Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Титульный лист отчета о проведении специальной
оценки условий труда

УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии по
проведению специальной оценки
условий труда

 

(подпись, фамилия, инициалы)

“

”

г.

ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда

в 

(полное наименование работодателя)

 

(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)

 

(ИНН работодателя)

 

(ОГРН работодателя)

 

(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда

1. 

(полное наименование организации)

2. 

(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)

3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) 

 

4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) 

 

5. ИНН организации 

 

6. ОГРН организации 

 

7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:

Регистра­ционный номер аттестата аккредитации организации	Дата выдачи аттестата аккредитации организации	Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации
1	2	3

8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:

№ п/п	Дата проведения измерений	Ф.И.О. эксперта (работника)	Должность	Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда		Регистра­ционный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда
				номер	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7

9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:

№ п/п	Дата проведения измерений	Наимено­вание вредного и (или) опасного фактора производст­венной среды и трудового процесса	Наимено­вание средства измерений	Регистра­ционный номер в Государст­венном реестре средств измерений	Заводской номер средства измерений	Дата окончания срока поверки средства измерений
1	2	3	4	5	6	7

 

Руководитель организации, проводящей специальную оценку условий труда
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

М.П.

Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Индивиду­альный номер рабочего места	Наимено­вание рабочего места и источ­ников вредных и (или) опасных факторов производствен­ной среды и трудового процесса	Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.)	Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест)	Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)
				химический фактор	биологический фактор	Физические факторы
						аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения	ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения	лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения	ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

 

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Таблица 1

Наимено­вание	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах		Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
			класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
	всего	в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда			3.1	3.2	3.3	3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
из них женщин
из них лиц в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

 

Таблица 2

Индиви­дуальный номер рабочего места	Профессия/ должность/ специальность работника	Классы (подклассы) условий труда														Итоговый класс (подкласс) условий труда	Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ	Повышенный размер оплаты труда (да,нет)	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)	Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)	Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)	Лечебно-профилактическое питание (да/нет)	Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)
		химический	биологический	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	неионизирующие излучения	ионизирующие излучения	параметры микроклимата	параметры световой среды	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

 

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

(№ в реестре экспертов)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
(№ в реестре экспертов)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Отчет о проведении специальной оценки условий труда

Титульный лист отчета о проведении специальной
оценки условий труда

УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии по
проведению специальной оценки
условий труда

 

(подпись, фамилия, инициалы)

“

”

г.

ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда

в 

(полное наименование работодателя)

 

(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)

 

(ИНН работодателя)

 

(ОГРН работодателя)

 

(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)