Лечение острых лейкозов у взрослых

Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.

Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.

Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Индукция. Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).

Консолидация. Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.

Поддерживающая терапия. После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.

Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС). В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.

Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):

Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.
В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.

Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.

Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.

Побочные эффекты.

В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.

Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.
Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.

Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.

Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.

Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.

У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ТСК)

Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.

Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.

Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.

Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.

Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.

Побочные эффекты ТСК.

Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.

Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:

· Лучевое повреждение легких, приводящее к одышке.

· Реакция "Трансплантат против хозяина" (РТПХ), которая встречается только при пересадке клеток от донора. Это серьезное осложнение наблюдается тогда,.когда клетки иммунной системы донора атакуют кожу, печень, слизистую оболочку полости рта и другие органы больного. При этом наблюдаются: слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, сыпь, инфекция и мышечные боли.

· Повреждение яичников, приводящее к бесплодию и нарушению менструального цикла.

· Повреждение щитовидной железы, вызывающее нарушение обмена веществ.

· Катаракта (повреждение хрусталика глаза).

· Повреждение костей; при тяжелых изменениях может потребоваться замещение части кости или сустава.

 

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.

У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.
В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.
После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.
Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.

Острый лейкоз у детей

Острый лейкоз симптомы часто начинает проявлять уже на достаточно запущенной стадии заболевания. Это затрудняет дальнейшее течение болезни, и использования адекватной терапии и требует больших усилий для достижения положительного результата. Родителям следует помнить, что в большинстве случаев острый лейкоз у детей симптомы может выдавать и на самой ранней стадии. Вот только зачастую они остаются незамеченными. Клинические проявления обусловлены степенью инфильтрации костного мозга бластами и экстрамедуллярным распространением процесса.

Самым ранним симптомом острого лейкоза у детей являются боли в костях и суставах. В типичных случаях выраженного анемического синдрома (бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка, систолический шум над верхушкой сердца), геморрагический синдром: полиморфный геморрагический синдром приводит к кровоизлияниям крупных размеров, кровотечениям из слизистых оболочек; пролиферативный (увеличение периферических групп лимфатических узлов, печени, селезенки, осталгии и артралгии, опухолевые образования под кожей, в участках костей черепа, лица, ребер), иногда одновременное увеличение околоушных желез — синдром Микулича, поражения нервной системы и ее оболочек и др.) и интоксикационный синдромы (быстрая утомляемость, слабость, вялость, лихорадка, головная боль).

Для поражения нервной системы (нейролейкоз) характерны общемозговые и менингеальные симптомы: напряженность затылочных мышц, симптом Кернига, реже Брудзинского, могут быть судороги клонико-тонического характера. Поражение гипоталамической области ствола мозга проявляется в виде диэнцефального синдрома (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия).

Диагноз острого лейкоза подтверждается при наличии в периферической крови нормохромной, гипорегенераторной анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза с присутствием бластных клеток и лейкемического провала. В случаях алейкемической картины крови — в крови количество лейкоцитов нормальное или пониженное, в лейкоцитарной формуле отмечается нейтропения, абсолютный лимфоцитоз, СОЭ ускорена. Главным критерием диагноза острого лейкоза является наличие в костном мозге более З0% бластных клеток.

Для уточнения варианта острого лейкоза проводят цитохимические реакции (в миелоидных клетках положительная реакция на пероксидазу, липиды; в лимфоидных клетках — гликоген (РАЗ или ШИК-реакция), реакция на неспецифических эстераз и монобласты).

Острый лейкоз лечение

Далеко не всегда является приговором острый лейкоз: лечение гемобластозов проводится в специализированных гематологических отделениях. Главным направлением современного лечения острых лейкозов является максимальное уничтожение (эрадикация) лейкозных клеток. При диагнозе острый лейкоз лечение проводят по протоколам интенсивной (тотальной) химиотерапии, которая заключается в использовании комбинаций химиопрепаратов для достижения ремиссии (индукция ремиссии, консолидация), профилактике нейролейкемии, длительном противорецидивном (поддерживающем) лечении в периоде ремиссии.

При лечении острых лейкозов чаще применяют такие противоопухолевые препараты:

· Алкилирующие агенты (циклофосфан, эндоксан, ифосфамид).

· Антиметаболиты — антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, аметоптерин); антагонисты пурина (меркаптопурин, цитарабин, цитозар, Алексан).

· Противоопухолевые антибиотики (актиномицин).

· Антрациклины (рубомицин, адриамицин, Фарморубицин).

· Препараты растительного происхождения (алкалоиды) — винкристин, онковин, андезин.

· Епидофолотоксины (этопозид, тенипозид).

· Ферментные препараты (аспарагиназа, краснитин, лейназа).

После завершения лечения по протоколу ребенок в течение 2-х лет получает поддерживающую терапию (меркаптопурин ежедневно и метотрексат один раз в неделю) под контролем анализов периферической крови.

Пациентам с неблагоприятным прогнозом (наличие неблагоприятных хромосомных аномалий, комбинация прогностически угрожающих факторов: плохой ответ на инициальную преднизолоновую профазу, плохой ответ на проведенный протокол химиотерапии) показана аллогенная трансплантация костного мозга в первой ремиссии. Альтернативным источником стволовых клеток может быть пуповинная кровь.