Д. Возможные причины неэффективности лечения

1. Неправильные рекомендации (ошибка врача).

2. Рекомендации не выполняются, не проводится регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (недисциплинированность больного).

3. Больной разочарован отсутствием немедленного улучшения или сомневается в эффективности лечения и потому не следует рекомендациям (это нередко бывает у больных с нестабильным течением инсулинозависимого сахарного диабета).

4. Ошибки при измерении уровня глюкозы в крови (см. гл. 39, п. X.Г) или фальсификация результатов измерений.

XII. Гликозилированный гемоглобин A. Уровень гликозилированного гемоглобина A — это самый информативный показатель эффективности контроля уровня глюкозы в крови.

А. На протяжении всего срока существования эритроцита глюкоза свободно проникает через его мембрану и без участия ферментов необратимо связывается с гемоглобином, преимущественно с бета-цепями. При этом образуется несколько гликозилированных форм гемоглобина, главным образом — гликозилированный гемоглобин A. Эта форма гемоглобина в небольшом количестве имеется у здоровых людей. В условиях хронической гипергликемии процент гликозилированного гемоглобина A по отношению к общему количеству гемоглобина значительно увеличивается.

Б. Для определения процента гликозилированного гемоглобина A эритроциты промывают физиологическим раствором, разрушают и исследуют выделенный гемоглобин путем высокоэффективной жидкостной хроматографии или электрофореза. Поскольку в крови имеются эритроциты разного возраста, а срок их существования равен 120 сут, содержание гликозилированного гемоглобина A пропорционально среднему уровню глюкозы в крови за предшествующие 2—3 мес. Для оценки эффективности контроля уровня глюкозы используют и другой показатель — содержание общего гликозилированного гемоглобина (общий гемоглобин A₁ или гемоглобин A_1a+b+c).

В. Удовлетворительными считаются уровнигликозилированного гемоглобина A < 10%. При необходимости средний уровень глюкозы в крови за 2—3 мес определяют по номограммам. Пример такой номограммы представлен на рис. 39.1.

Г. Определяя гликозилированный гемоглобин A каждые 2—3 мес, можно выявлять больных, нуждающихся в более интенсивном лечении. Определение гликозилированного гемоглобина A можно использовать также для прогнозирования осложнений инсулинозависимого сахарного диабета, поскольку скорость их развития прямо пропорциональна степени гипергликемии (см. гл. 38, п. VIII.А).

XIII. Диета. Планируя диету, учитывают предпочтения больного, этнические и семейные традиции. В то же время диета должна быть хорошо сбалансирована. Рекомендуется шестиразовый режим питания (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и легкая закуска перед сном). Такой режим компенсирует действие инсулина, всасывающегося из подкожных депо. Поскольку больному с инсулинозависимым сахарным диабетом ожирение, как правило, не угрожает, состав и количество пищи и периодичность ее приемов более важны, чем общее количество калорий.

А. Углеводы

1. На долю всех углеводов должно приходиться 50—60% общей калорийности пищи.

2. Легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) исключаются; их используют только при кратковременных тяжелых физических нагрузках или для устранения гипогликемии. В таких случаях достаточно выпить 100—200 мл апельсинового сока или лимонада (не диетического), либо съесть несколько леденцов, либо принять 10—15 г любого препарата глюкозы.

3. Рекомендуется растительная пища с высоким содержанием клетчатки и волокон (хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые).

Б. Белки

1. На долю белков должно приходиться 15—20% общей калорийности пищи.

2. Легкая закуска перед сном должна содержать белки. Это способствует предотвращению ночной гипогликемии.

В. Жиры

1. На долю всех жиров должно приходиться не более 25—30% общей калорийности пищи.

2. Обследование почти 900 детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом в детской клинике Диабетологического центра Джослина в Бостоне (Массачусетс) показало, что примерно у 40% больных повышена концентрация холестерина и триглицеридов натощак. Уровни липидов считали ненормальными, если они превышали 90-й процентиль среди детей соответствующих возрастов.

3. Рекомендуется:

а. Снятое или обезжиренное молоко.

б. Не более 2—3 яиц в неделю (можно заменители).

в. Маргарин вместо сливочногомасла.

г. Поменьше говядины, баранины и свинины.

д. Побольше птицы и рыбы.

е. Сыры с низким содержанием жира (например, приготовленные из снятого молока).