Дата анкетирования (день, месяц, год):
| |
Ф.И.О. пациента:
| Пол:
| |
Дата рождения (день, месяц, год):
| Полных лет:
| |
Медицинская организация:
| |
Должность и Ф.И.О. медицинского работника, проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:
_______________________________________________________________________
| |
1.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется
|
|
| |
1.1.
| гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?
| Да
| Нет
| |
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
| Да
| Нет
| |
1.2.
| ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
| Да
| Нет
| |
1.3.
| цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?
| Да
| Нет
| |
1.4.
| хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?
| Да
| Нет
| |
1.5.
| туберкулез (легких или иных локализаций)?
| Да
| Нет
| |
1.6.
| сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
| Да
| Нет
| |
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
| Да
| Нет
| |
1.7.
| заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?
| Да
| Нет
| |
1.8.
| хроническое заболевание почек?
| Да
| Нет
| |
1.9.
| злокачественное новообразование?
| Да
| Нет
| |
Если "Да", то какое? ________________________________________
| |
1.10.
| повышенный уровень холестерина?
| Да
| Нет
| |
| Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
| Да
| Нет
| |
2.
| Был ли у Вас инфаркт миокарда?
| Да
| Нет
| |
3.
| Был ли у Вас инсульт?
| Да
| Нет
| |
4.
| Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у
матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?
| Да
| Нет
| |
5.
| Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть)
| Да
| Нет
| |
6.
| Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?
| Да
| Нет
| |
7.
| Если на вопрос 6 ответ "Да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина
| Да
| Нет
| |
8.
| Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
| Да
| Нет
| |
9.
| Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
| Да
| Нет
| |
10.
| Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
| Да
| Нет
| |
11.
| Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
| Да
| Нет
| |
12.
| Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
| Да
| Нет
| |
13.
| Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
| Да
| Нет
| |
14.
| Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
| Да
| Нет
| |
15.
| Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
| Да
| Нет
| |
16.
| Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
| Да
| Нет
| |
17.
| Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
| Да
| Нет
| |
18.
| Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
| Да
| Нет
| |
19.
| Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
| Да
| Нет
| |
20.
| Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ______ сиг/день
| |
21.
| Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
| До 30 минут
| 30 минут и более
| |
22.
| Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?
| Да
| Нет
| |
23.
| Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
| Да
| Нет
| |
24
| Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?
| Да
| Нет
| |
| Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
| |
25.
| Никогда
(0 баллов)
| Раз в месяц и реже
(1 балл)
| 2-4 раза в месяц
(2 балла)
| 2-3 раза в неделю
(3 балла)
| 4 раз в неделю
(4 балла)
| |
26.
| Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива
| |
1-2 порции
(0 баллов)
| 3-4 порции
(1 балл)
| 5-6 порций
(2 балла)
| 7-9 порций
(3 балла)
| 10 порций
(4 балла)
| |
27.
| Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива
| |
Никогда
(0 баллов)
| Раз в месяц и реже
(1 балл)
| 2-4 раза в месяц
(2 балла)
| 2-3 раза в неделю
(3 балла)
| 4 раз в неделю
(4 балла)
| |
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы N N 25-27 равна баллов
| |
28.
| Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)
| Да
| Нет
| |
| | | | | | | | |