Классификация гипертонических кризов (ГК)

Неотложная терапия

             

Гипертонический криз

Классификация гипертонических кризов (ГК)

Тип 1 – жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложненный, emergency)

Тип 2 – нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неослож-ненный, неотложный, urgency)

Тип 1 – наличие острого поражения органов-мишеней.

Возможные осложнения:

Ø кардиальные (острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты)

Ø цереброваскулярные (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга)

Ø почечные (гематурия, острая почечная недостаточность)

Ø глазные (острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза)

Неотложная терапия – показана экстренная госпитализация, парентеральное введение препаратов, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

 

1. ГК с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (5-100 мкг/мин), или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (10-100 мкг/мин)

Ø бета-адреноблокаторы внутривенно - метопролол (0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг), или анаприлин (0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл), или эсмолол (0,5 мг/кг в течение 1 минуты, далее 0,05-0,2 мг/кг/мин)

2. ГК с острой левожелудочковой недостаточностью:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Ø лазикс 40-80 мг (до 200 мг) в/в струйно

Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг

3. ГК с острой гипертонической энцефалопатии:

Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Ø сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме)

Ø нифедипин 10 мг под язык

4. ГК с расслоением аорты:

Ø бета-адреноблокаторы – эсмолол в/в струйно 250 мкг/кг/мин, затем инфузия 25-50 мкг/кг/мин, или метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг, или анаприлин 0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл

Ø при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. ГК на фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в.

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно.

Тип 2  - не сопровождаются острым поражением органов-мишеней, не требуют экстренной госпитализации. Целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым развитием гипотензивного эффекта

1. Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0,01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, или бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол 12,5 – 25 мг per os, лабеталол 200-400 мг).

4. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Неотложная помощь при ангинозном статусе

Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0,0005 1 таб. под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Бета-адреноблокатор под контролем АД и ЧСС – анаприлин 20-40 мг, метопролол 25-50 мг

4. Обезболивание (см. ниже).

 

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: САД менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст. – 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

2. Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл 10 мкг/мин или 6-8 капель в час.

3. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

4. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – внутривенно раствор анальгина 5% 4 мл, или баралгин 5 мл, трамал 100 мг, для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

 

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0,025% - 0,5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

Ø падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

Ø падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

Ø клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

Ø прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

Ø нарастание ацидоза.  

Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

Терапия обострения БА

Общие мероприятия:

Ø Промывание желудка через зонд в объеме 5-8 литров до чистых промывных вод.

Ø Инфузионная терапия (реополиглюкин, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы в/в капельно) в объеме, необходимом для стабилизации гемодинамики.

Ø Для коррекции ацидоза 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Ø При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лазиксом (80 – 120 мг в/в)

Ø При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.

Ø В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.

Специфическая терапия:

Ø Введение 0,1% раствора атропина, п/к, в/м или в/в. Доза необходимая для интенсивной (в течение 1 часа) атропинизации зависит от тяжести (стадии)– отравления ФОС.

Ø При I степени тяжести – доза атропина 2 – 3 мг (2 – 3 мл 0,1 % раствора п/к)

Ø При II степени тяжести – 20 – 25 мг (20 – 25 мл 0,1% раствора в/в.)

Ø При III степени тяжести – 30 – 35 мг (30 – 35 мл 0,1% раствора в/в).

Ø Затем проводится поддерживающая атропинизация меньшими дозами атропина течение 2- 4 суток.

Ø Введение реактиваторов холинэстеразы: дипироксим – по 1,0 мл 15% раствора в/м или в/в каждые 4 – 6 часов в течение первых суток.

Неотложная терапия

             

Гипертонический криз

Классификация гипертонических кризов (ГК)

Тип 1 – жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложненный, emergency)

Тип 2 – нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неослож-ненный, неотложный, urgency)

Тип 1 – наличие острого поражения органов-мишеней.

Возможные осложнения:

Ø кардиальные (острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты)

Ø цереброваскулярные (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга)

Ø почечные (гематурия, острая почечная недостаточность)

Ø глазные (острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза)

Неотложная терапия – показана экстренная госпитализация, парентеральное введение препаратов, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

 

1. ГК с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (5-100 мкг/мин), или изосорбида динитрат 0,1% 10 мл на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (10-100 мкг/мин)

Ø бета-адреноблокаторы внутривенно - метопролол (0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг), или анаприлин (0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл), или эсмолол (0,5 мг/кг в течение 1 минуты, далее 0,05-0,2 мг/кг/мин)

2. ГК с острой левожелудочковой недостаточностью:

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Ø лазикс 40-80 мг (до 200 мг) в/в струйно

Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг

3. ГК с острой гипертонической энцефалопатии:

Ø эналаприлат первоначальная доза 0,625 – 1,25 мг в/в струйно медленно в течение 5 минут, далее повторно каждые 6 часов по 1,25 мг до максимальной дозы 5,0 мг

Ø нитраты внутривенно - нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Ø сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме)

Ø нифедипин 10 мг под язык

4. ГК с расслоением аорты:

Ø бета-адреноблокаторы – эсмолол в/в струйно 250 мкг/кг/мин, затем инфузия 25-50 мкг/кг/мин, или метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг, или анаприлин 0,1% 1 мл в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл

Ø при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. ГК на фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в.

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно.

Тип 2  - не сопровождаются острым поражением органов-мишеней, не требуют экстренной госпитализации. Целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым развитием гипотензивного эффекта

1. Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0,01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, или бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол 12,5 – 25 мг per os, лабеталол 200-400 мг).

4. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.