Согласие на обработку персональных данных

участника регионального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

Оператор персональных данных обучающихся:

Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования

"Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области"

Адрес оператора:

603005, г. Нижний Новгород, ул. Алексеевская, д. 3

Я, _________________________________________________________________________________ ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)

подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, места учебы, а также сведениями об успеваемости и внеучебной занятости, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях, фото и видео изображениями и прочими сведениями в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и даю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых в связи с отношениями, возникающими между участником Конкурса и Государственным бюджетным учреждением дополнительного образования "Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области".

Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования "Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области" гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Я, _________________________________________________________________________________ ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)

проинформирован, что Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования "Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области" будет обрабатывать персональные данные неавтоматизированным способом обработки.

Данное согласие действует на период участия в региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века".

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного).

_________________________________________________________________________________________

ФИО законного представителя конкурсанта полностью (для несовершеннолетних участников Конкурса)   Контактная информация Данные конкурсанта______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ФИО конкурсанта полностью Дата рождения__________________________________________________________________________________ Место рождения________________________________________________________________________________ Основной документ удостоверяющий личность___________________________________________________ серия_______________________________________номер____________________________________________

Дата выдачи, кем выдан_________________________________________________________________________________________

Зарегистрирован по адресу__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фактическое место проживания_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Школа, класс___________________________________________________________________________________________

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Государственного бюджетного учреждения дополнительного образования "Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Государственного бюджетного учреждения дополнительного образования "Центр эстетического воспитания детей Нижегородской области".   Дата______________                                                    Подпись (дающего согласия): _______________________     Дата______________ Подпись (ответственного за обработку персональных данных): ________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

к положению о проведении

регионального этапа Всероссийского

конкурса лидеров и руководителей

детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"