Профессиональный маршрут больного

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО  ОБРАЗОВАНИЯ«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

«МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

по дисциплине «Профессиональные болезни»

 

 

 

Уфа- 2016

 

УДК

ББК

Рецензенты:

Мазитова Н.Н. - д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

 

Хуснутдинова З.А. - д.м.н., профессор, зав.кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО БГПУ им. М.Акмуллы

 

 

«Методика обследования и курация больных профессиональными заболеваниями»по дисциплине «Профессиональные болезни» / Составители: д.м.н., проф. Терегулова З.С., к.м.н., доц. Кудашева А.Р., асс. Хусаинова А.Х, асс.к.м.н.Шайхлисламова Э.Р. - Уфа: Изд-во «ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России». - 2016. – 23 с.

 

«Методика обследования и курация больных профессиональными заболеваниями» по дисциплине «Профессиональные болезни» предназначены для студентов лечебного, педиатрического и медико- профилактического факультетов и составлены с учетом современных требований высшей медицинской школы и практического здравоохранения

 

УДК

ББК

 

© ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

 

Введение.

Курация больных с профессиональными заболеваниями и написание истории болезни являются важным разделом клинической подготовки будущего врача.

История болезни является основным документом больного, который отражает все этапы развития заболевания, динамику болезни, дает представление об общем состоянии человека, применяемом лечении и эффекте от него и, наконец, прогнозирование основного страдания и трудоспособности больного.

Клиническая картина большинства профессиональных болезней, особенно на ранних стадиях, мало отличается от клинической картины подобных форм непрофессиональных заболеваний. Поэтому выявление специфических клинических признаков и установление профессиональной этиологии заболевания требуют тщательного анализа и объективного обоснования.

В практической деятельности врача установление этиологии заболевания имеет существенное значение для своевременного, рационального, патогенетически обоснованного лечения, а также для предупреждения осложнений, проведения целенаправленных профилактических мероприятий по восстановлению трудоспособности больного. Среди многочисленных этиологических факторов, являющихся причиной развития болезни, немалая роль принадлежит неблагоприятным факторам производственной среды, обуславливающим возникновение так называемых профессиональных болезней.

Диагностика профессиональных заболеваний сопряжена с рядом особенностей. В частности, в обязательном порядке должна быть установлена причинная связь между действием вредных и неблагоприятных производственных факторов на организм рабочего и развитием заболевания, решены вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Все это должно найти соответствующее отражение в истории болезни.

Общая схема учебной истории болезни:

1. Паспортная часть

2. Профессиональный маршрут больного

3. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного

4. Жалобы больного

5. История развития настоящего заболевания

6. Анамнез жизни

7. Данные объективного исследования

8. Предварительный диагноз

9. План обследования больного

10. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

11. Клинический диагноз и его обоснование, решение вопроса о связи заболевания с профессией

12. Дифференциальный диагноз

13. Лечение

14. Дневник курации

15. Выписной эпикриз

16. Социально – клиническое заключение

17. Приложения:

Приложение 1. Перечень заболеваний для определения утраты профессиональной трудоспособности.

Приложение 2. Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника.

Приложение 3.Температурный лист.

Приложение4.Извещениеобустановлениипредварительногодиагноза профессионального заболевания.                  

Приложение 5. Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания.

Приложение 6. Социально – клиническое заключение.

Приложение  7. Рецензия на историю болезни.

.

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Больной (фамилия, имя, отчество)_____________________________________________

Возраст___________________________________________________________________
Пол______________________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________
Место работы______________________________________________________________
       Профессия________________________________________________________________
Дата поступления в стационар_______________________________________________
Клиническийдиагноз основной_______________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________

 

Преподаватель ___________________

Куратор__________________________

 

Дата начала курации __________________

Дата окончаниякурации_______________

Примечание.Кодирование нозологических форм профессиональных болезней проводится по МКБ-10 (Перечень заболеваний для определения утраты профессиональной трудоспособности. Приложение 1).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Опрос должен проводиться целенаправленно. Если больной вначале лишь перечисляет основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует, по возможности, уточнить (например, о болях – их локализация, интенсивность, время появления, продолжительность и прочее). Осторожными вопросами следует попытаться выяснить наличие специфических симптомов, которые самому больному могут показаться второстепенными

Необходимо изложить установку больного к труду: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу хотел бы перейти с учетом имеющихся навыков или склонностей и прочее. Эту установку следует учитывать при составлении экспертного заключения.

Профессиональный анамнез, собранный со слов больного, обязательно должен быть дополнен изучением официальной санитарно - гигиенической характеристики условий, результатами специальной оценки условий труда,  подготовленной врачом по гигиене труда.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В анамнезе жизни  выясняют основные факты (развитие в раннем детстве, условия жизни, материальная обеспеченность, годы учебы, служба в вооруженных силах, ранения, контузии; условия жизни в настоящее время, семейное положение; вредные привычки, перенесенные болезни, гемотрансфузии, наследственность).

Для правильной оценки клинических данных нужно уточнить:

- каково было состояние больного до начала работы на данном производстве;

- не перенес ли он заболеваний, которые могли повысить чувствительность организма к неблагоприятному воздействию (например: инфекционный гепатит у работающегос гепатотропными веществами и т.д.).  

- аллергологический анамнез собирается для уточнения лекарственной непереносимости, пищевой аллергии и др.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз ставится с учетом данных анамнеза и объективного и инструментального обследования больного (приложение № 4, форма извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) Приказа МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Планобследования больного назначается исходя из предварительного диагноза, данных профессионального маршрута и сведений об условиях труда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, с которыми могут быть сходны клиническая картина и другие показатели заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение назначается с учетом основного профессионального и сопутствующего заболеваний. Придерживаютсяпатогенетического и симптоматического принципа лечения с указанием доз и сроков введения медикаментозных средств. Также указывается режим больного, диета, физиотерапевтические процедуры.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дневник курации должен отражать течение заболевания за период нахождения больного под наблюдением.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз  содержит:

- паспортную часть с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы и

профессии, времени пребывания в клинике; 

- диагноз (полный, развернутый) как основного, так и сопутствующих заболеваний.

Должны быть отражены степень выраженности и преимущественная локализация

основного патологического процесса, характер функциональных нарушений, особенности

течения болезни и осложнения;

- данные клинических, лабораторно-диагностических и клинико-физиологических

исследований.

СОЦИАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прежде всего, должен быть решен вопрос о связи заболевания с воздействием вредных и опасных факторов рабочей среды и характером труда (тяжести и напряжения), т.е. является данное заболевание профессиональным или общим. Дается оценка трудоспособности и профессиональной пригодности больного. Предлагается развернутая трудовая рекомендация, отражается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий диспансерное наблюдение по месту жительства, лечение в санатории-профилактории и т.д.

Социально-клиническое заключение составляется согласно приложения № 6 и нередко является основой для решения клинико-экспертной комиссии или бюро медико-социальной экспертизы вопроса относительно вида нарушения трудоспособности, степени ее утраты и характера инвалидности у данного больного.

При выписке из профпатологической клиники больному выдается справка-заключение для поликлиники.

 

Приложение 1

Перечень заболеваний для определения утраты профессиональной трудоспособности:

 Хроническая интоксикация нефтепродуктами

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТПриложение 3