Аускультативные признаки митрального стеноза

Усиление громкости I тона при МС связано с большей силой и скоростью движения створок митрального клапана в момент закрытия клапана.

Щелчок открытия митрального клапана выслушивается после второго тона и является характерным аускультативным проявлением митрального стеноза. В норме открытие любого клапана происходит беззвучно. При стенозе раскрытие сросшихся створок митрального клапана создает дополнительный звук, который так и называется – щелчок открытия. Теперь надо снова посмотреть на диаграмму Wiggers и проследить последовательность событий в сердечном цикле. После окончания систолы и закрытия полулунных клапанов (в этот момент слышен S2) начинается диастола с периода изоволюметрического расслабления желудочков (довольно короткий период – 70-80 мс), во время которого давление в ЛЖ быстро снижается и в какой-то момент становится равным и ниже давления в ЛП, что приводит к открытию митрального клапана. Именно в этот момент и появляется щелчок открытия, если митральный клапан стенозирован. Щелчок открытия появляется сразу после второго тона, что формирует трехчленный ритм (состоящий из трех тонов), который называется ритм “перепела” (иногда при объяснении, как выглядит это ритм используют ритм фразы “cпать по-ра”).

Диастолический шум на верхушке. После того как митральный клапана открылся (издав при этом звук – щелчок открытия), сразу начинается турбулентный диастолический трансмитральный поток, поэтому шум митрального стеноза начинается после щелчка открытия, а не после второго тона (как рисуют и объясняют иногда студенты). Шум при митральном стенозе – это отражение турбулентного диастолического потока, а поток может начаться только после открытия митрального клапана. В конце диастолы во время систолы предсердий поток через клапан ускоряется, и громкость шума возрастает (пресистолическое усиление).

Диастолический шум митрального стеноза выслушивается над областью верхушки, шум не иррадиирует, появляется после щелчка открытия митрального клапана, имеет пресистолическое усиление. Этот шум является низкочастотным и для его выслушивания используется стетоскоп без мембраны. Громкость шума умеренная, шум грубый.

Для улучшения выслушивания шума митрального стеноза проводят аускультацию в положении пациента на левом боку, во время выдоха. Поскольку шум МС выслушивается на ограниченном участке, важно правильно оценить локализацию верхушечного толчка и аккуратно ставить стетоскоп именно в зону верхушечного толчка.

Акцент II тона на легочной артерии может выслушиваться при тяжелом митральном стенозе, и этот признак всегда свидетельствует о развитии легочной гипертензии.

систола           диастола

S1  S2

S1 S2

Акцент второго тона на легочной артерии

В

S1 S2 ЩО ДШ

                      

Рисунок 14. Аускультативная картина при митральном стенозе: на верхушке усиление громкости I тона, щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум, который появляется после тона открытия митрального клапана, это шум усиливается в конце диастолы, что связано с ускорением трансмитрального потока во время систолы предсердий (диастолический шум с пресистолическим усилением). При митральном стенозе может развиться легочная гипертензия, что проявляется акцентом второго тона на легочной артерии.

Митральная недостаточность

При митральной недостаточности митральный клапан закрывается негерметично, что приводит к обратному току крови из ЛЖ в ЛП в момент систолы (в норме кровь во время систолы течет только из ЛЖ в аорту). Обратный ток крови из ЛЖ в ЛП называется митральной регургитацией (рис. 15).

 

Рисунок 15. При митральной недостаточности митральный клапан зарывается негерметично и кровь из ЛЖ в систолу поступает не только в аорту, но и обратно в ЛП (митральная регургитация), что приводит к появлению систолического шума.