічний тип і варіант пухлини, ступінь інвазії, рівень диференціювання клітин, супутні тканинні реакції й т. інш. Поглиблене дослідження (електронна мікроскопія, імуноморфологичні, гістохімічні методи) дає можливість поглибити характеристику пухлини.

IV. Ендоскопічні методи дослідження важливі для діагностики деяких пухлин, а також при з'ясуванні ступеня їхнього поширення. Застосовують ендоскопічний огляд носоглотки, гортані, трахеї й бронхів, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої й прямій кишки, сечового міхура, плевральної й черевної порожнини й т.д.

V. Рентгенологічні методи зберігають важливе значення при діагностиці пухлинних захворювань молочної залози, легені, нирки, шлунково-кишкового тракту й ін. В останні роки з успіхом використається комп'ютерна томографія (КТ). Її інформативність велика при виявленні невеликого розміру пухлини в щитовидній залозі, нирці, печінці, легені, підшлунковій залозі й ін. Менше діагностичне значення КТ має при раку шлунка, кишечнику й деяких інших пухлин. Під час КТ - дослідження може бути виконана прицільна пункція пухлини.

VI. Ультразвукова томографія - високоінформативний метод дослідження; застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини й заочеревинного простору, м'яких тканин тулуба й т.д. Під час дослідження також може бути виконана прицільна пункція пухлини.

VII. Радіонуклідні методи досить перспективні (мається на увазі створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). У цей час для діагностики застосовують сцинтіграфію кісток хребта, мозку, легенів; для характеристики функціонального стану - сцинтіграфію нирок, печінки.

VIII. Біохімічні методи дослідження подають корисну інформацію при обстеженні онкологічних хворих. Специфічних біохімічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено. При деяких пухлинах виявляються деякі зміни:

· при диссемінованому раці передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази встановлений в 75% хворих (однак при локалізованому раку - нижче 20%);

· при раку підшлункової залози - збільшення амілази (25%),

· при раку печінки - збільшення печіночної фракції лужної фосфатази.

Велике практичне значення має виявлення високого рівня α - фетопротеїну при раку печінки, яєчка, різних терато-карциномах; карциноембріонального антигену - при раку товстої кишки; хоріонічного гонадотропину - при хоріонепітеліомі матки і яєчника. Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини й пояснити багато клінічних синдромів, обумовлені тканинноспецифічною або паранеопластичною ендокринною активністю. Виявляється високий рівень АКТР, антидіуретичного, паратіреоїдного, тіреостимулюючого, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетіну; кортизолу, адреналіну, норадренапіну, інсуліну, гастрину, серотоніну й т.д.

Біохімічні методи дозволяють з'ясувати зміст рецепторів деяких гормонів у пухлинній тканині (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні пухлини зі швидким заморожуванням тканини; результат дослідження корисний при виборі лікувальної тактики (наприклад, при раку молочної залози й ін.).

Перераховані методи діагностики злоякісних пухлин найбільш інформативні в тому випадку, якщо застосовуються в раціональному поєднанні. У результаті обстеження встановлюють обґрунтований діагноз злоякісної пухлини й класифікують хворобу за міжнародною класифікацією TNM (Т - розмір первинної пухлини, N - стан реґіонарних лімфатичних вузлів, М - відсутність або наявність віддалених метастазів). Після операції класифікація хвороби уточнюється. Для більшості пухлин розроблені відповідні критерії TNM.

 

Методи лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин – операція. Видаляють пухлину з капсулою в межах здорових тканин.

 

Лікування злоякісних пухлин –

 

1) хірургічне є основним методом лікування в онкології і найбільше ефективним. На жаль, радикальні операції можливо провести лише в 1/3 випадків.

2) комбіноване – 2 спеціальні методи лікування, наприклад, хірургічний і променевий

3) комплексне - 3 і більше спеціальних методів лікування.

        

Лікування може бути:

· Радикальним – віддаляється цілком пухлина з реґіонарними лімфатичними вузлами.

· Паліативним – коли пухлинні процеси видалити цілком неможливо. Ціль – зменшити масу пухлинної тканини (наприклад, резекція шлунка при раку шлунка з переходом у печінку).

· Симптоматичним – не передбачається лікувальний ефект. Спрямований на усунення патологічних процесів та покращення якості життя хворого (наприклад, накладення обхідних анастомозів при неоперабельному раку товстого кишечнику, що викликав непрохідність)

 

 

Існують такі онкологічні операції:

 

1) радикальні – пухлину видаляють разом з органом. Вони можуть бути стандартними (наприклад, радикальна мастектомія за Хольстодом, гастоектомія з видаленням малого і товстого сальників;

2) комбіновані – з видаленням частини сусіднього органа, при проростанні пухлини (гастроектомія + резекція лівої частки печінки);

3) розширені;

4) суперрадикальні – широке видалення сусідніх тканин і органів (евісцерації);

5) органозберігаючі – при ранніх формах раку (функціонально і косметично найбільш вигідна).

 

Nota bene!!! Онкологічні операції (маленький рак – велика операція) повинні виконуватися з дотриманням принципу абластики і антибластики.

Абластика – це захід, спрямований на попередження залишання пухлини – це широке видалення пухлини в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зональності і футлярності. Орієнтиром анатомічної зони є місця з'єднання фасції, плеври, і стінку футляра, розрізи треба проводити за межами футляра.

Антибластика – це захід, спрямований на попередження метастазів  у рані і їхнє подальше поширення.

Методи антибластики:

· механічні - часте миття рук,

· фізичні – використання лазеру, кріохірургія,

· хімічні – змащування пухлини 96° спиртом під час операції,

Променева терапія може бути радикальною (цілком знищує пухлинний процес) і паліативною. Її використовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи), так і в складі комбінованого чи комплексного лікування (до операції, субопераційно і після операції). Малочутливі до променевої терапії пухлини епітеліальної тканини (рак шлунка, кишечника, рак легені).

Використовують різні види опромінювання:

Ro – близкофокусне (на глибині 5-6 мм) і

g - терапія (при глибокій локалізації пухлини).

Променева терапія приводять до зменшення розмірів пухлини, внаслідок загибелі найбільш чуттєвих клітин пухлини.

Використовують

1) дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого)

2) контактний методи.

Використовуються наступні методики опромінення:

· звичайна - 1,5 - 2 Гр 5 разів на тиждень

· інтенсивна – великими фракціями до операції по 4 - 5 Гр 4 - 5 днів, потім у протягом 1 - 2 доби - операція.

 

Ускладнення променевої терапії:

 

· місцеві – дерматити, виразки, некрози, опіки;

· загальні - порушення апетиту, порушення кровотворення (лейко -, тромбоцитопенія, анемія).

Хіміотерапія - новітній метод, існує біля 40 років. Може бути самостійним методом і компонентом комплексного лікування. Хіміопрепарати мають цитостатичну і цитотоксичну дію. Пу хлинні клітини найбільш чуттєві у фазі синтезу (S). У наш час існують більше 40 хіміопрепаратів. Перші хіміопрепарати були отримані з отруйних речовин. Спостереження показують, що хіміотерапевтичні агенти найбільш ефективні при швидко зростаючих пухлинах.

Хіміотерапія в цей час стає найважливішим методом лікування при злоякісних пухлинах. Хіміотерапію призначають для зменшення маси пухлини при неоперабельних пухлинах, після операції для попередження розвитку метастазів (ад´ювантна хіміотерапія) або при наявності метастазів. Останнім часом застосовують також хіміотерапію при операбельних пухлинах з наступним продовженням лікування (з урахуванням чутливості) після операції (неоад´ювантна хіміотерапія). Частіше хіміотерапія приводить до повної або часткової регресії пухлини з різною тривалістю ремісії (диссеминінований рак молочної залози, яєчника, меланома, дрібноклітинний рак легені й ін.), що збільшує тривалість життя хворих і зменшує клінічні прояви захворювання.

У сучасній клінічній хіміотерапії застосовують різні протипухлинні препарати (антиметаболіти, антибіотики, алкіліруючі й різні інші). Протипухлинні препарати застосовують самостійно або в складі лікарських комбінацій, що дозволяє досягти найбільшої ефективності лікування. В основі хіміотерапії лежить розходження у відповіді нормальних і пухлинних кліток на цитостатичний вплив. Найбільш значні успіхи хіміотерапії відзначаються при чутливих пухлинах невеликих розмірів, маса яких швидко збільшується й має найбільшу чутливість до препарату. Надалі у великих пухлинних вузлах час подвоєння пухлини зростає, падає фракція росту, знижується ефективність хіміотерапії. Важливе значення мають й інші біологічні характеристики пухлини, особливості фармакокінетики препаратів.

Найбільша ефективність протипухлинних препаратів досягається шляхом їхнього застосування в раціональних комбінаціях. Відомості про синергізм ліків одержують у результаті передклінічних досліджень. При різних злоякісних пухлинах людини існують рекомендації з найбільш ефективної хіміотерапії - так називаної першої лінії, а також для подальшого лікування при недостатньому ефекті (друга й третя лінії).

Актуальні питання раціональних режимах лікування. Принцип досягнення максимального лікувального ефекту в короткий строк розділяється більшістю онкологів. Серйозно критикується практика «підліковування» препаратами з невеликою активністю або просто наявними в лікаря «тепер». Таке неадекватне лікування не тільки не допомагає, але істотно знижує лікувальний результат наступної раціональної хіміотерапії. Порозумівається це властивістю пухлинних кліток розвивати стійкість до цитостатичних препаратів у короткий термін.

Лікарська резистентність пухлини - складна проблема сучасної хіміотерапії, і нераціональне лікування хворих поглиблюють її. Серед причин резистентності пухлини - активація гена множинної лікарської стійкості, недостатнє надходження препарату в клітку, недостатня його активація, збільшення інактивації, збільшена концентрація єднального ферменту, виникнення альтернативних шляхів метаболізму, швидке відновлення після ушкодження й ін.

Раціональна хіміотерапія припускає застосування різних режимів залежно від лікувального завдання. Лікувальний режим може бути інтенсивним, помірковано токсичним або просто нетоксичним. Обов'язковим вважається проведення повторних курсів. Інтервали між курсами визначаються завданням лікування й характеристикою побічної дії препаратів. Лікувальна дія протипухлинних препаратів оцінюють після кожного курсу лікування, звичайно через 2-4 тижня. При вимірюванні пухлин користуються сантиметром або циркулем для визначення найбільшого діаметра й максимального другого діаметра, перпендикулярного першому. Ці дані порівнюють до й після лікування. При наявності множинних вогнищ вибирають для спостереження 3-5 вогнищ, різних за розміром. При метастазах у легені роблять рентгенограми, ретельно описують локалізацію й розміри пухлини.

 

Біотерапія включає застосування різних природних біологічно активних агентів (інтерферони, інтерлейкіни) проведення імунотерапевтичних заходів з використанням вакцин, активованих лімфоцитів, імуномодулюючих фармакологічних препаратів і т.д. Це - нова перспективна область медицини, розвиток якої тісно пов'язаний з вдосконалюванням тестування імунологічних реакцій у людини, одержанням рекомбінантних і принципово нових фармацевтичних препаратів, а також з досягненнями експериментальної імунології. Застосування біотерапії в онкологічній практиці тільки починається. Введені в практику Т-активін, леакадін, реаферон. Має бути нагромадження наукових відомостей і більше значного практичного досвіду для з'ясування ролі біотерапевтичних впливів у загальній системі сучасного лікування хворих зі злоякісними пухлинами.

 

Передракові стани

 

Передрак – це різні патологічні процеси, що передують злоякісним пухлинам і нерідко в них перетворюються. Цей термін з'явилися в 1896 р. на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні, коли Дюбрейль назвав кератози передраком. У 1911 р. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках затверджувалося, що рак не виникають у здорових органах. Л.М.Шабад (1967) вважав, що кожен рак має свій передрак, однак не кожен передрак переходить у рак.

        

Розрізняють 2 форми передраку:

 

1. облігатний (обов'язковий, тобто захворювання, що неминуче переходять у рак);

2. факультативний (патологічний процес не обов'язково перетворюються в рак).

    Створено схему послідовності морфологічних змін розвитку пухлини.

 

Нормальний епітелій → дисплазія → карцинома in situ →

мікрокарцинома → доклінічна карцинома → інвазивна

Карцинома.

        

Л.М. Шабад виділив 4 стадії періоду розвитку злоякісної пухлини:

I стадія – дифузійна гіперплазія. На її тлі виникають мультифокальні вогнища мало диференці