Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:

- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременнос­ти

- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается

- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной "острого живота". При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови β-ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.

При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ХГ в крови, лапароскопия.

Лечение внематочной беременности. При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. При выборе доступа учитывают состояние больной. В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия, обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом, меньшей продолжительностью операции, незначительной частотой осложнений, возможностью осуществления органосохраняющих принципов, сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социальной реабилитацией. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе IV степени в брюшной полости. Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия).

Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период со­зревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (пра­вая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Этиология: достаточно неизучена, апоплексии способствует ряд факторов:

а) эндогенные: различные гормональные наруше­ния, воспалительные процессы, аномалии положения половых орга­нов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.

б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищ­ные исследования, бурные половые сношения

Клиника апоплексии яичника напо­минает таковую при внематочной беременности:

- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием ге­матомы в яичнике.

 

- боли, начавшиеся с одной стороны в низу жи­вота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер

- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона бо­лезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных бо­лях.

- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью

- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании: матка нормаль­ных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, бо­лезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Клинические варианты апоплексии:

а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кро­вотечения, вплоть до геморрагического шока

б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины

в) смешанный - вы­ражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяет­ся во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.

При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью вы­полняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:

а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего со­стояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, уча­щении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.

б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состоя­ния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его мини­мизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (ре­зекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и про­изводится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмеша­тельства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).

Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нару­шению питания и быстро развивающимся патологическим изменениям в опухоли.

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называет­ся анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях так­же входит в ножку, которая уже именуется хирургической).

Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Причины перекрута ножки опухоли: резкие из­менения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника, гемодинамические нарушения.

Патогенез: в связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, разви­ваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль; нарушение питания опухоли приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая картина - зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе­рекрута (сразу на 360° или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне­ний:

1) появления боли различной интен­сивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу­холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.

2) быстро или мед­ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже­ния брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - на­пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухо­ли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к обра­зованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения по­казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагностика: анамнез (диагноз легко устанавливается у больных, знавших о нали­чии у них опухоли яичников), клиническая картина, влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, бо­лезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения, УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез.

Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

 

Планирование семьи - это комплекс социально-экономи­ческих, культурно-образовательных, социально-просветитель­ных, медицинских, религиозных и воспитательных мероприя­тий, направленных на создание благоприятных условий для правильного (нормального) выполнения генеративной функции.

Планирование семьи решает следующие задачи:

1) избежать нежелательной беременности

2) иметь только желанных детей

3) регулирование интервалов между родами

4) контроль выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей

5) установление числа детей в семье

В настоящее время в РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи:

1) нормальные роды происхо­дят менее чем у 20% женщин, рождается большое количество больных, недоношенных и с пороками развития де­тей

2) наблюдается отрицательный естественный прирост населения (общий коэффициент рождаемости в 2005 г. - 9,2 промилле, смертности - 14,5 промилле, естественная убыль 5,3 промилле).

Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции:

1) наиболее благо­приятный возраст женщины для рождения детей - 18-35 лет, а первого ребенка - 18-25 лет. Рождение детей с пороками раз­вития чаще наблюдается у женщин пожилого возраста (особен­но после 40 лет), при воздействии на развивающийся плод во время беременности вредных факторов (радиация, физические, химические и др.). Первая беременность в возрасте 30 лет и более, равно как и до 18 лет, нередко заканчивается операцией кесаре­во сечение и может сопровождаться различными осложнениями.

2) оптимальный интервал между рождением детей - 4 года.

3) здоровый образ жизни, важный в течение всей жизни, край­не необходимо вести в период выполнения генеративной функ­ции. При наличии заболеваний следует проводить оздоровление супругов до беременности. Бесплодие в семье до 10-15% мо­жет быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30% - бо­лезнью мужчины, а не только женщины. Недоношенные дети умирают и заболевают в десятки раз чаще, чем доношенные. Есть множество причин невынашивания, которые проще устранить в периоды между рождением детей.

4) супруги (половые партнеры) должны уметь пользоваться контрацептивными средствами, подбор которых осуществляется строго индивидуально с учетом возраста, конституции, состоя­ния здоровья и других факторов.

5) будущие родители должны знать, что ведет к бесплодию (ранняя половая жизнь, воспали­тельные, венерические заболевания, вредные привычки и др.). Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременно­сти. Аборт у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, если у супруга резус-положительная, может быть фина­лом возможности выполнения генеративной функции в семье

6) будущая мать должна знать особенности питания, быта, ги­гиены в периоды оплодотворения, беременности, родов, лакта­ции. Вредные привычки способствуют неправильному развитию плода и ребенка, нарушениям в организме матери во время бе­ременности. Выполнение женщиной всех положений диспансе­ризации в период беременности является непременным услови­ем благоприятного течения беременности и правильного разви­тия плода и новорожденного. Своевременное поступление в стационар для родоразрешения избавляет женщину от многих осложнений в течение родов. А грудное вскармливание ребенка до года имеет множество преимуществ перед искусственным, особенно в первые шесть месяцев.

Основы планирования семьи должны быть доведены до све­дения населения, прежде всего путем санитарно-просветительной работы. Принципы планирования семьи реализуются всей общемедицинской службой под руководством акушерок и акушеров-гинекологов.

 Современные методы контрацепции.

Контрацепция - совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности.

Требования, предъявляемые к контрацептивам: высокая контрацептивная эффективность; не должны оказывать патологического действия; отсутствие тератогенного влияния на потомство; простые в употреблении; доступные; доступные; эстетические; конфеденциальные

Индекс Перля (ИП) = числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции, характеризует контрацептивное действие (другая формула: ИП = число беременностей х 1200/число менструальных циклов).

  Классификация контрацептивов:

а) традиционные:

    1. прерванное половое сношение - половое сношение прерывает­ся до момента эякуляции, которая проводится вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения, недостатки - неполное удовлетворение во время полового сношения.

    2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) - препятствуют слиянию спермато­зоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)

              а. используемые мужчиной - презерватив - в скрученном виде надевают до полового сношения на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью. При сухости влагалища следует смазать презерватив противозачаточным желе, но не маслом или вазелином, которые разрыхляют резину. Достоинства: предохранение от ИППП и в значительной мере от беременности, недостаток - снижение сексуального ощущения у партнеров; необходимость приме­нения презерватива в определенной стадии полового акта; частые разрывы презерватива

              б. используемые женщиной - влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищная диафрагма - куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задняя часть ободка находилась в заднем своде влагалища, а передняя касалась лобковой кости и купол пок­рывал шейку матки. Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Примене­ние диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во влагалище непосредствен­но перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки - имеют форму наперстка (миниатюрная диаф­рагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего ме­талла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных разме­ров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его уда­ляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта кол­пачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода.

Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпач­ков в сочетании с химическими контрацептивами.

    3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индиффе­рентного наполнителя, физически блокирующего движение сперма­тозоидов. Для спринцеваний применяют растворы перманганата ка­лия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не вы­зывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в пе­риод отмены гормональных контрацептивов, защищают от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении.

    4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч).

              а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного за­чатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец - вычитанием 11 из самого длинного цикла.

        б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 - конец периода

              в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь.

              г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

б) современные:

    1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейт­ральные (из полиэтилена или нейлона) и медика­ментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, коль­ца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.

Теории действия ВМС: спермато- и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений в миометрии; подавления функциональной активности миометрия.

Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний:

а. абсолютных: беременность; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период; III и IV степень чистоты влагалищного содержимого

б. относительных: аномалии развития; миома матки; инфантильная матка; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; анемии; внематочная беременность в анамнезе и др.

После предварительного влагалищно­го исследования в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обра­батывают дезинфицирующим раствором и фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем измеряют длину полости матки с помощью зонда. При введении ВМС плечики контрацептива заправляют в проводник, который затем вводят в матку до дна, после чего осторожно подтягива­ют назад при статичном положении пор­шня, что ведет к освобождению плечиков. Проводник извлекают. Контрольные нити отсекают, отступив 2—3 см от наружного зева шейки матки. После извле­чения ВМС беременность наступает в течение нескольких месяцев. Возможно самопроизвольное изгнание ВМС (в среднем 10 %).

Наи­более частые осложнения: боли внизу живота, кровотечения типа гиперполименореи и метроррагии.

    2. гормональные средства

              а. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) - состоят из эстрогенного (чаще этинилэстрадиол - стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах - 20 мкг) и гестагенного (производных 19-нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.

                  а1. монофазные - содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компо­нента в каждой таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)

                       а2. двухфазные - содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и др.)

                  а3. трехфазные - содержат переменное количество сте­роидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воз­действют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный об­мен. Они особенно показаны женщинам старше 35—40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и женщинам с нарушением жирового обмена.

Механизм действия ОК: бло­када овуляции посредством торможения секреции люлиберина ги­поталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипо­физом; бло­када функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что на­рушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности спермато­зоидов.

Принимать КОК с 5-го дня цикла еже­дневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого происходят менструальноподобные выделе­ния. Длительность непрерывного приема - 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год - курс гепатопротекторов.

Побоч­ные реакции эстрогенов: тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо, сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК - тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.

Перед применением ОК женщина должна быть обследована те­рапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной аст­ме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Мно­гочисленными исследованиями доказано, что при дифференциро­ванном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здо­ровья женщины в 10 и более раз ниже риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.

        б. прогестагены

                       б1. мини-пили (ИП = 0,3 - 9,6) - содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.

Механизм действия: уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость, что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изме­нения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.

Преимущества: лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное со­стояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние пече­ни, липидный и углеводный обмен, не изменяют по­казатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто - нару­шение менструального цикла.

                  б2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 - 1,5): депо-провера, норэтистерон, мезигина - вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант - имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.

Механизм действия: блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.

Преимущество: высокая противозачаточная эффектив­ность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприят­ных влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кро­вянистых выделений различной интенсивности, невозможность бы­строго выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.

Особенно показан женщи­нам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.

              в. вагинальные кольца, выделяющие гестагены - вводят на 1 или 3 цикла.

        г. Rogestasert - внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение года выделяет 20 мкг левоноргестрела.

    3. стерилизация - добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции, однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков - вазэктомия - у мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменно­му заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном медицинском обследовании и же­лании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации: наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; воз­раст старше 35 лет для женщин и 45 лет для мужчин; повторное кеса­рево сечение при наличии детей; рубец на матке после консерватив­ной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообра­зований любых локализаций и наличие других сопутствующих забо­леваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации - наличие одного из меди­цинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).