Эндогенные психозы у детей и подростков.

Эндогенные психозы у детей и подростков.

Шизофрения

Прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств); другими негативными изменениями  (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала); различными по тяжести выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, невро - и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Этиология, патогенез. В настоящее время наиболее распространенной моделью этиопатогенеза шизофрении является модель «стресс-диатеза», которая учитывает как наличие специфической уязвимости индивидуум а (диатеза), так и действие стрессора (биологического или психосоциального).

Симптомы шизофрении зависят от стадии развития, типа течения и формы заболевания. Выделяют следующие типы течения и клинические формы шизофрении (см. таблицы 18, 19).

Таблица 18

Характеристика основных клинических форм шизофрении

(по А.А. Кирпиченко, 1996; 1998)

Название формы	Клиническая характеристика
Простая	Развивается медленно, в юношеском возрасте. На первый план выступают негативные расстройства: эмоциональное обеднение, апатия, трудности усвоения новой информации. Больные утрачивают интерес к окружающему. Критика своего состояния отсутствует. Бредовые идеи, галлюцинации не характерны. Появляются периодически, в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, слуховые галлюцинации в виде окликов). Протекает обычно злокачественно; возможно изменение личности по шизофреническому типу. Непрерывный тип течения.
Гебефреническая	Характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого оскудения и появления интеллектуальных нарушений. Наряду с негативными нарушениями выступает гебефренический синдром: дурашливость, вычурность поведения, стереотипность движений на фоне эйфории. Отмечаются отрывочные бредовые идеи, галлюцинации с явлениями психического автоматизма. Протекает злокачественно. Непрерывное или эпизодическое течение с нарастающим дефектом.
Параноидная	Чаще развивается в зрелом возрасте. Ведущим является параноидный синдром с явлениями психического автоматизма, явления деперсонализации. Нередко развивается психический дефект в виде апатико-абулического состояния. Возможны все варианты течения.
Кататоническая	Развивается в возрасте 22-30 лет, реже – в пубертате. Характеризуется преобладанием симптоматики кататонического синдрома. Кроме этого, наблюдаются бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, эмоционально-волевые изменения личности по шизофреническому типу. Нередко развивается психический дефект в виде апатико-абулического состояния. Возможны все варианты течения.
Циркулярная	Чаще развивается в среднем возрасте. Клиническая картина характеризуется чередованием маниакальных и депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского-Клерамбо. Отмечается недостаточная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Приступообразное течение.

 

Лечение шизофрении зависит от клинической картины, течения и этапа заболевания. При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психотропные средства, а также шоковые методы лечения.

Эпилепсия

Хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными судорогами, несудорожными и/или психопатологическими пароксизмальными проявлениями, а также нарастающими изменениями в эмоционально-психической сфере, регистрируемых в межприступный период.  

Этиология, патогенез. В происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга (нарушениях мозгового кровообращения, менингитах) и при хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.). 

Симптомы, течение. Основное проявление эпилепсии – генерализованные и парциальные судорожные припадки. Течение заболевания, наряду с неврологической симптоматикой, может сопровождаться разнообразной психопатологической симптоматикой.

Психические расстройства при эпилепсии во многом определяются формой припадков. Наименьшие интеллектуальные изменения отмечаются при малых припадках, наиболее выраженные – при больших фокального генеза. Медикаментозные средства также оказывают влияние на манифестацию когнитивных расстройств. Чаще они отмечаются при резистентных формах эпилепсии. Психомоторная эпилепсия способствует развитию психотических расстройств и эпилептических изменений личности. Изменения личности более характерны для симптоматической эпилепсии. Реже они отмечаются при абсансах. Чем раньше происходит органическое повреждение головного мозга при эпилепсии, тем более выражены изменения личности.

Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома и продолжительности проявлений психических расстройств.

Схема 12

Психоорганический синдром.

Резидуально-органические расстройства представляют группу разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания.

Органический дефект может возникнуть как при внутриутробном, перинатальном, так и раннем постнатальном повреждении мозга. Внутриутробным считается поражение, возникшее до момента рождения ребенка, перинатальным - до 10-го дня после рождения. Ранний постнатальный период ограничивается одними авторами первым годом жизни, другие включают сюда все те поражения, которые возникают до 7-летнего возраста, то есть до завершения созревания основных функциональных и морфологических структур мозга.

В этиологии резидуально-органических расстройств основная роль отводится факторам, неблагоприятного воздействия на плод в период беременности (интоксикации, инфекции, гипоксии), родовым травмам черепа, асфиксии новорожденного, иммунологической несовместимости матери и плода, а также постнатальным мозговым инфекциям, травмам и интоксикациям. Общим для этой группы расстройств, следует считать и ведущую роль «фактора времени» поражения развивающегося головного мозга.

Так, независимо от этиологии, неблагоприятное воздействие во второй половине внутриутробного периода приводит к формированию грубой патологии, такой как: церебральные параличи или осложненная судорожными приступами олигофрения. Поражение мозга в первые годы жизни сопровождается не столько общим недоразвитием, сколько парциальными расстройствами некоторых высших свойств личности, расстройстве побуждений и праксиса.

Наконец, повреждение головного мозга в младшем школьном и препубертатном возрасте проявляется энцефалопатическими, прежде всего церебрастеническими, неврозоподобными и психопатоподобными состояниями.

Неврозоподобные синдромы.

Общими клиническими признаками резидуально-органических неврозоподобных нарушений является их сходство с психогенными невротическими нарушениями при отсутствии психотравмирующего момента, относительная бедность и монотонный характер проявлений, их выраженная «органическая окрашенность», возникновение на церебрастеническом фоне и тенденция при определенных условиях переходить в т.н. органические расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки, диенцефальные приступы).

К числу относительно частых расстройств относятся неврозоподобные страхи.

Неврозоподобные страхи, как правило носят характер приступов, сопровождаются двигательным возбуждением и вегетативными расстройствами. Во время приступов дети испытывают тягостные телесные ощущения - недостаток воздуха, «остановку сердца». У подростков приступы страха сопровождаются расстройствами сенсорного синтеза:

- нарушениями схемы тела,

- явлениями дереализации и деперсонализации.

Неврозоподобные страхи отличаются от невротических:

- бессодержательностью,

- отсутствием связи с какой-либо психотравмирующей ситуацией,

- большей выраженностью вегетативных расстройств.

В интервалах между приступами сохраняется церебрастеническая и психоорганическая симптоматика.

Неврозоподобные страхи обычно учащаются и усиливаются под влиянием соматических заболеваний, физического переутомлени я и других неблагоприятных воздействий, тогда как психотравмирующая ситуация не оказывает на их интенсивность существенного влияния. Истероформные нарушения встречаются черезвычайно редко, в основном у девочек, и проявляются в виде аффективно-моторных либо аффективно-вегетативных приступов.

Поводом к развитию приступов может быть ситуационный момент, но чаще всего они возникают без внешней провокации. Приступу предшествуют стоны, рыдания, крики, выразительная жестикуляция.

Далее, при аффективно моторных припадках больной падает или медленно опускается, после чего следуют сложные стереотипные движения, которые наблюдаются на фоне суженного сознания в течение 10-30 минут и сопровождаются выраженными вегетативными реакциями (дрожь, обильное потоотделение, покраснение или побледнение кожных покровов, отдышка).

Аффективно-вегетативные приступы проявляются в виде обморочных состояний или приступов отдышки, возникают вне зависимости от соматического состояния и сопровождаются стонами, плачем, выразительными движениями. Для отграничения истероформных расстройств от истерических имеет значение отсутствие истероидных черт личности в преморбиде.

Приступы мало связаны с ситуационным моментом, не выявляется механизм условной желательности, глубина изменений сознания и вегетативные нарушения значительно более глубокие, чем при истерических припадках.

Наиболее распространенными в детском возрасте являются системные неврозоподобные расстройства: тики, заикание, энурез. В развитии этих нарушений играет роль не только приобретенная, но и наследственно обусловленная «функциональная слабость» определенных систем мозга.

Неврозоподобные тики проявляются непроизвольными стереотипными движениями, связанными с сокращением определенных групп мышц:

- мимических,

- респираторных,

 - мышц плечевого пояса (мигание, покашливание, передергивание плечами). Движения эти носят «механический» характер, однообразны, совершаются в одном и том же ритме вне связи с какими-либо защитными действиями. Дети и подростки их не замечают и не тяготятся ими. Тики не носят характер насильственных и могут быть подавлены волевым усилием.

В отличие от невротических, неврозоподобные тики носят более стойкий характер, могут сохраняться годами с одинаковой интенсивностью, мало зависят от внешней ситуации.

Неврозоподобное заикание.

Как правило, развивается на фоне более или менее выраженного психоорганического синдрома, сочетающегося с микроневрологическими нарушениями. Начальные проявления появляются в преддошкольном и дошкольном возрасте, часто после соматических заболеваний у детей, отличающихся теми или иными дефектами речи. Наблюдается повторение слогов, связанное с клоническими судорогами артикуляционных мышц, в дальнейшем происходит автоматизация клонических или клонотонических судорог с появлением речевого штампа. С этого момента заикание носит монотонный, практически безремиссионный характер.

Дети вплоть до пубертатного возраста не замечают дефекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Только в пубертатном возрасте может возникнуть личностная реакция с появлением вторичных невротических расстройств, однако, страх речи не занимает среди них ведущего места. По сравнению с невротическим, неврозоподобное заикание отличается:

- склонностью к затяжному течению,

- резистентностью к лечебным мероприятиям, в том числе логопедическим. Неврозоподобный энурез.

Выделяют 2 разновидности энуреза:

- резидуально-органического происхождения: дизонтогенетический (врожденное недержание мочи, первичный энурез),

- системный неврозоподобный энурез (вторичный). В основе последнего предполагается нарушение ещё недостаточно упрочненного церебрального механизма регуляции мочеиспускания. Это нарушение может быть вызвано мозговой инфекций, травмой, интоксикацией или другим неблагоприятным воздействием на церебральные структуры.

Неврозоподобный энурез характеризуется монотонностью, тенденцией к регулярности и значительной частоте, слабой реакцией личности на дефект и наличием психоорганической симптоматики.

Течение энуреза длительное, часто многолетнее. Обострения обычно связаны с соматическими заболеваниями, физическим переутомлением, нарушением водного режима. Тем не менее, прогноз неврозоподобного энуреза в большинстве случаев благоприятный, как правило, в пубертатном возрасте он прекращается.

Психопатоподобный синдром.

Основу психопатоподобных состояний составляет психоорганический синдром с нарушением эмоционально-волевых свойств личности.

Клинически это выражается в:

- недостаточности высших нравственных установок,

- отсутствии интеллектуальных интересов,

- нарушении инстинктов (расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, недостаточность инстинкта самосохранения, повышенный аппетит),

- недостаточной целенаправленности и импульсивности поведения, а у детей младшего возраста в двигательной расторможенности и слабости активного внимания.

Возможны некоторые различия, связанные с доминированием тех или иных патологических черт личности, что позволяет в ряде случаев, выделить варианты психопатоподобных состояний.

В.В. Ковалев выделяет 4 основных синдрома:

- психической неустойчивости,

- повышенной аффективной возбудимости,

- импульсивно-эпилептоидный,

- синдром нарушения влечений.

Синдром психической неустойчивости наряду с описанными общими проявлениями характеризуется крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, употреблению психоактивных веществ, раннему началу сексуальной жизни.

Синдром повышенной аффективной возбудимости проявляется чрезмерной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией и жестокими действиями.

Детям и подросткам с импульсивно-эпилептоидным психопатоподобным синдромом свойственны, на ряду с повышенной возбудимостью и агрессивностью, склонность к дисфориям, а также к внезапным поступкам и действиям, возникающим по механизму короткого замыкания, инертность мыслительных процессов, расторможенность примитивных влечений.

Наконец, при синдроме нарушения влечений, на первый план выступают расторможение и извращение примитивных влечений - упорная мастурбация, садистические наклонности, бродяжничество, стремление к поджогам.

Эндогенные психозы у детей и подростков.

Шизофрения

Прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств); другими негативными изменениями  (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала); различными по тяжести выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, невро - и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Этиология, патогенез. В настоящее время наиболее распространенной моделью этиопатогенеза шизофрении является модель «стресс-диатеза», которая учитывает как наличие специфической уязвимости индивидуум а (диатеза), так и действие стрессора (биологического или психосоциального).

Симптомы шизофрении зависят от стадии развития, типа течения и формы заболевания. Выделяют следующие типы течения и клинические формы шизофрении (см. таблицы 18, 19).

Таблица 18