Международная классификация опухолей по системе TNM

 

Принцип классификации TNM был разработан P.Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 гг. В 1950 году Международный Противораковый Союз (МПРС) организовал комитет по Номенклатуре и Статистике опухолей, который постоянно работает над совершенствованием классификации TNM. Сейчас мы пользуемся пятым изданием (TNM-5) которое вышло в свет в мае 1997 года.

Внедрение унифицированной классификации опухолей TNM во всех странах мира может сыграть существенную роль: 1) в планировании лечения; 2) в составлении прогноза; 3) в оценке результатов лечения; 4) в обмене информацией между медицинскими центрами; 5) в единообразном представлении клинических данных; 6) в дальнейшем изучении рака. Данная классификация позволяет проводить компьютерную обработку данных.

Классификация опухолей TNM основана на принципе анатомического распространения опухолевого процесса и учитывает три компонента:

T (tumor)      - распространение первичной опухоли;

N (nodulus)  - состояние регионарных лимфатических узлов;

M (metastasis) - характеристика отдаленных лимфогенных или гематогенных метастазов.

Для детального обозначения степени распространенности опухоли в системе TNM добавляются цифровые и буквенные обозначения. Классификация может быть уточнена после хирургического вмешательства и патогистологического наследования. Поэтому для опухоли любой локализации существует клиническая (сTNM) классификация, основанная на данных клинических, рентгенологических, эндоскопических методов исследования и патогистологическая (рTNM), основанная на данных хирургического вмешательства и гистологического исследования опухолей.

Символ Т имеет следующие обозначения:

Т0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - carcinoma in situ (прединвазивный, внутриэпителиальный рак);

Tx - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;

T1, T2, T3, T4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли;

Символ N имеет обозначения:

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N1, N2, N3 - отображает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Символ М имеет обозначения:

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М1 - имеются отдаленные метастазы.

В зависимости от локализации метастазов категория М1 может быть дополнена следующими символами:

при метастазах в легкие - PUL                                    костный мозг - MAR

                                 кости - OSS                                плевра - PLЕ

                                 печень - HEP                                          брюшина - PER

                                 головной мозг - BRA                            кожа - SKI

                                 лимфоузлы - LYM                     другие - OTH

В ряде случаев информация, касающаяся первичной опухоли, может быть дополнена символом G (Gradus) определяющим степень клеточной дифференцировки опухоли.

Возможные значения G:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная опухоль.

К недифференцированным относят опухоли утратившие морфологические ориентиры гистогенеза.

Установленная pTNM у конкретного больного не меняется на протяжении всей его жизни.

 

Клинические группы.

Клинические группы отражают в большей степени тактику ведения онкологических больных.

Всех больных разделяют на следующие клинические группы:

группа Iа - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные опухоли. Они подлежат углубленному обследованию не позднее 10 дней с момента взятия на учет. После установления окончательного диагноза их переводят в другие группы или снимают с учета;

группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями, которые подлежат диспансерному наблюдению и лечению;

группа ІІ - больные, которые в результате лечения могут быть полностью излечены или у них может быть достигнута длительная ремиссия. Из указанной группы выделяется подгруппа IIа - подлежащие радикальному (чаще хирургическому) лечению.

группа III - больные, которые после радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного или комплексного) при отсутствии рецидивов и метастазов могут считаться практически здоровыми. В случае возникновения рецидивов, подлежащих специальному радикальному лечению, больных переводят во II клиническую группу, если специальное радикальное лечение уже не показано, больных переводят в IV клиническую группу;

группа IV - больные с диссеминацией злокачественного процесса, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Из приведенного отчетливо видно, что клиническая группа и стадия заболевания не являются тождественными понятиями.

 

диагностика злокачественных опухолей

 

Залогом успеха в лечении злокачественных опухолей является их ранняя диагностика. Известно, что на стадии развития опухоли рак in situ возможно излечение в 100 % случаев.

При лечении рака в I стадии полное излечение достигается у 80-90 %, в III стадии - лишь у 30 % больных. Актуальность вопроса своевременной диагностики злокачественных опухолей связана с большой распространенностью и большим разнообразием их клинического течения.

Успехи диагностики зависят в основном от врачей общелечебной сети, так как к ним первым обращается онкологический больной. Поэтому у врача любой специальности должна быть онкологическая настороженность, которая предполагает:

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

2) знание предраковых заболеваний;

3) знание структуры онкологической службы, для правильного направления больного к нужному специалисту онкологу;

4) обследование больных, обратившихся к врачу, в плане исключения онкологического заболевания;

5) в неясных случаях течения любого заболевания оправдана тактика гипердиагностики на злокачественную опухоль.

Перед врачом поликлиники не ставится задача детального уточнения характера онкологического диагноза. Он должен заподозрить опухоль и немедленно организовать консультацию специалиста онколога, предварительно проведя только самые необходимые исследования: клинические, рентгенологические, эндоскопические и т.д.

В ранних стадиях онкологический больной почти никогда не жалуется на боли, не считает себя больным, продолжает вести обычный образ жизни. Следует отметить, что патогномоничных жалоб и симптомов для рака нет.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие данные:

1) немотивированное изменение самочувствия, повышенную утомляемость, потерю аппетита и веса;

2) изменение привычек, появление отвращения к какому-либо виду пищи или запахам пищи;

3) появление патологических выделений (мокрота с кровью, кровь или слизь в кале);

4) нарушение проходимости полых органов (дисфагия, рвота, стойкие запоры, вздутие живота);

5) появление ранее не существовавших видимых или пальпируемых образований или изъязвлений например, на коже, слизистых губы и полости рта.

При визуальных формах рака (кожа, губа, полость рта, молочная железа, прямая кишка, наружные половые органы) важнейшим симптомом является наличие видимой глазом или пальпируемой опухоли.

При наличии у больного многолетнего хронического заболевания возможно изменение ранее существовавших его симптомов, что должно также насторожить врача.

Необходимо обращать внимание на отсутствие эффекта от лечения хронического заболевания, которое раньше приносило успех. Нужно выяснить у больного о его вредных привычках (курение, жевание табака, употребление горячей пищи).

Большую роль играет онкологический анамнез, в частности, лечение больного в прошлом по поводу опухолей других локализаций или наличие злокачественных опухолей у кровных родственников.

При подозрении на определенную онкологическую патологию, например легких, необходимо вести расспрос больного целенаправленно, задавая наводящие вопросы, так как больные часто не могут выделить основные жалобы и акцентируют внимание на второстепенных, что затрудняет установление истинного диагноза.

Клиническое обследование больного играет большую роль, особенно при наличии визуальных форм рака.

Особое внимание при осмотре и пальпации должно быть обращено на регионарные лимфатические узлы. Обязательным при обследовании онкологических больных является пальпация брюшной полости.

Пальцевое исследование прямой кишки дает много информации о наличии опухоли и ее распространенности. Некоторые метастазы можно обнаружить при исследовании через прямую кишку. При обследовании онкологических больных информацию можно получить также при аускультации и перкуссии, особенно при наличии свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях.