Показатель   Норма  Результат

АЧТВ,сек	30-40	39
ПТИ %	70-120	93
МНО	0,8- 1,2	1,08
Тромбиновое время,сек	16-20	19,5
Этаноловый тест	отриц	отриц

Заключение: коагулограмма в пределах нормы

Дифференциальный диагноз:

Рак легкого в первую очередь следует дифференцировать с острой пневмонией затяжного течения, рецидивирующей пневмонией, абсцессом легких и кистой, туберкулезом легких и синдромом средней доли.

Дифференциальная диагностика ракового обструктивного пневмонита и первичной острой пневмонии основывается на онкологической настороженности в случае рецидивирующей или нетипичной пневмонии у курящих лиц без "легочного" анамнеза в ракоопасном возрасте (40 лет и старше). В настоящее время должно быть правилом бронхологическое исследование таких больных.

Обструктивный пневмонит, или вторичная пневмония, — это неспецифический бактериальный воспалительный процесс, возникший дистальнее опухоли в зоне гиповентиляции или ателектаза. У большинства больных обструктивный пневмонит имеет острое начало, нередко стимулируя крупозную пневмонию. Иллюзорное представление о том, что это первичная острая пневмония, закрепляется быстрым эффектом антибиотиков и клиническим улуч??ением состояния больного. Через некоторое время неизбежно развивается очередная вспышка обструктивного пневмонита, которая протекает с более выраженными клинико-рентгенологическими симптомами и хуже поддается антибактериальному и противовоспалительному лечению.

Абсцесс легкого в 40% случаев обусловлен различными злокачественными новообразованиями. Поэтому в каждом случае абсцесса легкого нужно вначале исключить бронхогенный рак. При центральном обтурирующем раке нагноение чаще всего возникает в зоне ателектаза или в возникшем на его почве обструктивном пневмоните. При периферическом раке вторичное нагноение наслаивается на распадающуюся опухоль. Абсцесс может возникнуть в других участках легкого вследствие аспирации частиц опухоли или гноя из ранее сформированных очагов. В отличие от банального нагноения для абсцесса ракового происхождения типичны хроническое рецидивирующее течение, локализация в задних сегментах легкого, толстая стенка с не-ровными внутренними очертаниями, эксцентричное расположение полости, увеличение прикорневых лимфатических узлов. В ряде случаев отсутствие уверенности в истинной причине абсцесса легкого является показанием к пробной торакотомии.

Синдром средней доли — это хронический воспалительный процесс в средней доле, развивающийся на почве стеноза среднедолевого
бронха неопухолевого происхождения с ателектазом средней доли. Следует отметить, что раковое поражение средней доли составляет только 8—10% среди всех случаев первичного рака легкого. Обычно поражение средней доли обусловлено воспалительным процессом, в том числе специфическим, что объясняется ее анатомическими особенностями. Синдром средней доли рентгенологически характеризуется неоднородностью тени с ячеистыми просветлениями и преимущественным поражением одного, чаще наружного, сегмента. При раке средняя доля обычно уменьшена, тень ее однородна, поражены ее оба сегмента, выражена связь с корнем легкого, имеются четкие признаки нарушения проходимости среднедолевого бронха (симптом "культи" бронха). Поэтому при подозрении на раковое поражение средней доли необходима бронхоскопия с биопсией. Если истинная природа заболевания остается неизвестной, следует использовать пробную торакотомию.

При метастатических опухолях легких с неизвестной первичной локализацией обследование больного должно быть полным и всесторонним. Нужно иметь в виду, что каждая злокачественная опухоль имеет свою среднюю частоту метастазирования в легкие, а также рентгенологические особенности. Так, чаще всего метастазы в легкие дают хорионэпителиома матки (в 55,4% случаев), опухоли почек (в 35,6—70% случаев), опухоли скелета, опухоли яичка (в 21,5% случаев), меланома кож*и (в 68 % случаев), рак щитовидной железы (в 4—70% случаев), рак молочной железы (в 20—25% случаев), рак яичников (в 10% случаев), рак легкого (в 6% случаев), рак толстой кишки (в 39% случаев), рак желудка (в 2—32,8% случаев).

Метастазы в легких в виде округлых теней небольших размеров, мало отличающихся по величине друг от друга, дают рак молочной железы, рак желудка, рак щитовидной железы, меланома, злокачественные опухоли костей, рак толстой кишки, хорионэпителиома матки. Метастазы в виде округлых теней, значительно отличающиеся друг от друга по величине, могут быть обусловлены опухолями почек, яичек, хорионэпителиомой матки, раком щитовидной железы, раком и саркомой матки. Метастазы в виде ракового лимфангита отмечаются при раке молочной железы и желудка.

Направление диагностического поиска иногда могут указать результаты лабораторного исследования. Так, если обнаружена микроцитарная анемия, первичную опухоль скорее всего нужно искать в желудочно-кишечном тракте. Микрогематурия указывает на необходимость поиска рака почки или мочевого пузыря. Увеличение общего количества белка в плазме предполагает наличие множественной миеломы. О типе опухоли можно догадаться по маркеру опухоли: при злокачественных образованиях желудочно-кишечного тракта повышается уровень карциноэмбрионального антигена; при раке предстательной железы повышается уровень кислой фосфотазы; при новообразовании из эмбриональных клеток появляются альфа-фетопротеин; при миеломе, лимфоме и макроглобулинемии Вальденстрема в сыворотке или моче появляется специфический моноклональный белок Бене — Джонса.

       

Клинический диагноз:

· Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0, без верификации.

· Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: кашель, отдышка при физической нагрузке.

Данных анамнеза: считает себя больным с сентября 2013 г.По рентгенограмме - изменения в правом легком, направлен к фтизиатору. Лечился в ОПТГ с 26,09,2013 по 12,12,13. При дообследовании в ОПТД (Ре-гр. ОГК, КТ ОГК, ФБС) выявлена опухоль в\доли левого легкого.Верефикации процесса нет. 18,11,2013 консилиум врачей: рекомендовано начать лечение с 2х курсов ПХТ по схеме ЕР, зачем курс ТГТ. Получил 4 курса, признаков прогрессирования нет, положительная динамика по ро.гр. Консультирован химиотерапевтом - показано проведение ПХТ по схеме ЕР, 2 курса. Госпитализируется в торокальное отделение для ПХТ.

Лабороторно- инструментальных данных:

1.Рентгеногрофия легких: в С1 - 2 тень без чётких контуров с дорожкой к корню, в корне увельченные л\у от 08.05.2013 - положительная динамика

2. КТ ОГК от 30.10.2013: в С2 справа патологическое образование 40*30*34. ВГЛУ до 31мм.

3. ФБС от 11,10,2013 эндобронхит.

 

Этиология и патогенез

  Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация населения, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу).
   Значительная роль отводится курению табака (15—20 и более сигарет или папирос, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких (туберкулез, хронический бронхит, рубцовое изменение легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществами и рентгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.
Наиболее подвержены раку легкого:

1) курящие мужчины в возрасте 45 лет;

2) лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, в том числе туберкулезом;

 3) лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода, серы, железа и т. п.);

4) лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные ранее по поводу рака.
Чаще поражается раком правое легкое, его передние сегменты верхней доли. Излюбленной исходной локализацией опухоли являются устья сегментарных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи.

 По виду преимущественного роста раковой опухоли различают несколько форм рака легкого:

 1) разветвленную форму, когда возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется вдоль бронхов;
2) пневмониеподобную форму, когда опухолевые клетки, разрастаясь, заполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярные перегородки;

3) узловатую форму, когда опухоль растет с образованием узла преимущественно эндобронхиально или экзобронхиально.

Последняя форма рака легкого наиболее распространенная.
Если раковая опухоль растет эндобронхиально, т. е. преимущественно в просвет бронха, то со временем она его обтурирует, приводя к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого и развитию вторичной пневмонии.
При разветвленной форме роста раковой опухоли просвет бронхов сохраняется, но резко нарушается их функция, что способствует развитию вторичного воспаления с образованием абсцессов и бронхоэктазов.
Из осложнений чаще всего отмечаются распад ткани в метастатическом узле, вторичные пневмонии, инфаркты легких в результате эмболий и тромбозов, нагноение в метастатических узлах и соседних участках легкого, спонтанный пневмоторакс, ателектазы сегментов и долей легких.

 

 

План лечения

· Стол ОВД

· Режим палатный

1. Р-р Петрова 400,0

Кокарбоксилаза 100,0     в\в капельно до пхт 1 день

 

2. Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0

Дексаметазон 8 мг                                в\в капельно до пхт 1 день

3. Карбоплатин 450 мг

Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0      в\в капельно в 17.06.2014г. в течении 1 ч

4. Этопозид 200 мг

Р-р натрия хлорида 0,9% -200,0     в\в капельно в 17.06.2014., 19.06.2014., 21.06.2014.

5. Р-р натрия хлорида 0,9%- 200,0

Ондансетрон 8мг

Дексаметазон 8мг                          в\в капельно до пхт 1,3,5 дни

 

6. С целью форсированного диуреза

Р-р Маннита 15%- 400,0 в\в капельно после ПХТ

 

7. Р-р Глюкозы 5%- 400,0

р-р Аскорбиновой кислоты 5% - 10,0 в\в кап после ПХТ 1,2,3,4,5 дни

р-р калия хлорида 4% - 10,0

р-р магния сульфат 25% - 10,0

 

8. Р-р натрия хлорида 0,9% - 400,0

Р-р Рибоксина 10,0                        в\в капельно после ПХТ 1 день

 

 

Дневник

17.06.2014

Жалобы на незначительную слабость, кашель, отдышку при физической нагрузке

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=78 уд/мин. АД=130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме.

                                                                                                               Врач: Мартынов А.А

                                                                            Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш.

19.06.2014

Жалоб на отдышку при физической нагрузке. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=80 уд/мин. АД=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Динамика положительная.

                                                                                                                  Врач: Мартынов А.А

                                                                               Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш

21.06.2014

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18/мин Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=80 уд/мин. АД=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Динамика положительная.

                                                                                                               Врач: Мартынов А. А.

                                                                              Помощник лечащего врача: Имамов Ы.Ш

                           

    Прогноз

Пятилетняя выживаемость при стадии III В составляет около 60 %

                                       

 

ЭПИКРИЗ

Пациент Кабалдин Виктор Николаевич, 1946г.р проходил лечение в торокальном отделении ГУЗ ОКОД с диагнозом: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0, без верификации. Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения с 16.06.2014, для проведения пятого курса полихимиотерапии по схеме: ЕР.

Краткий анамнез: Больной наблюдался в ГУЗ ОКОД с 18,11,2013 консилиум врачей: рекомендовано начать лечение с 2х курсов ПХТ по схеме ЕР, зачем курс ТГТ. Получил 4 курса, признаков прогрессирования нет, положительная динамика по ро.гр. Консультирован химиотерапевтом - показано проведение ПХТ по схеме ЕР, 2 курса. Госпитализируется в торокальное отделение для ПХТ.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=18р/мин Тоны сердца ритмичные. Ps=78уд/мин. АД=130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен, диурез в норме.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных был поставлен диагноз:

Основной: Рак верхней доли правого легкого III ст. Т2N2M0, без верификации.

Осложнение: метастазы в лимфоузлы средостения

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАМ: без патологий

ОАК: повышенное СОЭ

Б/Х: без патологии

Анализ на ВИЧ: - отрицательный

RW:- отрицательный

Вирусные гепатиты: маркеры вирусных гепатитов не обнаружены

Обзорная рентгенография органов грудной полости: в С1 - 2 тень без чётких контуров с дорожкой к корню, в корне увельченные л\у от 08.05.2013 - положительная динамика

КТ ОГК от 30.10.2013: в С2 справа патологическое образование 40*30*34. ВГЛУ до 31мм

ФБС от 11,10,2013 эндобронхит.

УЗИ органов бр.полости 06.11.2013: Форма и размер органов брюшной полости в пределах нормы. Печень, поджелудочная железа имеют нормальную структуру и размеры. Отсутствуют признаки разрастания ткани, а также отсутствует жидкость в брюшной полости. Слезенка без патологии. Толщина стенки желчного пузыря в норме. Не расширены желчные протоки. Отсутствуют камни. Почки имеют форму бобов, а также четкие очертания. Отсутствуют камни и признаки нарушения оттока мочи. Диаметр аорты в норме.

Заключение: метастазы не обнаружены.