Респираторный дистресс-синдром

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

 

 

1. Немедленная катетеризация магистральной вены, ввести в/в струйно 150-300 мл преднизолона

 

2. Инфузионная терапия- последовательно вводить в/в: реополиглюкин, растворы типа «Трисоль», поляризующей смеси (5% раствор глюкозы,12-15г калия хлорида, 10-12 ЕД инсулина)

 

3. Антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10-20тыс. ЕД 3-4 раза в сутки в/в капельно

 

4. Натрия гидрокарбонат 4% - 200-400 мл в/в капельно

 

5. Белковые препараты (раствор альбумина, протеин, сухая нативная и свежезамороженная плазма)

 

6. При гиперкоагуляции крови вводить по 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки в/в;

для улучшения микроциркуляции - трентал, курантил.

 

7. Антибиотики широкого спектра в/в во время противошоковой терапии, после выведения из шока внутрь или в/м

 

8. Сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-0,5-1,0 или коргликон 0,06%-0,8-1,0 в/в стр. в 10мл физ.р-ра)

 

9. Сорбционные методы детоксикации, ультрафиолетовое облучение крови.

 

10. Кокарбоксилаза 0,05, в/м, витамины группы В в/м, рибоксин 2%-5,0, в/в.

 

11. Анаболические гормоны (ретаболил 5%-1,0, в/м и др.)

 

12. При нарастающей дыхательной недостаточности- ИВЛ

 

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. Полусидячее положение тела, глотание кусочков льда

2. Кальции или натрии хлориди 10% (10-20мл в/в струйно)

3. e-аминокапроновая кислота (100мл 5% раствора в/в капельно)

4. Викасол (2мл 15% раствора в/м)-при тромбоэмб. осложнениях

5. При отсутствии гипотонии - пентамин (1мл 5% раствора в/м) или бензогексоний (1мл 2% раствора в/м)

6. Дицинон в/в медленно(2мл 12,5% раствора с 20мл физ.раствора) или в/м

7. Трансфузия одногруппной или резус- совместимой крови (100 мл)

8. Адроксон (2мл 0,025% раствора в/м)

9. Кодеин (0,015г) или дионин (0,02г)

10. Консультация торакального хирурга

ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

 

1. Реополиглюкин(до 800 мл) в/в капельно

2. Гепарин в/в (10тыс ЕД) и п/к (суммарная доза до 30тыс ЕД в сутки)

3. Гидрокортизон (до 150мл) или преднизолон (до 300мг в/в капельно)

4. Фуросемид (4мл 1% раствора в/в струйно)

5. Противошоковые мероприятия

6. Управляемая вентиляция легких

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

1. Устранение причины острой дыхательной недостаточности

 

2. Введение в сосудистое русло жидкости до снижения показателей гематокрита до нормы (до 3-3,5л в сутки под контролем центрального венозного давления- не более 12 см вод. ст. и диуреза-не менее 80мл/г без применения салуретиков), глюкоза до 1000мл 5% раствора с инсулином, калия хлоридом 4% и гепарином до 20тыс ЕД; полиглюкин до 800мл, реополиглюкин до 800мл, раствор Рингера до 600мл

 

3. Удаление из дыхательных путей слизи, мокроты, корок

 

4. Введение через микротрахеостому в трахею увлажненной кислородно-воздушной смеси, муколитических и отхаркивающих препаратов, изотонического растворанатрия хлорида с антибиотиками

 

5. Вибрационный массаж, ИВЛ. Дополнительные лечебные вмешательства зависят от причины острой дыхательной недостаточности

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ КОРОНАРНОЙ СМЕРТИ

 

Основные механизмы:

· Фибрилляция желудочков (90%)

· Трепетание желудочков

· Асистолия

· Электромеханическая диссоциация сердца – прекращение насосной функции сердца при сохранении электрической активности сердца.

 

Последовательность основных мероприятий:

· Сердечно-легочная реанимация

· Электрическая дефибрилляция. Если есть возможность провести ЭД, то оказание помощи надо начинать сразу же с нее. 3 разряда: 200, 300 и 360Дж. При отсутствии эффекта необходимо ввести 1мл 0.1%-ного раствора адреналина в/в или внутрисердечно, производить непрямой массаж сердца и оксигенотерапию в течение 1-2мин, потом повторить дефибрилляцию. При отсутствии эффекта вводится в/в или внутрисердечно 50-75мг лидокаина и производится дефибрилляция разрядом 360Дж.

· Борьба с ацидозом: вначале вводится натрия бикарбонат в дозе 1ммоль/кг, затем по 0.5 ммоль/кг через каждые 10мин реанимации.

 

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

 

В зависимости от патогенетических особенностей выделяют три варианта АС:

1. Медленно развивающийся – обусловлен нарастающей воспалительной обструкцией бронхов, отеком, сгущением мокроты, грубой блокадой b₂-адренорецепторов, выраженным дефицитом глюкокортикоидов
2. Немедленно развивающийся (анафилактический) – обусловлен развитием гиперэргической воспалительной реакции немедленного типа
3. Анафилактоидный – обусловлен рефлекторным холинэргическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными ирритантами

 

Лечение медленно развивающегося АС:

I стадия

Стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации.

1. Лечение глюкокортикоидами: преднизолон по 60мг каждые 4 часа; если состояние не улучшается, разовую дозу повышают до 90мг или добавляют гидрокортизона гемисукцинат или фосфат в/в по 125мг каждые 6-8часов.

2. Эуфиллин в начальной дозе 5-6мг/кг (приблизительно 15мл 2.4%ного раствора на массу 70кг), вводится очень медленно, в течение 10-15мин, затем налаживается капельное вливание со скоростью 0.9мг/кг в час.

3. Инфузионная терапия проводится в/в капельным введением 5%ного раствора глюкозы, раствора Рингера, физиологического раствора. При низком АД целесообразно введение реополиглюкина. Общий объем инфузий составляет 3-3.5 литра в первые сутки, далее 1.6л/м² поверхности тела. Растворы гепаринизируют – 2500 Ед на 500мл жидкости.

4. Борьба с гипоксемией – ингаляция кислородно-воздушной смеси.

5. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты: инфузионная терапия, натрия йодид 10%-10-30мл в сутки (можно принимать 3%-ный раствор по 1 столовой ложке в день), дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, амброксол (ласольван) по 30-45мг 2-3 раза в день – препарат стимулирует выработку сурфактанта, физиотерапевтические методы – например, перкуссионный массаж.

 

II стадия

Стадия декомпенсации, “немого легкого”

1. Лечение глюкокортикоидами: преднизолон 90мг вводится каждые 1- 

1.5ч или непрерывно в/в капельно

2. Эндотрахеальная интубация, ИВЛ с санацией бронхиального дерева

3. Продолжается терапия как в первой стадии, коррекция ацидоза.

 

III стадия

Гипоксемическая гиперкапническая кома.

1. ИВЛ, каждые 4 часа производится определение напряжения О₂ в крови, рН.

2. Бронхоскопическая санация

3. Коррекция ацидоза проводится в/в вливаниями 200-400мл 4%-ного раствора натрия бикарбоната

4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

 

Лечение анафилактического варианта АС:

1. Адреналин 0.1%-0.3-0.5мл в 10-20мл физиологического раствора, при отсутствии эффекта через 15мин налаживается капельное введение 0.5мл 0.1%-ного раствора в 250мл физиологического раствора. Можно вводить изадрин по 0.1-0.5мг/кг в мин в/в капельно.

2. 200-400мг гидрокортизона сукцината или 120мг преднизолона с последующим переходом на в/в вливание той же дозы в 250мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы.

3. атропина сульфат 0.1%-0.5-1мл в 10мл физиологического раствора

4. Эуфиллин 2.4%-10мл в 10мл физиологического раствора

5. Антигистаминные средства

6. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий – фторотановый наркоз, ИВЛ.

7. Ликвидация метаболического ацидоза – вливание 200-300мл 4%-ного раствора натрия бикирбоната

8. Улучшение реологических свойств крови – введение гепарина под кожу живота в суточной дозе 20-30тыс ЕД (4 инъекции)

9. Для борьбы с отеком мозга вводят лазикс 80-160мг, 20-40мл 40%-ного раствора глюкозы.

 

 

Лечение анафилактоидного варианта АС:

Основные принципы аналогичны таковым при оказании неотложной помощи при анафилактическом варианте

 

При астматическом статусе противопоказаны:

• Наркотики – маскируют тяжесть бронхиальной обструкции
• Дыхательные аналептики (цититон, лобелин, кордиамин, камфара) – приводят к истощению дыхательного центра, усиливают тахикардию
• Атропин и атропиноподобные препараты – ухудшают отделение мокроты
• Антигистаминные препараты – ухудшают отделение мокроты

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

1. Прекращение введения аллергена;

2. Р-р адреналина 0,1% 1-2 мл в/в капельно в 100-200мл физ.раствора или в/в струйно (медленно) в 20мл физ.раствора под контролем АД, при сохранении низкого АД повторить через 10-15 мин;

3. В/в струйно преднизолон (75-100мг и более), доза глюкокортикоидов зависит от выраженности бронхоспазма и величины АД;

 

4. Применение антигистаминных препаратов: раствор пипольфена 2,5%-2мл в/в струйно или раствор димедрола 1% - 1мл, раствор супрастина 2%-1мл в/м или в/в;

 

5. Раствор норадреналина гидротартрата 0,2%-5мл в/в капельно в 40мл 5% р-ра глюкозы под контролем АД;

6. Коргликон (0,06%-1мл в физ.растворе в/в);

7. Гидрокарбонат натрия;

 

8. Противошоковые растворы.

 

• При бронхоспазме: ингаляция аэрозолей (алупент, беротек), Sol.Euphyllini 2,4%-10,0 в/в струйно;

 

• При анафилактическом шоке, вызванном пищевым аллергеном – промывание желудка, очистительная клизма, слабительное.

 

• При укусе насекомого: Sol.Adrenalini 0,1%-0,25-0,5мл п/к в место укуса.

 

• При введении пенициллина – 1млн ЕД пенициллиназы в 2мл физраствора в/м

 

• При отеке гортани – ингаляции аэрозолей (алупент,беротек), раствор лазикса 1%-2-4мл в/в; при неэффективности проводимых мероприятий – трахеостомия.

 

 

После выведения больного из анафилактического шока в течение 5-7 дней продолжают введение глюкокортикоидов, десенсибилизирующих и симптоматических средств в убывающих дозах, назначают голодную диету, ежедневно делают очистительную клизму, осуществляют контроль функции почек, печени, ЭКГ.

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

 

Неотложная помощь включает:

· снижение образования и активное выведение из организма церебротоксических веществ

· восстановление процессов биологического окисления, кислотноосновного равновесия и электролитного обмена

· устранение осложняющих факторов (инфекции, кровотечения и др.)

· устранение нарушений гемодинамики и гемостаза, почечной недостаточности

При появлении признаков прекомы:

· резко ограничить количество белка в суточном рационе - до 30г

· ежедневно очищать кишечник клизмой и слабительным

· антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин 2-3г/сутки, ампициллин по 3-6г/сутки)

 

При остром развитии комы:

· вводить большое количество глюкозы в/в до 100мл 40% раствора и в/в капельно до 1л 5% р-ра;

· 4% раствор гидрокарбоната натрия в/в по 200-600мл/сутки при метаболическом ацидозе;

· большое количество хлорида калия(до 10г/сут. И более) при выраженном метаболическом алкалозе

· глюкозо-инсулиново-калиевая смесь глюкоза 5%-250мл, 10 ЕД инсулина, 1г хлорида калия) в/в 

· альбумин (5-10%-200-400мл в сутки, в/в капельно)

· гемодез (до 500мл) в/в капельно

· для обезвреживания аммиака в/в глютаминовая кислота 1%-10-20мл  

· дипразин (пипольфен) до 0,25г/сутки в виде 2,5% раствора, галоперидол 0,5%-0,4-1мл 2-3 раза в день в/м или в/в при психомоторном возбуждении

· при остром токсическом гепатите - антидотная терапия: при отравлениях тяжелыми металлами – 5% раствор унитиола в/м из расчета 50мг на 10кг веса; при отравлении соединениями ртути, свинца – в/в тиосульфат натрия 30%-5-10мл

· для борьбы с гипоксией показано введение кислорода

· глюкокортикоиды в больших дозах: в прекоме –преднизолон до 120мг/сутки в/в (из них 60мг – в/в капельно), в стадии комы – преднизолон по 200мг/сутки в/в капельно или гидрокортизон – до 1000мг/сутки в/в капельно.

 

 Противопоказаны: мочегонные препараты, морфин, барбитураты.

 

· для подавления кишечной микрофлоры – раствор лактулозы (нормазе) до 60-120г в сутки; внутрь, в клизмах, неомицин или канамицин (2-8г в сутки, внутрь), трихопол (0,5г*3раза в день внутрь)

 

· для коррекции факторов свертывания крови – викасол (1%-10 мл в сутки в/м); свежезамороженная плазма (200мл, в/в капельно), &-аминокапроновая кислота (55% раствор в/в капельно, внутрь – по 10-15г в сутки)

 

 

· витамины гр. В, С, Е – парентерально

 

· гемосорбция (в начальных стадиях печеночной комы), перитонеальный диализ печеночными клетками

 

 

· при кровотечении – удаление крови из желудочно-кишечного тракта

 

· для удаления токсических метаболитов из кишечника – солевые слабительные, высокие клизмы

 

 

· ограничение соли, удаление белка из пищи

 

ЛЕЧЕНИЕ ДВС-СИНДРОМА

Синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови)- неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления.

 

Основные факторы патогенеза:

· Активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными (тканевой тромбопластин, продукты распада клеток и тканей, поврежденный эндотелий) и экзогенными (микроорганизмы, лекарственные препараты, околоплодные воды) факторами

· Поражение эндотелия и снижение его антитромботического потенциала

· Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием микротромбов и блокадой кровообращения

· Глубокие дистрофические и деструктивные изменения в органах, нарушение их функции

· Нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей, ацидоз, гемокоагуляционный шок

· Коагулопати потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов

· Вторичная тяжелая интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей

 

Стадии: (по Е.П.Иванову)

1. Гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов

2. переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией

3. глубокая гипокоагуляция

4. восстановительная либо исходов и осложнений

 

По клиническому течению:

· острый – развивается в течение 24ч

· подострый – 1-3 недели

· хронический – более 1 месяца

· латентный – без клинических проявлений, диагностируется лабораторно

 

 

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

 

 

1. Немедленная катетеризация магистральной вены, ввести в/в струйно 150-300 мл преднизолона

 

2. Инфузионная терапия- последовательно вводить в/в: реополиглюкин, растворы типа «Трисоль», поляризующей смеси (5% раствор глюкозы,12-15г калия хлорида, 10-12 ЕД инсулина)

 

3. Антиферментные препараты (контрикал, трасилол) по 10-20тыс. ЕД 3-4 раза в сутки в/в капельно

 

4. Натрия гидрокарбонат 4% - 200-400 мл в/в капельно

 

5. Белковые препараты (раствор альбумина, протеин, сухая нативная и свежезамороженная плазма)

 

6. При гиперкоагуляции крови вводить по 5000 ЕД гепарина 3-4 раза в сутки в/в;

для улучшения микроциркуляции - трентал, курантил.

 

7. Антибиотики широкого спектра в/в во время противошоковой терапии, после выведения из шока внутрь или в/м

 

8. Сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-0,5-1,0 или коргликон 0,06%-0,8-1,0 в/в стр. в 10мл физ.р-ра)

 

9. Сорбционные методы детоксикации, ультрафиолетовое облучение крови.

 

10. Кокарбоксилаза 0,05, в/м, витамины группы В в/м, рибоксин 2%-5,0, в/в.

 

11. Анаболические гормоны (ретаболил 5%-1,0, в/м и др.)

 

12. При нарастающей дыхательной недостаточности- ИВЛ

 

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. Полусидячее положение тела, глотание кусочков льда

2. Кальции или натрии хлориди 10% (10-20мл в/в струйно)

3. e-аминокапроновая кислота (100мл 5% раствора в/в капельно)

4. Викасол (2мл 15% раствора в/м)-при тромбоэмб. осложнениях

5. При отсутствии гипотонии - пентамин (1мл 5% раствора в/м) или бензогексоний (1мл 2% раствора в/м)

6. Дицинон в/в медленно(2мл 12,5% раствора с 20мл физ.раствора) или в/м

7. Трансфузия одногруппной или резус- совместимой крови (100 мл)

8. Адроксон (2мл 0,025% раствора в/м)

9. Кодеин (0,015г) или дионин (0,02г)

10. Консультация торакального хирурга

ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

 

1. Реополиглюкин(до 800 мл) в/в капельно

2. Гепарин в/в (10тыс ЕД) и п/к (суммарная доза до 30тыс ЕД в сутки)

3. Гидрокортизон (до 150мл) или преднизолон (до 300мг в/в капельно)

4. Фуросемид (4мл 1% раствора в/в струйно)

5. Противошоковые мероприятия

6. Управляемая вентиляция легких

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

1. Устранение причины острой дыхательной недостаточности

 

2. Введение в сосудистое русло жидкости до снижения показателей гематокрита до нормы (до 3-3,5л в сутки под контролем центрального венозного давления- не более 12 см вод. ст. и диуреза-не менее 80мл/г без применения салуретиков), глюкоза до 1000мл 5% раствора с инсулином, калия хлоридом 4% и гепарином до 20тыс ЕД; полиглюкин до 800мл, реополиглюкин до 800мл, раствор Рингера до 600мл

 

3. Удаление из дыхательных путей слизи, мокроты, корок

 

4. Введение через микротрахеостому в трахею увлажненной кислородно-воздушной смеси, муколитических и отхаркивающих препаратов, изотонического растворанатрия хлорида с антибиотиками

 

5. Вибрационный массаж, ИВЛ. Дополнительные лечебные вмешательства зависят от причины острой дыхательной недостаточности