Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Кафедра акушерства і гінекології №1

Завідувач кафедри д.м.н., професор Мазорчук Б.Ф.

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ №___

Куратор:

студент (ка)______ __курсу__групи _____факультету

Викладач:____________________________________________

Початок курації: ______________________________________

Завершення курації: ___________________________________

Дата захисту історії: ___________________________________

Відмітка викладача про зарахування історії

Паспортна частина історії

1. Прізвище, ім'я, по батькові: ___________________________

2. Вік: ____років

3. Стать: жіноча

4. Домашня адреса:    _________________________________

5. Місцероботи і професія: _____________________________

6. Характер поступлення в клініку: звернулась самостійно, направлена 

лікарем швидкої допомоги, поліклініки, іншої лікувальної установи _

7. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний, плановий

8. Дата і час госпіталізації: _________________________________

9. Дата виписки:     _________________________________________

10. Кількість ліжко-днів: _____________________________________

11. Діагноз:

а) при направленні     ________________________________________

б) при госпіталізації _________________________________________

в) клінічний         ____________________________________________

г) заключний:      ____________________________________________

основне захворювання _________________________________________

ускладнення _________________________________________________

супутні захворювання __________________________________________

12. Операція (назва, дата, час виконання)  ____________________

______________________________________________________________

 

І. Скарги

Стисло, чітко і послідовно описати скарги вагітної на момент госпіталізації, їх початок. Запис зі слів вагітної не буквальний, а осмислений, який включає інформацію, отриману шляхом опитування. Скарги повинні бути зведені у відповідні групи і всебічно деталізовані. Це означає, що дається всебічна характеристика однієї скарги, і відтак проводиться деталізація іншої.

 

 

II. Спеціальний анамнез

Менструальна функція

Відмічається початок першої менструації (на якому році життя, коли встановилися, по скільки днів (3-5 і більше), через які проміжки). Кількість крові, яку втрачає жінка під час менструації (багато, помірно, мало). Чи відмічає жінка болі перед і під час менструації.

Який тип і характер менструації, її зміни після початку статевого життя, пологів чи абортів.

Дата першого дня останньої менструації. Коли вагітна відчула перші рухи плода. Дата початку опущення живота. Передбачувана дата пологів.

 

Статева функція

Початок статевого життя (вік). Через скільки часу від початку статевого життя жінка завагітніла? Чи користувалася протизаплідними засобами? Якщо так, то якими та протягом якого часу? Дата останнього статевого акту.

 

Репродуктивна функція

При опитуванні слід вияснити, який раз жінка вагітна. Скільки було пологів (термінових, передчасних), абортів (штучних і мимовільних)? Як протікала кожна вагітність і пологи? Необхідно вияснити чи були ускладнення під час вагітності, пологів чи абортів? Якщо так, то які? Скільки живих дітей на даний час має вагітна? Коли була остання вагітність і як вона перебігала?

 

Секреторна функція

Визначити, чи є виділення з піхви у жінки, їх кількість, колір, чи не подразнюють вони шкіру внутрішньої поверхні стегон, зовнішніх статевих органів. Наявність патологічних виділень.

Перебіг даної вагітності в першій і другій половині вагітності: слід вияснити, які були ускладнення, на фоні яких соматичних захворювань вони проходили (нудоти, блювання, головного болю, розладів зору, набряків, серцебиття, задухи, кров'янистих виділень, болю в нижніх відділах живота та ін.).

Необхідно вияснити, чи відвідувала вагітна жіночу консультацію, і з якого терміну стала на облік, досконало розібратися в результатах проведених там досліджень. Чи проводилася в умовах жіночої консультації психопрофілактична підготовка.

 

ІІІ. Анамнез життя

У цій графі має бути звернута уМаса перш за все на ті детермінуючі фактори, які мають прямий чи опосередкований зв'язок з наявним у вагітної захворюванням: наприклад режим харчування, умови праці, соціально-побутові умови.

Підтвердження або заперечення інфекційних, трансмісивний (вірусний гепатит, малярія, СНІД і ін.), контагіозних (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричних та онкологічних захворювань, захворювань сечостатевої системи, нервово-психічні захворювання.

Перенесені захворювання і травми: терміни захворювання, вид лікування (консервативний, оперативний; характер операції та вид знеболення, лікувальні процедури, медикаментозні препарати), місце лікування (самолікування, амбулаторне, стаціонарне), ефективність лікування. Особливу увагу слід звернути на гінекологічний анамнез.

Підтвердження або заперечення гемо- і плазмотрансфузії, введення антитоксичних імунних сироваток, вакцин, антибіотиків, гормональних препаратів.

Алергологічний анамнез: чи були алергічні реакції на медикаменти, алергенні продукти, запахи, укуси комах та ін., чим вони проявляються.

Підтвердження або заперечення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю, наркотиків), шкідливості на виробництві.

Спадковий анамнез: вроджені вади, злоякісні новоутворення, алергічні, ендокринні, психічні, патологія крові та нервової системи, дефекти розвитку та ін. у родичів.

Розвиток вагітної в дитячому та підлітковому віці (коли почала говорити, ходити, чи перенесла рахіт, травми в дитинстві і ін.).

 

IV. Об'єктивне дослідження

 

  Загальне: Температура тіла, пульс, його частота, характер наповнення, кров'яний тиск на обох руках, маса тіла, зріст, повнота, будова тіла (правильна, є вади), конституція (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна), стан шкіряних покривів та видимих слизових оболонок (забарвлення шкіри, наявність пігментацій, плям, їх локалізація, висипань, новоутворень, рубців). Язик (колір, вологість, обкладеність, наявність тріщин і виразок). Стан зубів, зіву і мигдаликів, щитовидної залози. Стан передньої стінки живота. Будова скелету (стигми перенесеного рахіту - деформація черепа, потовщення реберних хрящів, куряча грудна клітка, потовщення епіфізів, довгих кісток кінцівок, викривлення ніг, шаблевидні гомілки, рубці, кістковий туберкульоз, травми кісток таза). Активність.

Дихальна система

Вказати ритм, глибину, частоту дихання за 1 хв., тип дихання (грудний, діафрагмальний, змішаний, патологічний). Наявність задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана), її вираженість, в спокої чи при навантаженні. Форма грудної клітки (циліндрична, конічна, бочкоподібна, астенічна, емфізематозна), її деформація; над- і підключичні ямки, міжреберні проміжки.

Перкусія: порівняльна перкусія меж легень, характер перкуторного звуку (ясний легеневий, металічний, шум "тріснутого горщика"), вказати зони притуплення тупості, тимпаніту.

Аускультація: характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, ослаблене, відсутність), наявність.хрипів (сухих, вологих, дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.

Серцево-судинна система

Пульс: частота за 1 хв., ритмічний/аритмічний, напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення (задовільне, слабке, ниткоподібне), порівняння на обох руках. Артеріальний тиск (обов'язково вимірюється на обох руках). Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії ступній на обох кінцівках.

Пальпація: верхівковий поштовх, пульсація в епігастрії, "котяче муркотіння".

Перкусія: межі відносної й абсолютної серцевої тупості.

Аускультація: тони серця (чисті, приглушені, глухі), наявність серцевих шумів, шум тертя перикарду.

Вени: наявність варикозних вен, ущільнення та болючість; ознаки тромбофлебіту чи флеботромбозу, трофічних розладів (локалізація та ін.).

Травна система

Стан порожнини рота, губ, слизової оболонки ротової порожнини, ясен (колір, пігментації, виразкування, рубці, нашарування, висипання та інші патологічні утвори).

Живіт: форма, симетричність, вип’ячування окремих ділянок, видима перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, вип’ячений, запалий), здуття (локалізація), наявність розширень підшкірних вен, участь передньої черевної стінки в акті дихання.

Перкусія: ділянки тимпаніту чи притуплення, збереження "печінкової тупості", межі печінки і селезінки.

Аускультація:звучність перистальтичних шумів, нижня межа шлунка.

Поверхнева пальпація: болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'який, напружений), локалізація дефектів передньої черевної стінки, розходження прямого м'яза живота, стан пахвинного, стегнового та пупкового кілець, наявність рідини та патологічних утворів у черевній порожнині.

Сечовидільна система

Огляд поперекової ділянки. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні тіла (доступність пальпації, болючість, величина, зміщення, рухомість).

Лімфатична система

Пальпація підщелепних, шийних, над- і підключичних, пахвових лімфатичних вузлів: болючість, величина, форма, консистенція, фіксація між собою (конгломерат) або з оточуючими тканинами.

Ендокринна система

Пальпація щитовидної залози (збільшення дифузне чи вузлувате), екз- чи енофтальм, ожиріння, тип оволосіння і ін.

Нервова система та психоемоційна сфера

Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні, асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружня). Чутливість шкіри (гіпер-, гіпо- і анестезія), ділянки порушення чутливості; дермографізм (червоний, білий; стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні по ходу периферійних нервів. Рефлекси (сухожилковий, колінний і ахіловий). Мова.

 

V. Акушерський статус

1. Огляд

Живіт: його форма, величина; рубці вагітності; пігментація їх в білій лінії. Стан пупка (вип'ячений, в рівень). Стан черевного пресу.

Молочні залози: форма, величина, розвиток підшкірних вен, сосків, пігментація сосків і навколососкових ареол. Розвиток жиру і залозистих дольок.

Ромб Міхаеліса: його форма і розміри (повздовжній і поперечний).

2. Вимірювання таза:

1) Зовнішні розміри таза: міжостний, міжгребеневий, міжвертлюжний, зовнішня кон'югата.

2) Бокова кон'югата.

3) Діагональна кон'югата.

4) Обвід таза.

5) Розміри виходу таза - прямий і поперечний.

6) Висота лонного зчленування.

7) Зовнішній косий розмір таза.

8) Обвід живота.

9) Висота стояння дна матки (визначається тазоміром або сантиметровою стрічкою в сантиметрах).

10) Зовнішній розмір голівки плода.

11) Променево-зап'ястковий індекс Соловйова.

3. Пальпація

Чотири прийоми Леопольда (положення, позиція, вид, передлегла частина, ступінь вставлення у малий таз). Рівень стояння передлеглої частини. Голівка над входом в малий таз, у вході малим сегментом, у вході великим сегментом, в порожнині таза.

Ступінь відповідності голівки розмірам входу в малий таз. Прийоми Генкель-Вастена. Розкриття шийки матки за Роговіним, за Шатц-Унтербергом (по висоті стояння контракційного кільця).

4. Аускультація

1) Серцебиття плода - локалізація, частота за 1 хвилину, звучність, ритмічність.

2) Шумпуповини.

3) Вислуховування рухів плода.

4) Матковий шум.

5) Кишечникові шуми.

5. Огляд зовнішніх статевих органів

Варикозне розширення вен, висипання, гнійнички, бартолініт, гострокінцеві кондиломи, широкі кондиломи, гемороїдальні вузли. Стан промежини та входу в піхву. Наявність запального процесу слизової входу у піхву. Виділення, їх характер і кількість.

Взяття мазка для аналізу піхвового вмісту на мікрофлору.

6. Дзеркальне дослідження

Стан слизової оболонки піхви; наявність залишків гімена; стан шийки матки: ціаноз, форма – вкорочена, згладжена; розкриття маткового зіву – є, на скільки см, немає; наявність пуповини, плацентарної тканини.

7. Піхвове дослідження

Ширина і довжина піхви, властивість її стінок, стан шийки матки (згладжена, потоншена, вкорочена), розкриття зіву, властивість його країв (товсті, тонкі, набряклі). Розташування плода по відношенню до осі таза. Плідний міхур (цілий, напружений, в'ялий), кількість передніх навколоплідних вод (багато, мало). Передлегла частина (голівка, сідниці). Розміщення швів і тім'ячок на голівці плода по відношенню до таза. Місце знаходження передлеглої частини: над входом в таз, голівка плода притиснута до входу в малий таз, голівка плода малим сегментом, великим сегментом, в порожнині малого таза, голівка на тазовому дні. Діагональна кон’югата. Наявність екзостозів у малому таза.