Сестринский уход за детьми при заболевании верхних дыхательных путей и бронхитах

Лекция №7

(для студентов дневного отделения)

Сестринский уход за детьми при заболевании верхних дыхательных путей и бронхитах

Из тематического плана:

1) Понятие о заболеваниях ВДП, бронхитах.

2) Причины, предрасполагающие факторы.

3) Клинические проявления.

4) Методы диагностики.

5) Осложнения.

6) Особенности сестринского ухода и профилактики.

7) Оказание неотложной помощи при ложном крупе

План

Вспомним анатомию - перечислите дыхательные пути, а теперь по латыни

1. Ринит-определение, этиология, клиника,лечение, профилактика

2. Фарингит

3. Ларингит

4. Ложный круп

5. Бронхит

 

 

Простудные заболевания – большая группа инфекций дыхательных путей, вызываемых различными возбудителями (и вирусы и бактерии)

· Острое респираторное заболевание (ОРЗ) согласно международной классификации болезней представляет собой совокупность всех инфекций дыхательных путей (вирусных, бактериальных и атипичных) – от насморка до пневмонии

· Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ) – это ОРЗ вирусной природы.

Возбудители ОРВИ – риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа...

Источник заражения – больной, выделяющий вирусы вместе с мельчайшими капельками слюны и мокроты при кашле и чихании.

Попадая в организм, вирус внедряется в эпителий слизистых оболочек дыхательных путей и начинает интенсивно размножаться. Вирусные частицы, повреждая клеточную мембрану, выходят в межклеточное пространство и заражают новые клетки. Происходит  выброс из поврежденных клеток в ткани биологически активных веществ, запускающих воспалительные реакции, вызывающих клинические проявления ОРВИ.  

Симптомы заболевания зависят от уровня поражения дыхательных путей. Если вирусы оккупировали слизистую носа, развивается ринит с характерными выделениями, глотки – фарингит с болью и першением, гортани – ларингит с кашлем...

Степень Клинические проявления

I (стадия компенсации)

Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка

II (неполной компенсации)

Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия

III (декомпенсации)

Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз

IV (терминальная, асфиксия)

Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ларингита/крупа ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости, лающего кашля, инспираторного стридора. Во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие эпизодов атопического дерматита, приступов бронхооб-

струкции или стеноза гортани в анамнезе.

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие цианоза, частоту дыхательных движений, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков. Аускультативно уточняют характер одышки

(инспираторная, экспираторная, смешанная) и наличие бронхообструкции. Ценную ин-

формацию дает измерение сатурации О2 - пульсоксиметрия.

 

 

Раньше применяли горчичники на грудь и икроножные мышцы. В настоящее время горчичники не показаны, т.к. могут вызвать аллергическую реакцию у ребёнка.

ЛЕЧЕНИЕ (из кл.рек. 2015)

Вирусный круп. Антибактериальная терапия не эффективна и не показана; в

отношении вызывающих круп вирусов противовирусных препаратов этиотропного действия не существует.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции в контролируемых опытах оказались не-

эффективными.

Согласно международному консенсусу, основа лечения вирусных стенозов гортани составляют глюкокортикостероиды (ГКС) в ингаляциях:

- суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на 1 ингаляцию. Эта терапия показана детям с крупом 0-1 степени. В 85% случаев бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют до полного разрешения стеноза.

- дексаметазон 0,6 мг/кг в/м – вводится детям со стенозом 2 степени или при неэффективности будесонида, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции.

 При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг декса-

метазона). Повторного ведения гормонов, как правило, не требуется.

По эффективности оба метода одинаковы, однако, у детей в возрасте до 2 лет быстрее и легче купировать проявления введением дексаметазона.

Положительно влияет ингаляционное применение эпинефрина (Эпинефрин – это синтетический адреналин) в дополнение к дексаметазону. Ингаляции эпинефрина проводят каждые 15-20 минут по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/1 мл) на одну ингаляцию (максимум 5 мл)1 – развести в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида – не более трех ингаляций.

Стеноз гортани 3-й степени требует неотложной интубации.

При необходимости (в случае доказанной гипоксии) используют увлажненный

кислород; сосудосуживающие капли в нос.

 

Иногда могут применять нафтизин 0,05% (обратите внимание на процент! Во избежание передозировки). Нафтизин относится к сосудосуживающим препаратам и закапывается в нос или на корень языка ребенку с крупом в качестве неотложной помощи для снятия отека. Можно также сделать ингаляцию с нафтизином 0,025% (NB!) все лекарственные средства только по назначению врача!

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ

При крупе достижение эффекта от ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона на дому позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко.

Показания к госпитализации:

- стеноз 2-3 степени;

- невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;

- прогрессирующее ухудшение состояния.

 

Родителей детей с рецидивирующим (спастическим) крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на

новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида или введение

дексаметазона в/м.
Неотложная помощь при крупе:
немедленно вызвать врача;
создать спокойную обстановку;
обеспечить доступ свежего воздуха, так как развивается гипоксия;
расстегнуть стесняющую одежду;
теплое щелочное питье;
провести отвлекающую терапию -теплые ножные ванны, (происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отек);
провести паровые ингаляции с добавлением соды, отхаркивающих трав, (эффективность не доказана, но как доврачебная помощь может применяться)

При сопровождающем ларингит лающем кашле принято проводить ингаляции  НЕгорячим паром — например, в ванной комнате с открытым краном горячей воды. Однако доказано, что этот вид лечения неэффективен как при крупе, так и при бронхитах. Метаанализ многочисленных исследований по лечению крупа показал, что наиболее эффективно предотвращает развитие (или прогрессирование) стеноза гортани в/м введение дексаметазона (0,6 мг/кг) или, в более легких случаях, ингаляции будесонида (Пульмикорта). Эти средства способствуют и быстрому прекращению кашля. (из журнала Лечащий врач 2008 Таточенко)

Трахеит-воспаление слизистой оболочки трахеи.

Трахея начинается у нижней части гортани и спускается в грудную полость, делясь там на правый и левый бронхи. Войдя в легкие, главные бронхи делятся на более мелкие (бронхиолы), образуя, таким образом, бронхиальное дерево.

Этиология трахеита - вирусная. Клиника- сухой навязчивый кашель. Общее состояние меняется мало.

 

 

БРОНХИТ (союз педиатров)

Бронхит – воспалительный процесс в бронхах в отсутствие инфильтративных из-

менений в паренхиме легких (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме).

Бронхит характеризуется диффузным характером процесса; при преобладании изменений

трахеи говорят о трахеобронхите.

Бронхит нередко сопутствует пневмонии, в диагноз его выносят, если его симптомы (обилие мокроты) дополняют картину болезни (малоупотребляемый сейчас термин

«бронхопневмония»)

Этиология и патогенез

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторно-

вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-,

корона-, метапневмо– и бокавирусы.

Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с

инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у де-

тей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae – у подростков. Реже бактериальная

этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis.

Бактериальный трахеобронхит осложняет стенозы гортани и как первичное заболевание у детей наблюдается крайне редко.

Эпидемиология

Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75-250 на

1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше, чем пневмонией. Наиболее часто у детей бронхит

встречается в возрастной категории 1-3 года. Бронхиты на фоне острой респираторной ви-

русной инфекции (ОРВИ), в т.ч. повторные, наблюдаются особенно часто у детей до 6 лет

в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения возду-

ха, что может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР)

Классификация

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных

заболеваний у детей выделяют:

Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое

различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.

Критерии диагностики:

Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокали-

берные влажные хрипы в легких.

Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повыше-

ние прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит  – повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгеноло-

гическим признакам острого бронхита.         

Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

Хронический бронхит  - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов. У детей редко развивается как самостоятельное заболевание

 

Диагностика

Диагноз бронхита обычно клинический.

Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза,

перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить

диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки.

Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный) – наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже

фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель

может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции

(экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших – при аденовирусной – может сохраняться до 2

недель.

рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на:

- пневмонию;

- инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы);

-сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель);

Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно: симптомы интоксикации,  изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого.

Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных,

для диагностики используется набор общих симптомов:

-лихорадка выше 38° С свыше 3 дней,

-диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки,

-учащение дыхания (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12

месяцев и >40 у детей старше 1 года)

- асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких.

 

Лечение

Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки

«средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипраг-

мазии и излишним расходам на лечение.

Консервативное лечение

 Не рекомендовано применение при остром бронхите у детей антигистаминных

препаратов, электропроцедур в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

 Не рекомендовано применение горчичников, жгучих пластырей, банок в связи с

тем, что вред от их применения существенно превышает возможную пользу.

 Не рекомендована антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном,

неосложненном)

 Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, рекомендованы:

- Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки;

- Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении,

дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

- Рекомендовано рассмотреть назначение противокашлевого средства центрального

действия в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции

 

Например, может быть назначен бутамират:(Противокашлевое средство центрального действия. Бутамират не относится к алкалоидам опия. Не формирует зависимости или привыкания.

Подавляет кашель, оказывая прямое влияние на кашлевой центр. Обладает отхаркивающим, умеренным бронходилатирующим и противовоспалительным действием. Способствует облегчению дыхания, улучшает показатели спирометрии (снижает сопротивление дыхательных путей) и оксигенацию крови.)

 

- Рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств – при вяз-

кой, трудно отделяемой мокроте.

Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол табл., сироп. ингаляции.

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин; карбоцистеин 

- Рекомендовано при сохранении температуры ≥38° более 3 суток решить вопрос о

необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов

грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии

 

Ведение детей

Больной с бронхитом, как правило, не требует госпитализации, режим полупостельный до падения температуры.

Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует

направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения

диагноза и тактики ведения.

Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией.

Детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, сопровождающимися бронхиальной обструкцией, следует направить к аллергологу-иммунологу и/или пульмонологу.

 

Приложение В. Информация для пациентов

Острый бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов, чаще развивающееся

на фоне острой респираторной вирусной инфекции.

Причина заболевания – разнообразные вирусы, а также, реже, некоторые виды бактерий. Заболевание чаще развивается в период максимальной заболеваемости респиратор-

ными инфекциями (осенью, зимой и ранней весной).

Как заражаются инфекцией, вызывающей острый бронхит? Чаще всего инфекция

попадает на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте

с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями.

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при

чихании, кашле или при тесном контакте с больным.

Признаки острого бронхита: острое начало с невысокой температурой (до 38°)

(реже температура достигает боле высоких цифр) кашлем, насморком. Кашель может по-

являться со 2-3 дня болезни. Обычно самочувствие ребенка практически не страдает, кашель длится в среднем 5-7 дней. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших – при аденовирусной – кашель может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью ≥2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции.

При обычном (необструктивном) бронхите не бывает затрудненного выдоха и свистящих хрипов в легких или свистящего дыхания, слышного на расстоянии.

Клиническая картина.

Выделяют 2 стадии острого отита:

· Острый неперфоративный отит

· Острый гнойный отит (протекающий с перфорацией барабанной перепонки и гноетечением из барабанной полости).

Основные клинические проявления:

· Общее беспокойство ребенка, вскрикивание при сосании, отказ от груди.

· Субфебрильная лихорадка.

· Боль в ухе покалывающая, стреляющая, пульсирующая, иногда иррадиирует в шею, зубы.

· Резкая боль при надавливании на козелок уха (у детей до года)

· Понижение слуха.

· При осложненном течении с перфорацией барабанной перепонки – выделение серозного или слизисто-гнойного содержимого, иногда с примесью крови.

· При отоскопии: гиперемия или выбухание барабанной перепонки, отсутствие ее подвижности и светового рефлекса, перфорация барабанной перепонки, гноетечение из барабанной полости.

· При тяжелом течении отита могут присоединиться менингеальные симптомы (рвота, судороги, напряжение большого родничка и т.д.)

Осложнения:

· Перфорация барабанной перепонки.

· Снижение слуха при повторных отитах.

· мастоидит

Прогноз.

В большинстве случаев благоприятный, но могут отмечаться рецидивы отита и осложнения в виде мастоидита, антрита.

Основные принципы лечения:

1. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, седативные.

2. Антибактериальная терапия (при тяжелом и осложненном течении).

3. Местное применение обезболивающих и противовоспалительных средств (при неосложненных отитах):

· С помощью ватной турунды в наружный слуховой ход ввести одно из рекомендуемых средств – софрадекс, отипакс, отинум, этакридина лактат, отолган, отофа.

· Сосудосуживающие капли в нос.

· Тепло на ухо (согревающий компресс, согревание лампой Соллюкс).

· Физиотерапия: УФО, УВЧ.

· При значительном выпячивании барабанной перепонки и подозрении на скопление гноя, проводится парацентез врачом-отоларингологом.

Профилактика.

· Оберегать ребенка от контакта с больным ОРВИ.

· Своевременно санировать полость носа.

· При появлении первых признаков ринита проводить точечный массаж рефлексогенных зон.

· Избегать переохлаждений.

· Систематически проводить закаливающие мероприятия

 

 

Лекция №7

(для студентов дневного отделения)

Сестринский уход за детьми при заболевании верхних дыхательных путей и бронхитах

Из тематического плана:

1) Понятие о заболеваниях ВДП, бронхитах.

2) Причины, предрасполагающие факторы.

3) Клинические проявления.

4) Методы диагностики.

5) Осложнения.

6) Особенности сестринского ухода и профилактики.

7) Оказание неотложной помощи при ложном крупе

План

Вспомним анатомию - перечислите дыхательные пути, а теперь по латыни

1. Ринит-определение, этиология, клиника,лечение, профилактика

2. Фарингит

3. Ларингит

4. Ложный круп

5. Бронхит

 

 

Простудные заболевания – большая группа инфекций дыхательных путей, вызываемых различными возбудителями (и вирусы и бактерии)

· Острое респираторное заболевание (ОРЗ) согласно международной классификации болезней представляет собой совокупность всех инфекций дыхательных путей (вирусных, бактериальных и атипичных) – от насморка до пневмонии

· Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ) – это ОРЗ вирусной природы.

Возбудители ОРВИ – риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа...

Источник заражения – больной, выделяющий вирусы вместе с мельчайшими капельками слюны и мокроты при кашле и чихании.

Попадая в организм, вирус внедряется в эпителий слизистых оболочек дыхательных путей и начинает интенсивно размножаться. Вирусные частицы, повреждая клеточную мембрану, выходят в межклеточное пространство и заражают новые клетки. Происходит  выброс из поврежденных клеток в ткани биологически активных веществ, запускающих воспалительные реакции, вызывающих клинические проявления ОРВИ.  

Симптомы заболевания зависят от уровня поражения дыхательных путей. Если вирусы оккупировали слизистую носа, развивается ринит с характерными выделениями, глотки – фарингит с болью и першением, гортани – ларингит с кашлем...