Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109/л, появление гнойной мокроты).

 

Ничего нового

 

 

МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Важным обстоятельством при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии.

Клинические признаки, требующие мониторинга:

• Т тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения t тела, кратность ее подъемов в течение суток, длительность повышения. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток.

• ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но

 

и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать SpO2. При увеличении ЧДД более 22 в минуту при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар. • SpO2 оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз в три дня, при снижении показателя до уровня ≤93% необходима дотация кислорода.

• Для линейных отделений SpO2 на фоне оксигенотерапии должна быть ≥ 92%, если показатель меньше – показана прональная позиция. Если SpO2 в положении на животе < 92%, показана консультация реаниматолога в течение часа. При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже чем 1 раз в 2 ч, если при этом отмечается снижение SpO2 < 85%, показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 снижается до 80% и менее – экстренный вызов реаниматолога.

 

Лабораторные показатели, требующие мониторинга:

• Уровни лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;

• Активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, уровни СРБ, ферритина, тропонина;

• Уровень D-димера;

• Протромбиновое время;

• Уровень фибриногена;

• По показаниям: уровень ИЛ-6; количество Т- и В-лимфоцитов; NT- proBNP.

 

Инструментальные признаки, требующие мониторинга, – характер и площадь поражения легких на КТ ОГК.

 

 

ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Выписка из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, пациентов в возрасте 18 лет и старше для продолжения лечения в амбулаторных условиях может осуществляться до получения результатов лабораторных исследований биологического материала на наличие РНК SARS-CoV-2 при наличии следуююих критериев:

• Стойкое улучшение клинической картины;

• Исчезновение лихорадки (t тела < 37,5 °С);

• Отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при SpO2 на воздухе ≥ 95%;

• Уровень СРБ < 10 мг/л; 

• Уровень лейкоцитов в крови > 3,0*109/л.

Пациенты на амбулаторном лечении при сохранении температуры тела ≥ 38,5 °C в течение 3 дней и более госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов в состоянии средней тяжести.

 

 

4. Пациенты в состоянии средней тяжести госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов в тяжелом состоянии, не требующих ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:

• SpO2 < 95%;

• t ≥ 38 °C;

• ЧДД > 22;

• Наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).

 

5. Пациенты в тяжелом состоянии госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для

 

пациентов в тяжелом состоянии, требующих проведения НИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:

 

• SpO2 ≤ 93%;

• t ≥ 39 °C;

• ЧДД ≥ 30;

Дополнительными признаками тжелого состояния пациента являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты в крайне тяжелом состоянии госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев:

 

• Нарушение сознания;

• SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);

• ЧДД > 35.

 

7. Пациентам в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентамв группе риска (см. ниже п. 8) в день госпитализации рекомендовано выполнение КТ ОГК или, при отсутствии такой возможности, РГ ОГК. УЗИ плевральных полостей и легких может применяться только как дополнение к КТ или РГ для оценки динамики изменений в грудной полости. Кратность повторения указанных методов исследования определяется клиническими показаниями. При отсутствии отрицательной клинической динамики контрольная РГ проводится не чаще одного раза в неделю.

8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

• Пациенты, относящиеся к группе риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваними и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или

9. Пациенты, указанные в пункте 8, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

• SpO2 ≥ 95% (обязательный критерий);

• t < 38 °C;

• ЧДД ≤ 22.

 

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

• t > 39.0 °C в день обращения или t > 38 °C в течение 5 дней и больше;

• Дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

- тахипноэ: ЧДД у детей в возрасте до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин;

- одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

- раздувание крыльев носа при дыхании;

- кряхтящее или стонущее дыхание;

- эпизоды апноэ;

- кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

- дистанционные хрипы;

- невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

- акроцианоз или центральный цианоз;

- SpO2 < 95%;

• Тахикардия у детей в возрасте до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 ударов в мин.;

• Наличие геморрагической сыпи;

 

 

Наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

- судороги;

- шок;

- тяжелая дыхательная недостаточность;

- тяжелое обезвоживание;

- угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

• Наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо

• от уровня повышения Т и степени выраженности дыхательной недостаточности:

- иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

- онкологические и онкогематологические заболевания;

- болезни с нарушениями системы свертывания крови;

- врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

- врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

- болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

- болезни двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, спинальная мышечная атрофия и другие);

- хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

• Невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (старше 65 лет, с сопутствующими заболеваними и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнями двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);

• Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

 

ДОПОЛНИТЬ СХЕМАМИ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ!