Дыхательная система и органы средостения .

 

Практическое занятие № 1

 

Тема: Полость носа, придаточные пазухи носа, гортань.

Цель и содержание занятия: Научиться находить, называть, показывать на муляжах, стендах. препаратах и рассказывать об отдельных частях наружного носа, его полости, придаточных пазух. Рассмотреть их связи с полостью носа. Твердо запомнить место перекреста дыхательных и пищеварительных путей. Повторить строение лимфоэпительного кольца. Изучить строение гортани, ее топографии, суставы гортани и мышцы, приводящие их в движение. Рассмотреть строение голосового аппарата гортани, варианты изменения просвета голосовой щели.

Оснащение занятия: Череп, сагиттальный распил головы, гортань (вместе с языком), хрящи гортани, гортань с отпрепарированными мышцами, муляжи гортани, таблицы, схемы, рабочие тетради, музейные препараты.

 

Вопросы для определения исходного уровня знаний:

 

1. Каков общий принцип строения трубчатых органов?

2. Назовите кости, образующие полость носа.

3. Какие хрящи принимают участие в формировании наружного носа?

4. Что такое придаточные пазухи полости носа? Назовите их.

5. Назовите функции гортани.

6. Перечислите хрящи гортани.

7. Назовите способы соединения хрящей гортани.

8. Назовите отделы полости гортани.

 

Ориентировочная основа действий на практическом занятии: При изучении строения органов дыхательной системы обратите внимания, что их можно разделить на воздухоносные пути и собственно дыхательные органы. Дыхательные пути построены по принципу трубчатых (слоисто-оболочечных) органов, а дыхательные органы (легкие) – по принципу паренхиматозных.

На препаратах черепа и сагиттальном распиле головы разберите строение наружного носа, его хрящи (латеральный хрящ носа, большие хрящи крыла, малые хрящи крыльев, хрящ перегородки носа). Найдите стенки полости носа: Верхнюю (образованную лобной костью, решётчатой пластинкой решётчатой кости, передней  и нижней стенкой тела клиновидной кости). Латеральную (носовой костью, лобным отростком и носовой поверхностью верхней челюсти, слезной костью, решётчатым лабиринтом, нижней носовой раковиной, перпендикулярной пластинкой небной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка). Н ижнюю (небным отростком верхней челюсти, горизонтальной пластинкой небной кости). Обратите внимание, что полость носа делится перегородкой носа (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, гребень клиновидной кости, сошник, носовой гребень верхней челюсти и небной кости) на две половины.

Следует помнить, что в полости носа выделяются   преддверие полости носа и собственно полость носа. Границей между ними является порог носа, который располагается на латеральной стенке. В собственно полости носа выделяют четыре носовых хода: общий, нижний, средние и верхний.

Общий носовой ход – пространство между перегородкой носа с медиальной стороны, носовыми раковинами с латеральной стороны, сводом носа сверху и дном полости носа снизу. Нижний носовой ход – ограничен сверху нижней носовой раковиной, снизу дном полости носа. На латеральной стенке этого хода открывается отверстие носослёзного канала. Средний носовой ход – располагается между средней и нижней носовыми раковинами. Боковая стенка среднего носового хода образует закругленное выпячивание в сторону средней носовой раковины. Здесь расположена глубокая полулунная расщелина в передней части которой, лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, далее открываются средние и передние ячейки решетчатой кости, верхнечелюстная пазуха. Верхний носовой ход – располагается между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние ячейки решётчатой кости и отверстие клиновидной пазухи.

Важно помнить, что в полости носа в функциональном отношении выделяют обонятельную и дыхательную области. К обонятельной области относится та часть слизистой оболочки, которая покрывает верхний носовой ход и соответствующую им верхнюю треть перегородки носа. В этих отделах заложены рецепторные клетки обонятельного анализатора.   Респираторная область занимает участок слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов. Эпителий слизистой – многорядный, цилиндрический, мерцательный, подслизистая основа имеет кавернозный тип строения.

Обратите внимание, что дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха и резонаторной функции служат околоносовые пазухи: верхнечелюстная (гайморова пазуха), лобная, клиновидная, ячейки (пазухи) решетчатой кости. Полость их выстлана слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Разберите топографию каждой пазухи и определите их принадлежность костям черепа.

Возрастные особенности полости носа: У новорожденного полость носа низкая (высота 17,5 мм) и узкая. Носовые раковины относительно толстые. Верхний носовой ход отсутствует, средний и нижний развиты слабо. К 6 месяцам высота полости носа увеличивается до 22 мм и формируется средний носовой ход, к 2 годам – нижний, после 2 лет – верхний. К 10 годам полость носа увеличивается в длину в 1,5 раза, а к 20 годам в 2 раза. Из околоносовых пазух у новорожденного имеется только верхнечелюстная пазуха, она развита слабо. Остальные пазухи начинают формироваться после рождения. Лобная пазуха появляется на втором году жизни, клиновидная – к 3 годам, ячейки решетчатой кости – к 3-6 годам. Пазухи решетчатой кости в 7 летнем возрасте плотно прилежат друг к другу, к 14 годам по строению они похожи на решетчатые ячейки взрослого человека.

Обратите внимание, что воздух из полости носа через хоаны попадает в носоглотку, затем через ротовую часть глотки - в гортанную часть глотки(если она не закрыта надгортанником. В области ротоглотки и гортанной части глотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей.

При изучении строения гортани следует учесть, что это не только орган воздухопроведения но и голосообразования

Топография гортани: Голотопия: расположена на передней области шеи. Скелетотопия: на уровне С _IV – C_VI Синтопия: с боков сосудисто-нервные пучки и доли щитовидной железы, спереди мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, и шейная фасция. Верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Обратите внимание, что скелет гортани образуют хрящи, соединенные друг с другом суставами и связками.

Разберите особенности строения каждого хряща, выделите парные хрящи (черпаловидные, рожковидные, клиновидные) и непарные (щитовидный, перстневидный, надгортанный хрящ), а также на препаратах найдите связки между хрящами гортани (щитоподъязычная мембрана, перстнещитовидная).

Важно отметить строение и функцию эластического конуса, который располагается под слизистой оболочкой в нижнем этаже гортани. Волокна его начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещитовидной связки, уходят вверх и несколько латерально и прикрепляются к внутренней поверхности щитовидного хряща, а сзади к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса, натянутый между щитовидным хрящом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади образуют на каждой стороне гортани голосовую связку (правую и левую).

Подвижность хрящей гортани обеспечивается наличием двух парных суставов и действием на них мышц: перстнещитовидный сустав, комбинированный, образован суставной поверхностью нижнего рога щитовидного хряща и суставной поверхностью перстневидного хряща. Движения в суставе происходят вокруг поперечной оси. При этом щитовидный хрящ наклоняется либо кпереди, либо кзади, что обусловливает натяжение или расслабление голосовых связок.

Перстнечерпаловидный сустав (парный) – образован суставными поверхностями пластинки перстневидного хряща и основания черпаловидного хряща. Это одноосный сустав, движение происходит вокруг вертикальной оси. Приводит или отводит голосовые отростки по отношению к средней линии гортани, при этом суживает или расширяет голосовую щель.

На препаратах найдите вход в гортань, который ограничен спереди надгортанником, с боков – черпалонадгортанными складками, сзади – черпаловидными хрящами.

Важно знатьотделы полости гортани, где можно выделить: преддверие гортани (от входа в гортань до складок предверия), межжелудочковый отдел (между преддверными складками вверху и голосовыми складками внизу, углубления между этими складками образуют правый и левый желудочек гортани) и подголосовую область (книзу от голосовых связок до входа в трахею).

Обратите внимание, что в подслизистом слое гортани находится большое количество фиброзных и эластических волокон, образующих фиброзно-эластическую мембрану. В области преддверия гортани она представлена четырехугольной мембраной, которая образует внизу правую и левую складки преддверия.

В подголосовой полости фиброэластическая мембрана представлена эластическим конусом, верхний край которого образует голосовые связки (правую и левую). Правая и левая голосовые складки ограничивают голосовую щель, которая является наиболее узкой частью полости гортани.

 Чтобы понять работу суставов гортани, а также изменения просвета голосовой щели и степени натяжения голосовых связок, необходимо знать мышцы этого органа, которые можно разделить на три группы : расширители голосовой щели (задняя перстнечерпаловидная мышца); мышцы суживающие голосовую щель (латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная черпаловидная, косая черпаловидная мышцы); мышцы напрягающие голосовые связки  и складки (перстнещитовидная, голосовая мышцы).

Разберите топографию каждой мышцы, определите их функцию.

Как было отмечено, одна из функций гортани – голосообразование – это своеобразная особенность человека при помощи голосового аппарата издавать самые различные по силе, высоте и тембру звуки. Голосообразование осуществляется на выдохе.

Сила голоса обусловлена шириной голосовой щели: чем она шире, тем сильнее звук. Аппарат, обеспечивающий ширину голосовой щели, называется устанавливающим аппаратом гортани, работа которого связана с движением в перстнечерпаловидном суставах и мышцами воздействующими на него: поперечной и косой черпаловиднами мышцами, перстнечерпаловидной латеральной мышцами (суживают голосовую щель) и задней перстнечерпаловидной мышцами (расширяет голосовую щель).

Высота издаваемого звука обусловлена числом колебаний голосовых связок в 1 секунду. Чем колебания чаще, тем выше звук и наоборот. Колебания голосовых связок обеспечивает напрягающий аппарат гортани. Его работа обеспечивается движениями в перстне-щитовидном суставах и мышцами, действующими на него: перстне-щитовидными мышцами (напрягает голосовые связки) и голосовыми мышцами (утолщаютголосовые складки).

Тембр голоса обусловлен комбинацией обертонов (голосовые связки, обладая способностью вибрирования целиком или отдельными частями, обусловливают возникновение звуков не только разной высоты, но и добавочных звуков к основному тону, т.е. обертонов), движениями мышц глотки, мягкого неба, губ, языка, нижней челюсти, т.е. работой тех образований, от которых зависит артикуляция речи. Тембр зависит также от движения надгортанника, гортани в целом, деятельности дыхательных мышц. Тембр зависит от работы комплекса органов, находящихся выше голосовой щели - «надставная труба», которая представляет комплекс полостей, выполняющих резонаторную функцию – это дыхательные пути выше голосовой щели, желудочки гортани, преддверие гортани, рото- и носоглотка, полость носа и околоносовые пазухи.

Возрастные особенности гортани: Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, находится выше чем у взрослого человека (на уровне II-IV позвонков). Вследствие этого надгортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник литерально. В результате этого ребенок может дышать и глотать одновременно, что важно при акте сосания. Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко и имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Увеличение голосовой щели заметно наблюдается в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо, их интенсивный рост наблюдается в период полового созревания.

Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10-12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани происходит ее опускание. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17-20 лет.

Половые различия гортани в раннем возрасте не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет быстрее, чем у девочек. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем девочек. В 10-12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани, а в период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

 

Вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. Чем ограничены носовые ходы? Назовите их сообщения.

2. Покажите на препаратах придаточные пазухи носа. Назовите их топографию и функцию.

3. Чем отличаются построению обонятельная и дыхательные области полости носа?

4. Покажите на препаратах хрящи гортани

5. Назовите и опишите способы соединений хрящей гортани.

6. Чем ограничен вход в гортань? Покажите на препаратах.

7. Что такое полость гортани? Назовите и покажите её отделы.

8. Какое анатомическое образование называют эластическим конусом гортани? Где он располагается?

9. Какие мышцы принимают участие в суживании голосовой щели? Где они располагаются?

10. Какие мышцы принимают участие в расширении голосовой щели?

11. Какие мышцы изменяют степень напряжения голосовых связок? Каков механизм их действия?

12. Чем отличается преддверная складка полости гортани от голосовой?

13. Что такое голосовая щель? Покажите на препаратах.

14. Назовите возрастные особенности полости носа.

15. Назовите возрастные особенности строения и топографии гортани.

 

 

Практическое занятие № 2

 

Тема: Трахея, главные бронхи. Щитовидная, паращитовидные железы. Тимус.

Цель и содержание занятия: Научиться находить, называть и показывать трахею, главные бронхи, щитовидную и паращитовидные железы, тимус, правильно представлять их топографию, строение и функции, что необходимо для  изучения гистологии, нормальной физиологии, патологической анатомии, микробиологии, клиники внутренних болезней, оторинолярингологии, эндокринологии, иммунологии.

Оснащение занятия: Скелет, препараты трахеи, бронхов, гортани со щитовидной и паращитовидными железами, муляжи, таблицы, схемы, рабочие тетради, музейные препараты.

 

Вопросы для определения исходного уровня знаний:

 

1. Назовите и покажите на препаратах отделы трахеи.

2. Где происходит бифуркация трахеи?

3. Что такое главные бронхи?

4. Где располагается щитовидная железа?

5. Что такое паращитовидные железы? Где они находятся?

6. Что такое тимус (вилочковая железа)? Где она находится?

 

Ориентировочная основа действий студентов на практическом занятии:

 

При изучении строения трахеи (trachea), и главных бронхов (bronchi principales) нужно помнить, что их функция состоит в проведении воздуха. Топография трахеи: Голотопия: в нижнем отделе передней поверхности шеи и верхней части грудной полости. Скелетотопия: начало – межпозвонковый диск С_VI – C_VII; конец (шейной части – спереди соответствует уровню вырезки грудины, грудной части – верхний край Тh_V). Синтопия:  передняя поверхность шейной части прилежит к перешейку щитовидной железы, к грудино-подъязычной и грудино-щитовидным мышцам; задняя – к пищеводу; боковые – к боковым долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи. Грудной отдел граничит спереди с рукояткой грудины, сосудами, вилочковой железой, справа и слева – медиастинальная плевра.

Следует обратить внимание на особенность строения стенки трахеи, которая состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной оболочка. Основой трахеи являются 16-20 хрящевых гиалиновых полуколец, занимающих около двух третей её окружности. Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет. Соседние хрящи трахеи соединены между собой фиброзными кольцевыми связками, которые продолжаются в заднюю перепончатую стенку, её составляют волокнистая соединительная ткань, которая содержит мышечные волокна, способные изменять просвет трахеи и главных бронхов. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, которая расположена на подслизистой основе. Слизистая оболочка покрыта реснитчатым многослойным эпителием, содержит слизистые железы и одиночные лимфоидные узелки. Наружная соединительнотканная оболочка – адвентиция.

На препаратах найдите трахею, место её бифуркации на уровне 5 грудного позвонка. Определите правый и левый главные бронхи, дайте их характеристику и отличительные особенности. Проследите вхождение главных бронхов в ворота правого и левого легкое.

Возрастные особенности: У новорожденного длина трахеи 3,2-4,5 см; ширина просвета в средней части – около 0,8 см. хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 месяцев, затем рост её замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском периоде (12-22 года). Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.

При изучении строения и топографии щитовидной железы следует обратить внимание, что у нее различают две доли и перешеек. Расположена железа в передней области шеи, впереди гортани и верхних хрящей трахеи. Масса - у взрослого человека составляет 20-30 гр. Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь паренхимы отходят перегородки – трабекулы.

Паренхима железы состоит из долек, которые образованы фолликулами, являющимися структурно-функциональными элементами щитовидной железы. Стенки фолликулов образованы одним слоем тироцитов – секреторных эндокриноцитов. В полости фолликулов содержится густой вязкий коллоид щитовидной железы – продукт секреции тироцитов.

Гормоны щитовидной железы – тироксин и трийодтиронин поступают в сеть кровеносных капилляров, оплетающих фолликулы железы.

При усилении функции щитовидной железы и повышенном содержании её гормонов в крови в организме больше расходуется белков, жиров и углеводов, человек потребляет больше пищи и в тоже время быстро худеет.  Устойчивая гиперфункция (гипертиреоз) щитовидной железы приводит к заболеванию, получившему название базедова болезнь. При этом  увеличиваются размеры щитовидной железы, появляется «зоб», учащается сердцебиение, появляется раздражительность, потливость, бессонница.

При пониженной функции щитовидной железы (гипотериоз) у детей задерживается физическое развитие, снижаются умственные способности. У взрослых людей гипотериоз приводит к заболеванию – микседеме, при этом наблюдается быстрая утомляемость, сонливость, лицо становится одутловатым. Отечность распространяется и на другие части тела.

Паращитовидные железы в количестве четырех штук располагаются на задней поверхности долей щитовидной железы по две на каждой доле. Общая масса этих желез 0,15 г.

Клетки желез – паратироциты вырабатывают паратироцидный гормон – паратгормон, который регулирует уровень кальция и фосфора в крови. При пониженной функции паращитовидных желез снижается содержание кальция в крови и увеличивается количество калия, что приводит к появлению судорог.

При гиперфункции паращитовидных желез кальций откладывается в стенках кровеносных сосудов, почках.

Возрастные особенности щитовидной и паращитовидных желез: На первом году жизни ребенка масса щитовидной железы равна 1-2,5 г. К периоду полового созревания её масса достигает 10-14 г. В возрасте от 20 до 60 лет строение и масса железы практически не изменяются. В пожилом и старческом возрасте наблюдается некоторое уменьшение массы железы при достаточном сохранении её функции.

Что касается паращитовидных желез, то у новорожденного общая их масса составляет 6-9 мг; в течение первого года жизни масса желез возрастает в 3-4 раза, к 5 годам удваивается, а к 10 годам утраивается. В возрасте старше 20 лет общая масса желез составляет 120-140 мг.

Тимус (вилочковая железа), является центральным органом иммунной системы, в котором из стволовых клеток, поступивших из костного мозга с кровью, созревают и дифференцируются Т-лимфоциты, ответственные за реакцию клеточного иммунитета.

Тимус располагается позади рукоятки и верхней части тела грудины между правой и левой средостенной плеврой. Он состоит из двух вытянутых в длину ассиметричных долей – правой и левой, сросшихся друг с другом в их средней части или тесно соприкасающихся на уровне их середины. Нижняя расширенная и закругленная часть тимуса находится на уровне хрящей четвертых ребер.

Тимус покрыт тонкой соединительнотканной капсулой от которой в глубь отходят междольковые перегородки, разделяющие орган на дольки.

Паренхима тимуса состоит из более темного, расположенного по периферии долек коркового вещества, и, более светлого, мозгового, занимающего центральную часть долек. В петлях соединяющихся между собой отростками эпителиальных клеток находятся лимфоциты тимуса (тимоциты), а также небольшое количество плазматических клеток, макрофагов, лейкоцитов.   

Возрастные особенности тимуса: Этот орган достигаем максимальных размеров у детей и подростков. У новорожденных тимус хорошо развит, его масса составляет 13 г; в 6,5 лет – 30 г; в 10-15 лет -31 г. После 16 лет масса тимуса постепенно уменьшается, в 50-90 лет она равна 13,4 г. С возрастом происходит перестройка и уменьшение количества коркового и мозгового вещества, в паренхиме рано появляется жировая ткань, наблюдается разрастание соединительнотканной стромы. К 30-50 годам жизни жировая ткань замещает большую часть паренхимы органа. Лимфоидная ткань тимуса не исчезает полностью даже в старческом возрасте.  

Вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. назовите топографию трахеи: голотопию, скелетотопию, синтопию.

2. Расскажите и покажите на препаратах строение трахеи.

3. В чем особенность строения стенки трахеи и главных бронхов?

4. Каким эпителием выстлана слизистая оболочка трахеи и почему?

5. Назовите отличия правого главного бронха от левого.

6. Покажите и назовите на препаратах части щитовидной железы.

7. Назовите функции щитовидной железы.

8. Опишите топографию паращитовидных желез.

9. Назовите гормоны паращитовидных желез. Какие функции они выполняют?

10. Расскажите о строении, функции и возрастных особенностях вилочковой железы.

Практическое занятие № 3

 

Тема: Легкие, плевра и органы средостения.

Цель и содержание занятия: Научиться находить, называть и показывать легкие, их доли, плевру и органы средостения, рассказывать о строении и функциях этих органов, правильно понимать закономерности ветвления бронхов в легких, а также выучить проекцию границ легких и плевры на стенках грудной полости, что необходимо для определения положения легких и органов средостения у живого человека в клинике внутренних болезней, хирургии и фтизиатрии.

Оснащение занятия: Скелет, труп со вскрытой грудной полостью, комплекс органов, препараты легких, муляж сегментов легких,рентгенограммы легких и бронхиального дерева, таблицы, схемы, рабочие тетради, музейные препараты.

 

Вопросы для определения исходного уровня знаний:

 

1. Назовите части правого и левого легкого.

2. Назовите и покажите поверхности правого и левого легкого.

3. Что такое ворота легкого?

4. Где располагаются легкие?

5. Что такое плевра? Назовите её листки.

6. Что такое плевральная полость?

7. Что такое средостение? Назовите органы, находящиеся в средостении.

 

Ориентировочная основа действий студентов. При изучении строения легких (pulmones) нужно помнить, что они являются паренхиматозным органом дыхательной системы, где происходит газообмен. На уровне альвеол между воздухом и эритроцитами, находящимися в капиллярах, окружающих альвеолу осуществляется газообмен. Кислород воздуха связывается эритроцитами, а углекислый газ высвобождается из них в просвет альвеолы.

Топография легких: Голотопия: Легкие расположены в грудной полости и покрыты серозной оболочкой, образующей для каждого легкого плевральный мешок. Скелетотопия: Верхушка правого легкого выступает спереди над ключицей на 2 см, а над первым ребром на 3-4 см. Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого направляется от верхушки к правому грудинно-ключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза рукоятки грудины, затем опускается позади тела грудины, затем опускается позади тела грудины, несколько левее срединной линии до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии пересекает VI ребро, по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии Х ребро, по околопозвоночной линии – на уровне шейки XI ребра, далее нижняя граница резко поворачивается кверху и переходит в заднюю его границу.

Задняя граница легкого проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы (шейка XI ребра).

Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница его направляется к грудинно-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади её тела опускается до уровня IV ребра, здесь передняя граница левого легкого отклоняется влево и идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ VI ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (примерно на пол-ребра), чем нижняя граница правого легкого.

Таким образом, проекции границ правого и левого легких совпадают в области верхушки и сзади. Передняя и нижняя границы отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.

Синтопия:  легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца ещё и перикардом. Правое легкое средостенной поверхностью прилежит спереди от ворот к правому предсердию, выше его – к верхней полой вене. Вблизи верхушки легкое прилежит к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше – к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и левой общей сонной артериям. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.

На препаратах легкого найдите поверхности: нижняя диафрагмальная (основание легкого), выпуклая реберная поверхность прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, которая образована ребрами и межреберными мышцами. С позвоночным столбом граничит позвоночная часть реберной поверхности; слегка вогнутая медиальная (средостенная) поверхность обращена в сторону средостения.

Найдите края легкого: передний край - отделяет реберную от медиальной (медиастинальной), нижний край – отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной; тупой задний край – переход реберной поверхности в медиальную (её позвоночная часть).

Важно знать, что каждое легкое при помощи щелей разделено на доли:у правого три (верхняя, средняя, нижняя), у левого – две (верхняя и нижняя).Косая щель имеется у правого и левого легкого и делит легкое на верхнюю и нижние доли. В правом легком кроме косой имеется горизонтальная щель, которая отделяет от верхней доли небольшой участок – среднюю долю, последняя видна только спереди и с медиальной стороны.

Обратите внимание, что на медиальной поверхности каждого легкого находится овальное вдавливание – ворота легких, через которые в легкое входят главные бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкого.

В воротах правого легкого передневерхнее положение занимает бронх, среднее – артерия, задненижнее – вены (Б.А.В.). В воротах левого легкого передневерхнее положение занимает артерия, среднее – бронх, задненижнее – вены (А.Б.В.).

Доли легкого делятся на сегменты. Сегмент легкого представляет участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Вены проходят в межсегменарных пространствах и являются общими для двух соседних сегментов. Сегменты отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, их можно выделить хирургическим путем. Количество сегментов в каждом легком насчитывает до 10. на муляжах легких найдите сегменты, дайте их название и определите их топографию по отношению к долям легкого. Для полного понимания строения и функции легких необходимо знать деление бронхов, а именно: главные бронхи делятся на долевые сегментарные, субсегментарные бронхи делятся на ветви (9-10 порядков), от последних отходят дольковые бронхи (последний отдел бронхиального дерева, содержащий хрящ).

Дольковые бронхи входят в дольку легкого, от них отходят концевые бронхиолы (12-24), каждая дыхательная бронхиола дихотомически делится на дыхательные бронхиолы, которые на своих стенках уже имеют легочные альвеолы. Каждая дыхательная бронхиола дает альвеолярные ходы (3-8) и последние заканчиваются альвеолярными мешочками, стенки которых состоят из альвеол. Важно знать, что бронхи различных порядков, начиная от главного бронха, служащие для проведения воздуха при дыхании составляют бронхиальное дерево, а дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы,а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево или ацинус, который является структурно-функциональной единицей легкого – это наименьшая часть органа, способная выполнять его функции.     

Возрастные особенности легких: Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, относительно небольших размеров. Масса обоих легких у новорожденного достигает в среднем 57 г, объем 67 см³. На первом году жизни наблюдается интенсивный рост бронхиального дерева, который усиливается в период полового созревания. Размеры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,-4 раза, в 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры. Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол, в течение второго года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления альвеол в стенках уже имеющихся альвеолярных ходов.

Объем легких после рождения увеличивается: в течение первого года – в 4 раза; к 8 годам – в 8 раз; к 12 годам – в 10 раз; к 20 годам в 20 раз.

Что касается плевры, важно знать, это серозная оболочка, покрывающая легкое и стенки грудной полости. Она состоит из двух листков – висцерального и париетального.

Висцеральная плевра покрывает легкое со всех сторон и плотно срастается с тканью органа. По поверхности корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную, выстилающую стенки грудной полости и ограничивающую с боков средостение. У париетальной плевры выделяют реберную плевру, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру.

Обратите внимание, что между париетальной и висцеральной плеврой имеется узкая щель – плевральная полость, заполненная небольшим количеством серозной жидкости. В плевральной полости имеются углубления – плевральные синусы, которые образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую: это реберно-диафрагмальный синус (наиболее глубокий), диафрагмомедиастинальный и реберно-медиастинальный. Опишите границы плевры: верхнюю, переднюю, нижнюю. Сравните особенности топографии плевры справа и слева.

В заключении разберите что такое средостение (mediastinum) – это комплекс органов, расположенных между медиастинальными плеврами с боков, грудиной – впереди, грудным отделом позвоночного столба – сзади, диафрагмой – снизу.

Фронтальной плоскостью, проведенной позади трахеи и корней легких, средостение делится на переднее и заднее. Органы, составляющие переднее средостение: тимус, плечеголовные вены, дуга аорты, сердце, перикард, трахея, корни легких, диафрагмальные нервы, легочные артерии и вены, а также окологрудные, передние средостенные, предперикардиальные, латеральные, перикардиальные, трахобронхиальные лимфатические узлы.

Органы заднего средостения: грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы симпатических стволов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

В хирургической практике широко распространена классификация, по которой средостение горизонтальной плоскостью, проведенной от места соединения рукоятки грудины с её телом до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков делится на верхнее и нижнее. Нижнее средостение по передней и задней поверхностям перикарда делится в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.

Органы, составляющие верхнее средостение: тимус, плечеголовные вены, верхняя полая вена, дуга аорты, отходящие от нее сосуды, верхняя часть пищевода, соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатические ств