Небольшое отступление: упрямство

Иногда пациент явным образом сердится, но мотивировать его к разрядке гнева оказывается невозможным. Пациент раздражается, и процесс терапии заходит в тупик.

В таких случаях главной проблемой может быть упрямство. Упрямые люди сердятся, но не проявляют своих чувств. Когда терапевт побуждает их к этому, они замыкаются и отказываются идти на контакт, поэтому стратегии работы с «гневными» детскими режимами оказываются бесполезными. Упрямые пациенты не проявляют желания сотрудничать с терапевтом. Одинаково бесполезными оказываются и приемы, используемые при работе с режимом недисциплинированного ребенка.

Исходя из клинического опыта, упрямство наиболее характерно для пациентов, родители которых отказывали им в автономности в подростковом возрасте (например, входили к ним в комнату, если у них были гости) или оказывали на них избыточное эмоциональное давление (например, мать начинала плакать, если пациент высказывал в ее адрес критические замечания, и ссора тут же прекращалась, потому что подросток начинал испытывать чувство вины). Поскольку упрямые пациенты отвергают любые терапевтические интервенции, мы предлагаем фокусироваться собственно на упрямстве. С этой целью терапевт может обсудить с пациентом следующие положения:

(1) Реакция упрямства чаще всего формируется, когда значимые взрослые отказывают подростку в автономности или оказывают избыточное эмоциональное давление на ребенка или подростка. В таких обстоятельствах это наиболее функциональная реакция. Вполне объяснимо, что у пациентов с подобным эмоциональным опытом развиваются паттерны упрямства в межличностных взаимодействиях.

(2)  В контексте социального взаимодействия упрямство чаще всего ассоциируется с отвержением других людей. Упрямый человек отвергает все, что говорят или делают окружающие. Если другой человек пытается установить с ним более близкий контакт, отвержение усиливается. В этом состоит основное различие между упрямством и другими эмоциями. Если человек испытывает тревогу или печаль, он способен принять поддержку (утешение или заботу) другого человека и испытать положительные переживания, которые помогут ему совладать с проблемными чувствами. Если человек хочет получить помощь, он должен отказаться от упрямства.

(3) Поэтому для пациента было бы полезным хотя бы на время отказаться от упрямства и поделиться своими чувствами с терапевтом.

Альтернативные варианты:

(1) Если терапевт замечает признаки активации режима требовательного или карающего родителя, он должен обратиться к «родителю» (не спрашивая разрешения пациента) и выразить гнев. Таким образом, терапевт создает модель выражения гнева и демонстрирует, что сердиться на «требовательного» или «карающего родителя» - безопасно.

(2) Терапевт может высказать предположение, что пациент испытывает гнев или бессильное разочарование в связи с тем, что в прошлом он не мог открыто выразить своих чувств, когда с ним обращались несправедливо или жестоко. Желательно, чтобы терапевту были известны соответствующие биографические подробности пациента.

В модели схема-режимов упрямство ассоциируется с режимом упрямого ребенка, который во многом напоминает режим рассерженного ребенка. Как и «рассерженный ребенок», «упрямый ребенок» переживает фрустрацию в связи с игнорированием его потребностей и автономии. Если пациент упрямится всякий раз, когда сталкивается с новыми вызовами, или если упрямство является непреодолимым, можно говорить о режиме избегающего защитника. В любом случае следует включать эти паттерны поведения в модель режимов пациента и обсуждать это с последним.

Конфликты между режимами недисциплинированного/импульсивного ребенка и режимом требовательного родителя. Когниции, связанные с непомерными требованиями к себе («У меня ничего не получается», «Я должен себя заставить», «Я должен сделать это лучше»), в схема-терапии обычно относят к режиму требовательного родителя и работают над ограничением его действия. Однако, когда мы имеем дело с режимами импульсивного и недисциплинированного ребенка, картина меняется. Установки, ассоциирующиеся с высокими требованиями к себе, могут отражать реалистичный и здоровый взгляд на действия «недисциплинированного/импульсивного ребенка» и их социальные последствия.

Соответственно, аффект, связанный с такими высказываниями, как «Мне надо прикладывать больше усилий», «Мне надо работать над самодисциплиной» или «Это не доведет меня до добра», не обязательно свидетельствует о самонаказании.

Пациенты могут делать такие высказывания от имени своей здоровой взрослой части, понимая, что они должны соответствовать ожиданиям окружающих (родителей, друзей, коллег, начальства или терапевта). В таких случаях важно концептуализировать поведение пациента как проявление режима здорового взрослого, который подлежит усилению одновременно с ограничением действия режима недисциплинированного или импульсивного ребенка.