Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Кафедра теории и технологии обучения в высшей школе

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Институт профессионального образования

Кафедра теории и технологии обучения в высшей школе

Кафедра анесте зиологии и реаниматологии

О.М. Коломиец, М.А. Выжигина, А.В. Алексеев

СБОРНИК СХЕМ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 14.01.20

Дисциплина «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ»

Раздел: «АНЕСТЕЗИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ»

Тема: «Анестезия при резекции легкого»

Схема ориентировки в учебном материале -1

Профессион. задачи (Этапы работы анестезиолога)	1. Провести анестезию при резекции легкого	2. Провести анестезию при резекции легкого при определенных состояниях	3. Провести анестезию при резекции трахеи	4. Провести анестезию при торакоскопических операциях	5. Провести анестезию при диагностических вмешательствах на дыхательных путях и органах грудной клетки	6. Провести анестезию при трансплантации легких	7. Провести анестезию при операции на пищеводе
1. Предоперационный этап	ОК-1 ОТ-1.1 ОТ-1.2 ОТ-1.3 ОТ-1.4 ОТ-1.5 ОТ-1.6 ОТ-1.7	ОК-4	ОК-7	ОК-10	ОК-13	ОК-16	ОК-19
2. Интраоперационныйэтап	ОК-2 ОТ-2.1 ОТ-2.2 ОТ-2.3 ОТ-2.4	ОК-5	ОК-8	ОК-11	ОК-14	ОК-17	ОК-20
3. Послеоперационный этап	ОК-3 ОТ-3.1 ОТ-3.2	ОК-6	ОК-9	ОК-12	ОК-15	ОК-18	ОК-21

ОТ(система знаний) -1.2 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

Действия анестезио- лога

Вид исследования

Данные, имеющие особое значение для резекции легкого

Проведе

ние и оценка результа

товисследова

ний

1) Анамнез

Курение – фактор риска ХОБЛ и ИБС, сопутствующих легочной хирургической патологии

2) Объективное исследование

1) Состояние кожных покровов – цианоз 2) Периферические отеки – пастозность, отеки нижних конечностей 3) Дыхательная система – одышка, затрудненность носового дыхания, рубцовые изменения дыхательных путей, хрипы, ослабление дыхания, «немое легкое», стридор 4) Сердечно-сосудистая система – артериальная гипо-,гипертензия, аритмии

3) Лабораторные исследования

Газовый состав артериальной крови - PaCO ₂

4) Инструментальные исследования

1) Рентгенография органов грудной клетки 2) Компьютерная томография – локализация опухолей, смещение трахеи и бронхов, плевральные выпоты, инфильтраты, ателектазы 3) Радиоизотопное сканирование легочного кровотока 4) Ангиопульмонография 5) Функция внешнего дыхания – ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальная дыхательная емкость, ОО/ОЕЛ, Максимальное потребление кислорода, расчет послеоперационного ОФВ1, степень выраженности обструктивных и рестриктивных нарушений. Проба с ß-адреномиметиком 6) Измерение петли «поток-объем» 7) ЭКГ – ишемические повреждения миокарда, аритмии, p-pulmonale 8) ЭхоКГ – функция левого желудочка, фракция выброса, давление в легочной артерии, cor-pulmonale 9) Стресс-ЭхоКГ с добутамином

5) Консультации специалистов

В зависимости от выявленной у пациента патологии по данным результатов исследований назначить консультации соответствующих специалистов.

ОТ(система знаний) -1.3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Шкала ASA
I	Практически здоровые пациенты
II	Легкие заболевания без нарушения функций
III	Тяжелые заболевания с нарушением функций
IV	Тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного
V	Можно ожидать смерть больного в течение 24 часов после операции или без нее
E	Литер Е добавляется к римской цифре в случае экстренного оперативного вмешательства

ОТ(система знаний) -1.4 ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

СИСТЕМЫ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И РИСК РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

Показатель

Значение, соответствующее высокому риску резекции легкого

1) PaCO2

>45 мм.рт.ст. (на воздухе)

2) ОФВ1

<2 л

3) ОФВ1/ФЖЕЛ

< 50% от должной

4) Максимальная дыхательная емкость

< 50% от должной

5) ОО/ОЕЛ

> 50% от должной

6) Максимальное потребление кислорода

< 10 мл/кг/мин

7) Прогнозируемый послеоперационный ОФВ1

<800 мл

8) ДЛАср> 40 мм.рт.ст. или PaO2<45 мм.рт.ст. после перекрытия легочной артерии удаляемого легкого

ОТ(система знаний) -1.5 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

Особенности операции	Патофизиологические особенности
1. Положение на боку	Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения и риск гипоксемии
2. Открытый пневмоторакс	Смещение средостения и парадоксальное дыхание на стороне поражения
3. Однолегочная вентиляция и альтернативные методики респираторной поддержки	1) Гипоксическая вазоконстрикция в невентилируемом легком 2) Шунтирование легочного кровотока

ОТ (система знаний) -1.6 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗДЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Струк-

Турные

этапы

Умение как деятельность

Знание

Владе-

ние

цель предмет метод/ средство, форма, доп. условия действия продукт результат

способ и операции

технология

I этап ОРИЕН- ТИРОВ- КИ

Провести ориентировку в тексте задачи:

1 выявить известные данные: - пациент,

- хирургический диагноз,

- сопутствующая патология,

- объем планируемой операции;

2 выяснить, что является искомым:

- проведена ли вся необходимая предоперационная подготовка пациента, есть ли изменения в состоянии пациента в день операции;

- инструктирована ли анестезистка о необходимых препаратах и инструментах и планируемых процедурах со стороны анестезиолога во время операции;

- подготовлена ли операционная к проведению анестезии;

- провести анестезиологическое пособие;

и поставить цель:

- провести осмотр пациента перед операцией;

- инструктировать анестезистку;

- проверить готовность оборудования операционной к проведению анестезиологического пособия;

- провести анестезиологическое пособие;

3 построить предмет задачи, установив связи между искомым и данными:

1) состояние пациента обуславливается основным диагнозом и сопутствующей патологией, и его оценкасвязана с проведением исследований и назначением предоперационной подготовки на предоперационном этапе;

2) анестезистка должна быть информирована анестезиологом о необходимом специальном оборудовании и фармакологических препаратах, необходимых для проведения анестезии данному пациенту;

3) проверка готовности анестезиологического оборудования к проведению анестезии должна быть проведена до начала анестезии;

4) анестезиологическое пособие проводится с позиции выбора наиболее оптимальных фармакологических препаратов и стратегии защиты от операционного стресса и поддержания жизненно-важных функций организма.

Методов обследования пациента Знание фармакологи Знание техники, применяемой в анестези ологии ОТ – 2.1 «Особенности подготовки пациента в операционной перед индукцией в анестезию при резекции легкого»

Навыком общения с паци ентом Методи кой проверки исправности наркозно-дыхательного аппарата

II этап ПЛА- НИРО- ВАНИЯ

Спланировать способ решения задачи - в соответствии с предметом подобрать:

- методики:

- опрос и физикальное обследование пациента непосредственно перед операцией;

- инструктаж анестезистки;

- ознакомление с результатами калибровки наркозно-дыхательного аппарата, проверка наличия кислорода и ингаляционных агентов для анестезии, всех необходимых препаратов для анестезии и готовности специального оборудования, средств мониторинга;

- применение оптимального вида анестезии исходя из заболевания пациента, объема операции, сопутствующей патологии;

- средства:

- жалобы пациента, расспрос пациента, методы физикального обследования;

- разговор с анестезисткой:

- наркозно-дыхательный аппарат, аппаратура для нетрадиционных методик респираторной поддержки, набор для интубации, трубки для раздельной вентиляции легких; фармакологические препараты для анестезии, средства мониторинга жизненно-важных функций организма;

- формы: материальная, индивидуальная;

- действия операции выполнения каждого действия используемые знания:

1. Провести оценку состояния пациента.

2. Инструктировать анестезистку об инструментах и препаратах, необходимых для проведения анестезии данному пациенту.

3. Проверить готовность оборудования, инструментария и наличие всех необходимых фармакологических препаратов.

4. Провести оптимальный вид анестезиологического пособия.

ОТ-5 «Физиологические аспекты резекции легкого» ОТ-6 «Показания и противопоказания к раздельной вентиляции легких»

ОК-2.2 «Катетеризация внутр.яремной вены по Сель дингеру" ОК-2.3 «Катетеризация легочной артерии» Методи ками обес печения проходимости дыхательных путей ОК-2.1 «Интубация двух Просвет. трубкой»

III этап ИСПОЛ-

НЕНИЯ

Исполнить намеченный план решения задачи и найти искомое:

1. Пациенту проведена вся необходимая предоперационная подготовка, у пациента отсутствуют состояния, требующие отложить операцию, пациент готов к анестезии и операции.

2. Анестезистка инструктирована об инструментах и препаратах, необходимых для проведения анестезии данному пациенту.

3. Все необходимое оборудование и препараты подготовлены.

4. Пациенту проведено оптимальное анестезиологическое пособие.

ОТ – 2.2 «Особенности поддер жания ане стезии при резекции легкого»

Навыком заполнения медицинской документации

IV этап САМО- КОНТ- РОЛЯ

Провести самоконтроль выполненного решения задачи всеми способами:

1. Установить, была ли проведена пациенту вся необходимая предоперационная подготовка, имеются ли состояния, требующие дополнительного обследования и коррекции.

2. Установить, была ли анестезистка инструктирована о всех необходимых инструментах и препаратах.

3. Установить, было ли подготовлено к анестезии все необходимые инструменты.

4. Установить, было ли проведено пациенту оптимальное анестезиологическое пособие с позиций заболевания пациента, объема операции и сопутствующей патологии.

Если не найдено отклонение, то:

Если найдено отклонение, то:

V этап

САМО-

ОЦЕНКИ

Провести самооценку допущенного отклонения: 1 определить характер отклонения (неточность, серьезная ошибка, др.); 2 определить причину отклонения: - какие состояния выявлены у пациента, требующие дополнительного обследования и коррекции до операции? - о каких инструментах не была инструктирована анестезистка? - какое оборудование неисправно или отсутствует? - какие сложности возникли при проведении анестезии? - какие возникли трудности с проведением исследований? - наличие у пациента состояния, требующего дополнительного обследования и коррекции до операции связано с нарушениями, связано с нарушениями подготовки на предоперационном этапе?

- анестезиолог забыл инструктировать анестезистку о каких-либо инструментах? - с чем связано отсутствие или неисправность оборудования?

- сложности при проведении анестезии связаны с ошибочным выбором вида анестезии или анатомо-физиологическими особенностями организма пациента, которые нельзя было предусмотреть на предоперационном этапе?

VI этап

САМО-

КОРРЕК-

ЦИИ

Провести самокоррекцию допущенного отклонения: - отложить операцию до исправления недочетов в предоперационной подготовке пациента или коррекции вновь возникшего состояния; - провести повторный инструктаж анестезистки; - отложить операцию до устранения неисправности или отсутствия необходимого оборудования и препаратов; - изменить тактику проведения анестезии, исходя из возникших сложностей при проведении анестезии.

VII этап

РЕФЛЕК-

СИИ

Продукт деятельности: Пациенту проведен оптимальный вид анестезиологического пособия с позиции его заболевания,

объема операции и сопутствующей патологии.

Результат - реализованный мотив: научился организовывать свою деятельность по решению учебно-профессиональной

практической задачи осознанно, без ошибок, самостоятельно.

ОТ(система знаний) – 2.1 ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

ПЕРЕД ИНДУКЦИЕЙ В АНЕСТЕЗИЮ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

1.	Постановка эпидурального катетера на грудном уровне.
2.	Катетеризация легочной артерии.
3.	Катетеризация периферических вен катетерами большого диаметра (14-16G) и центральных вен на стороне операции (ОТ 2.2).
4.	Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, ДЛА.
5.	Интубация одно- или двухпросветной трубкой.
6.	Правильная укладка пациента после индукции (на боку).
7.	Набор для обеспечения проходимости дыхательных путей.
8.	Дополнительное оборудование: - несколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, - фибробронхоскоп, - трубкообменник малого диаметра, - приспособления для вспомогательной вентиляции в режиме постоянного положительного давления и дифференцированной вентиляции, - адаптер для ингаляции бронходилататоров.

ОТ(система знаний) – 2.2 ОСОБЕННОСТИ ПОДДЕРЖАНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

1.	Предпочтение галогенизированным ингаляционным анестетикам, избегание использования закиси азота.
2.	Ограничение инфузии («синдром нижерасположенного легкого»).
3.	Однолегочная вентиляция.
4.	Периодическая санация ТБД.
5.	Применение альтернативных методик респираторной поддержки: - апноэтическая (апнойная) оксигенация, - высокочастотная струйная вентиляция, - вспомогательная вентиляция в режиме постоянного положительного давления.
6.	Постоянный мониторинг газового состава артериальной крови и КЩС.
7.	Проверка культи на герметичность.

ОК-2.1 (система знаний о структуре и содержании деятельности)

Клиническая задача. Пациент М., 56 лет. Рост 180 см. Диагноз: новообразование нижней доли правого легкого. Планируемый объем операции: торакотомия справа, нижняя лобэктомия справа. Планируется раздельная вентиляция легких. Принять решение о возможности проведения раздельной вентиляции и установить двухпросветную интубационную трубку.

Струк-

Турные

этапы

Умение как деятельность

Знание

Владе-

Ние

цель предмет метод/ средство, форма, доп. условия действия продукт результат

способ и операции

технология

I этап ОРИЕН- ТИРОВ-

КИ

Провести ориентировку в тексте задачи:

1 выявить известные данные (на основе анализа условий):

- пол пациента;

- рост;

- сопутствующая патология;

- объем операции;

2 выяснить, что является искомым: раздельная вентиляция легких

и поставить цель: провести интубацию двухпросветной эндобронхиальной трубкой;

3 построить предмет задачи, установив связи между искомым и данными:

интубационная трубка устанавливается в левый или правый главный бронх.

ОТ-1.6 «Показания и противопоказания к раздельной вентиляции легких» ОТ-1.7 «Подбор раз мера двухпро свет.интубацион. трубки» II этап ПЛА- НИРО- ВАНИЯ

Спланировать способ решения задачи - в соответствии с предметом подобрать:

- методику: методика постановки двухпросветных трубок;

- средства: ларингоскоп, двухпросветная интубационная трубка;

- формы: материальная, индивидуальная;

- действия операции выполнения каждого действия используемые знания:

1. Подобрать необходимый размер интубационной трубки.

2. Провести ларингоскопию изогнутым клинком типа Макинтош.

3. Провести трубку дистальной вогнутой кривизной кпереди.

4. Сразу после введения в гортань повернуть трубку на 90 градусов в сторону интубируемого бронха.

5.Провести трубку до появления сопротивления (в среднем на 29 см от зубов).

Мето дикой прямой ларингоскопии III этап ИСПОЛ-

НЕНИЯ

Исполнить намеченный план решения задачи и найти искомое:

1. Проведено инструктирование медсестры.

2. Пподготовлены необходимые инструменты.

3. Проведено информирование пациента о процедуре.

4. Проведена катетеризацию в соответствии с планом.

IV этап САМО- КОНТ- РОЛЯ

Провести самоконтроль выполненного решения задачи всеми способами:

Определить, функционирует ли двухпросветная эндобронхиальная трубка.

ОТ-2.3 «Протокол опр-я правил. полож-я двух прос. трубки»

Если не найдено отклонение, то:

Если найдено отклонение, то:

V этап

САМО-

ОЦЕНКИ

Провести самооценку допущенного отклонения: 1 определить характер отклонения (неточность, серьезная ошибка, др.); 2 определить причину отклонения: - какие возникли осложнения и с чем они связаны? - какие возникли трудности во время интубации и с нарушением какого этапа они связаны?

VI этап

САМОКОР-

РЕКЦИИ

Провести самокоррекцию допущенного отклонения: - определить, был ли соблюден протокол определения правильного положения двухпросветной трубки; - повторить манипуляцию с исправлением допущенных ошибок; - предпринять меры для устранения последствий осложнений.

VII этап

РЕФЛЕК-

СИИ

Продукт деятельности: правильно установленная и функционирующая двухпросветная трубка.

практической задачи осознанно, без ошибок, самостоятельно.

ОТ(система знаний) – 2.3 ПРОТОКОЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ДВУХПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ

1.	Раздуть трахеальную манжетку (5-10 мл воздуха).
2.	Провести аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон.
3.	Раздуть бронхиальную манжетку (1-2 мл воздуха).
4.	Перекрыть трахеальный канал.
5.	Провести аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким.
6.	Открыть просвет трахеального канала и перекрыть просвет бронхиального канала.
7.	Провести аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким.
8.	Провести фибробронхоскопию.
9.	Проверить положение трубки после поворота пациента на бок.

ОК-2.2 (система знаний о структуре и содержании деятельности)

Клиническая задача. Пациент М., 56 лет. Рост 180 см, масса тела 75 кг. Диагноз: новообразование нижней доли правого легкого. Плани-

руемый объем операции: торакотомия справа, нижняя лобэктомия справа. Необходимо катетеризировать внутреннюю яремную вену.

Струк-

Турные

этапы

Умение как деятельность

Знание

Владе-

ние

цель предмет метод/ средство, форма, доп. условия действия продукт результат

способ и операции

технология

I этап ОРИЕН- ТИРОВ-

КИ

Провести ориентировку в тексте задачи:

1 выявить известные данные (на основе анализа условий):

пациент,

хирургический диагноз,

сопутствующая патология,

объем планируемой операции,

предполагающей потребность инвазивного мониторинга гемодинамики;

2 выяснить, что является искомым: катетеризация легочной артерии

и поставить цель: провести катетеризацию;

3 построить предмет задачи, установив связи между искомым и данными:

катетер устанавливается в легочной артерии.

Показания и противопоказания к катетеризации легочной артерии II этап ПЛА- НИРО- ВАНИЯ

Спланировать способ решения задачи - в соответствии с предметом подобрать:

- методику: методика катетеризации легочной артерии через внутреннюю яремную вену;

- средства: стерильные перчатки,

маска,

операционное белье,

набор для катетеризации легочной артерии;

- формы: материальная, индивидуальная;

- действия операции выполнения каждого действия используемые знания:

1. Катетеризировать внутреннюю яремную венупо Сельдингеру с использованием сосудорасширителя и катетера-футляра вместо обычного катетера.

2. Проверить плавающий катетер – раздуть и опустошить баллон, промыть гепаринизированным р-ром NaCl 0,9 %.

3. Соединить дистальный порт катетера с датчиком, установить нулевое значение на уровне среднеподмышечной линии.

4. Извлечь сосудорасширитель и проводник.

5. Ввести плавающий катетер во внутрен. яремную вену через просвет катетера-футляра.

6. Провести кончик катетера в правое предсердие (на уровне отметки 15 см), убедиться в прохождении катетера по появлению отрицательных волн на кривой ЦВД.

7. Раздуть баллон воздухом в соответствии с рекомендациями производителей.

8. Продвигать катетер далее под контролем ЭКГ.

9. Убедиться в прохождении катетера в правый желудочек по резкому повышению систолического давления по монитору.

10. Убедиться о прохождении кончика катетера в легочную артерию (на уровне отметок 35-45 см) по резкому повышению диастолического давления по монитору.

11. Продвинуть катетер до появления эффекта «заклинивания».

12. Опустошить баллон катетера.

13. Подтвердить положение катетера рентгенографией грудной клетки.

14. Удалить катетер не позже, чем через 72 часа после введения.

ОТ 2.1 «Возможные осложнения при катетеризация внутренней яремной вены» Способом обработки руки и области катете ризации антисептиком Методикой катетеризации по Сельдингеру III этап ИСПОЛ-

НЕНИЯ

Исполнить намеченный план решения задачи и найти искомое:

1. Медсестра проинструктирована.

2. Подготовлены необходимые инструменты.

3. Пациент проинформирован о процедуре.

4. Проведена катетеризацию в соответствии с планом.

IV этап САМО- КОНТ- РОЛЯ

Провести самоконтроль выполненного решения задачи всеми способами:

убедиться, что на рентгенограмме грудной клетки конец катетера расположен в легочной артерии.

Если не найдено отклонение, то:

Если найдено отклонение, то:

V этап

САМО-

ОЦЕНКИ

Провести самооценку допущенного отклонения: 1 определить характер отклонения (неточность, серьезная ошибка, др.); 2 определить причину отклонения: - какие возникли осложнения и с чем они связаны? - какие возникли трудности во время катетеризации и с чем они связаны?

VI этап

САМОКОР-

РЕКЦИИ

Провести самокоррекцию допущенного отклонения: - повторить манипуляцию с исправлением допущенных ошибок; - предпринять меры для устранения последствий осложнений.

VII этап

РЕФЛЕК-

СИИ

Продукт деятельности: правильно установленный и функционирующий катетер легочной артерии.

практической задачи осознанно, без ошибок, самостоятельно.

ОТ(система знаний)-2.4 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ