Из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)

В ________________________________________________________________

   название и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________

4. Место работы и род занятий ____________________________________

__________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________

направления в стационар _________________________________

б) по стационару: поступления ___________________________

выбытия _________________________________________________

5. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

 

                                                                                               

 

 

                    Оборотная сторона ф. № 027/у

 

6. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

 

"..." ______________________ 19.. г.

 

Лечащий врач ________________________

 

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации  Код формы по ОКУД __________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

                                        Медицинская документация

Адрес                                     Учетная форма N 030/у

____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

                                      от 15 декабря 2014 г. N 834н

                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

               ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному

наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________

2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____

3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________

5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые

- 1, повторно - 2.

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом

осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения

диспансерного наблюдения _______________

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,

выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________

район _____________ город _____________ населенный пункт __________________

улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________

15. Код категории льготы _________

16. Контроль посещений:

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

                                          оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

17. Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	ФИО врача

18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________

N п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	ФИО врача

 

Приложение 7

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

 

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и социального развития                 Форма N 030-Р/у ________

Российской Федерации

________________________________            утверждена Приказом

(наименование медицинского               Минздравсоцразвития России

     учреждения)                       от       N

________________________________

________________________________

       (адрес)

 

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                                            Утверждаю: _____________

                                            Руководитель медицинской

                                            организации

                                            "__" __________ 200_

 

     СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

   И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

                НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

 

          (в соответствии с Федеральным законом

                  от 22.08.2004 N 122)

 

           за период с _________ по __________

 

Заполняется специалистом организационно-методического кабинета (ОМК)							Заполняется на основании сведений аптечного учреждения <*>
N п/п	Дата выписки	Код (Ф.И.О.) врача	Ф.И.О. пациента	Серия и номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска	Наименование отпущенного ЛС (код)	Стоимость упаковки	Отпущено упаковок	Общая стоимость 1 отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
ИТОГО

 

Итого на общую сумму ____________________________

                        (прописью)

 

Специалист ОМК __________________________________

             Ф.И.О.          подпись

 

Работник аптечного учреждения ___________________

                          Ф.И.О. подпись

 

--------------------------------

<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

 

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации	Медицинская документация форма № 063/у
	Утверждена Минздравом СССР от04.10.80 №1030
наименование учреждения	Код формы по ОКУД ___________                                      Код учреждения по ОКПО ______

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Взят на учёт ____________________                                          Наименование детского учреждения (для организованных детей)                                                            

                                   ^дата                                                                                         

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________

улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________

1	Прививка против туберкулеза (БЦЖ)							2	Туберкулезные пробы
Возраст		Дата	Доза	Серия	Результат	Подпись		Дата		Результат

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

3

Реакция Манту

№ П/п

Дата

Возраст

Серия

Доза

Резуль-тат

Подпись

№ П/п

Дата

Возраст

Серия

Доза

Резуль-тат

Подпись

1

10

2

11

3

12

4

13

5

14

6

15

7

16

8

17

9

18

4

Прививки против полиомиелита

Вид  иммунизации

Вакцинация

Ревакцинация (плановая)

Ревакцинация (туровая)

I

II

III

I

II

III

I

II

III

IV

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

5

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Наименование препарата *

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакци-нация

I

II

III

Ревакци-нация

I

II

III

IV

V

6

Прививки против паротита

Вид  иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакцинация

Ревакцинация

*Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина

7

Прививки против кори

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая (Т)

Местная

Вакцинация

Ревакцинация

8

Прививки против гепатита «В»

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая

Местная

9

Прививки против краснухи

Вид иммунизации

Дата

Возраст

Серия

Доза

Реакция

Подпись

Общая

Местная

10

Введение гаммаглобулина (по показаниям)

Дата

Причина

Серия

Доза

Реакция

Подпись

 

11	Прочие прививки
Название
Дата
Возраст
Серия
Доза
Способ введения
Реакция
Подпись
Отводы от прививок
Название прививки		Дата	Причина			Срок отвода	Подпись

 

 

 

 

Приложение 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

 

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и социального развития                 Форма N 057/у-04 _______

Российской Федерации

________________________________            утверждена Приказом

(наименование медицинского               Минздравсоцразвития России

     учреждения)                       от       N

________________________________

________________________________

________________________________

       (адрес)

 

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                      НАПРАВЛЕНИЕ

      на госпитализацию, восстановительное лечение,

               обследование, консультацию

 

                  (нужное подчеркнуть)

 

__________________________________________________________________

         (наименование медицинского учреждения,

                куда направлен пациент)

 

1. Номер    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

                                                      ┌─┬─┬─┐

                                        2. Код льготы │ │ │ │

                                                      └─┴─┴─┘

 

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. Дата рождения _____________

5. Адрес постоянного места жительства ____________________________

6. Место работы, должность _______________________________________

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐

7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │

                  └─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Должность медицинского работника, направившего больного __________

____________________________________________

Ф.И.О.                     подпись

 

Заведующий отделением ________________________

                   Ф.И.О.  подпись

 

"__" ___________ ____ г.

 

 

    МП

                                     Код формы по ОКУД _______________

                                     Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения                 Медицинская документация

      СССР                                   Форма N 058/у

____________________________                Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                       04.10.80 N 1030

                      ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

          об инфекционном заболевании, пищевом, остром

         профессиональном отравлении, необычной реакции

                           на прививку

1. Диагноз ________________________________________________________________

              (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

 

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

_______________________________ 3. Пол ____________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район

улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________

___________________________________________________________________________

       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ____________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _______________________________________

установления диагноза __________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

___________________________________________________________________________

госпитализации _________________________________________________________

                                                      

оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации ___________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные

сведения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________

___________________________________________________________________________

 

                  Фамилия сообщившего ________________________________

                  Кто принял сообщение _______________________________

 

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

 

                  Подпись пославшего извещение _______________________

 

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________

санэпидстанции.

 

                  Подпись получившего извещение ______________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес		Форма № 070/у
		Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

 

Справка №

для получения путевки на санаторно-курортное лечение *

“

”

20

года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество  

 

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации  

 

5. Идентификационный номер в системе ОМС