Не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

Анкета/опросник

ФИО_ Гасанова Светлана Викторовна _______________________________________

Пол_______ женский_____________________

Дата рождения _____20.10.1969________________

Род деятельности на сегодняшний день____ инженер метролог ________________

Дата заполнения анкеты___ 18.09.2020 ________________

 

 

Ваша главная цель перехода на КЕТО питание___ Изменить пищевые привычки (справиться с зависимостью от сладкого и мучного); оздоровиться; повысить свою самооценку; облегчить выполнение своих должностных обязанностей.

 

Ваш текущий вес________ 150 кг __________________

Ваш желаемый вес______ 80 кг __________________

 

1.  Были ли вы ранее на других диетах?

      ДА  НЕТ

2.      Участвовали на марафонах похудения и проходили обучение?

   ДА  НЕТ                                        ДА  НЕТ

3.      Как давно вы практикуете КЕТО?

   Я новичок  Практикую месяц  Практикую от 1 до 4 месяцев  Практикую больше 6 месяцев 

 

Назовите свои 5 наиболее значимых (с вашей точки зрения) проблемы со здоровьем:

1.__ Гипертоническая болезнь ______________________________________________

2.__ Артрит __________________________________________________________

3.__ Остеоартроз суставов кистей, коленных суставов __________________________

4.__ Гиперурикемия ________________________________________________________

5.__ Ожирение III степени _______________________________________________________

* Отвечая на нижеизложенные вопросы, пользуйтесь своей шкалой интенсивности, старайтесь давать ответы без детального анализа, скорее, согласно своей интуиции. Выделите цветом нужную ячейку.

 

ЧАСТЬ 1

Диета

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__25__

Не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

1.	Алкоголь	0	1	2	3	11.	Переработанное мясо (колбаса и пр.)	0	1	2	3
2.	Сахарозаменители	0	1	2	3	12.	Маргарин	0	1	2	3
3.	Шоколад, десерты, сахар	0	1	2	3	13.	Молочная продукция	0	1	2	3
4.	Сладкая газировка	0	1	2	3	14.	Радиоактивное излучение (0 - нет, 1 - да)	0	1
5.	Жевательный табак	0	1	2	3	15.	Белая мука, выпечка	0	1	2	3
6.	Сигареты	0	1	2	3	16.	Витамины, минералы	0	1	2	3
7.	Сигары и вайперы	0	1	2	3	17.	Дистиллированная вода	0	1	2	3
8.	Кофеиносодержащие напитки	0	1	2	3	18.	Вода из-под крана	0	1	2	3
9.	Пища в ресторанах быстрого питания	0	1	2	3	19.	Родниковая вода	0	1	2	3
10.	Жареная пища	0	1	2	3	20.	Низкокалорийная диета и контроль веса	0	1	2	3

Образ жизни

Баллы/мах 12

Ваши баллы/__3__

21.	Количество тренировок			0		1		2		3
		0- 2 раза/неделю; 1 - 1 раз/неделю; 2 - 1-2 раза/неделю; 3 - 1 раз/месяц
22.	Смена места работы				0		1		2		3
		0 - более 12 мес. тому назад; 1- Последние 12 мес..; 2 - Последние 6 мес..; 3 - 2 мес.
23.	Развод				0		1		2		3
			0 –нет, более 2-х лет назад; 1 - более 12 мес. тому назад.; 2 - Последние 12 мес..; 3 - 6 мес.
24.	Работа более 60 часов в неделю			0		1		2		3
			0- никогда; 1 - иногда; 2 - обычно; 3 - всегда

Лекарства

Баллы/мах 27

Ваши баллы/__4__

Не принимаю; 1- принимаю, хотя бы раз в месяц

25.	Антацидные препараты	0	1	39.	Мочегонные	0	1
26.	Антидепрессанты	0	1	40.	Эстроген, прогестерон (прием гормональных препаратов)	0	1
27.	Антибиотики	0	1	41.	Эстроген, прогестерон (прием натуральных препаратов)	0	1
28.	Противосудорожные	0	1	42.	Препараты для контроля АД	0	1
29.	Антидепрессанты	0	1	43.	Слабительные	0	1
30.	Противогрибковые	0	1	44.	Наркотические средства	0	1
31.	Аспирин, ибупрофен	0	1	45.	Снотворные	0	1
32.	Антистатические	0	1	46.	Тестостерон	0	1
33.	Бета блокаторы	0	1	47.	Препараты для лечения щитовидной железы	0	1
34.	Контрацептивы	0	1	48.	Тайленол	0	1
35.	Химиотерапия	0	1	49.	Против язвенные препараты	0	1
36.	Статины	0	1	50.	Сердечно-сосудистые препараты	0	1
37.	Кортизол и прочие стероиды	0	1	51.	Виагра	0	1
38.	Диабетические препараты и инсулин	0	1

ЧАСТЬ 2

Верхний отдел ЖКТ

Баллы/ мах 56

Ваши баллы/__10__

Никогда не бывает; 1- редко (раз в месяц); 2- часто; 3-очень часто (каждый день)

52.	Отрыжка в течении часа после еды	0	1	2	3	62.	Чувствуете себя лучше до приёма пищи	0	1	2	3
53.	Изжога	0	1	2	3	63.	Сонливость после еды	0	1	2	3
54.	Вздутие живота 1 час после принятия пищи	0	1	2	3	64.	Ломкость ногтей, слоящиеся ногти	0	1	2	3
55.	Вегетарианство	0	1			65.	Железодефицитная анемия	0	1	2	3
56.	Запах изо рта	0	1	2	3	66.	Боли в желудке	0	1	2	3
57.	Отвращение к мясу	0	1	2	3	67.	Хроническая диарея	0	1	2	3
58.	Интенсивный запах пота	0	1	2	3	68.	Диарея вскоре после приема пищи	0	1	2	3
59.	Расстройство пищеварения после витаминов	0	1	2	3	69.	Черный цвет стула	0	1	2	3
60.	Ощущение распирания после принятия пищи	0	1	2	3	70.	Непереваренная пища в стуле	0	1	2	3
61.	Отсутствие аппетитна с утра	0	1	2	3

Печень и желчный

Баллы/мах 64

Ваши баллы/__18__

Тонкий кишечник

Баллы/ мах 47

Ваши баллы/__5__

Толстый кишечник

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__13__

ЧАСТЬ 3

Потребность в минералах

Баллы/мах 75

Ваши баллы/_12___

Жирные кислоты

Баллы/ мах 22

Ваши баллы/_11___

Никогда не бывает; 1- редко (раз в месяц); 2- часто; 3-очень часто (каждый день)

165.	Боль снимается аспирином	0	1			169.	Головная боль на солнце	0	1	2	3
166.	Тяга к жирной пище	0	1	2	3	170.	Солнечные ожоги	0	1	2	3
167.	Низкожировая диета	0	1	2	3	171.	Мышечная усталость при незначительных нагрузках	0	1	2	3
168.	Боль напряжения в основании черепа	0	1	2	3	172.	Сухость кожи, перхоть	0	1	2	3

Реакция организма на сахар

Баллы/ мах 39

Ваши баллы/_23___

Витамины

Баллы/ мах 79

Ваши баллы/_24___

Надпочечники

Баллы/ мах 78

Ваши баллы/__35__

Гипофиз

Баллы/ мах 29

Ваши баллы/__7__

Щитовидная железа

Баллы/ мах 48

Ваши баллы/__15__

Баллы/ мах 60

Ваши баллы/____ Месячные уже отсутствуют

Сердечно-сосудистая система

Баллы/ мах 30

Ваши баллы/__11__

Почки и мочевой пузырь

Баллы/ мах 13

Ваши баллы/__2__

Иммунная система

Баллы/ мах 30

Ваши баллы/__7__

Анкета/опросник

ФИО_ Гасанова Светлана Викторовна _______________________________________

Пол_______ женский_____________________

Дата рождения _____20.10.1969________________

Род деятельности на сегодняшний день____ инженер метролог ________________

Дата заполнения анкеты___ 18.09.2020 ________________

 

 

Ваша главная цель перехода на КЕТО питание___ Изменить пищевые привычки (справиться с зависимостью от сладкого и мучного); оздоровиться; повысить свою самооценку; облегчить выполнение своих должностных обязанностей.

 

Ваш текущий вес________ 150 кг __________________

Ваш желаемый вес______ 80 кг __________________

 

1.  Были ли вы ранее на других диетах?

      ДА  НЕТ

2.      Участвовали на марафонах похудения и проходили обучение?

   ДА  НЕТ                                        ДА  НЕТ

3.      Как давно вы практикуете КЕТО?

   Я новичок  Практикую месяц  Практикую от 1 до 4 месяцев  Практикую больше 6 месяцев 

 

Назовите свои 5 наиболее значимых (с вашей точки зрения) проблемы со здоровьем:

1.__ Гипертоническая болезнь ______________________________________________

2.__ Артрит __________________________________________________________

3.__ Остеоартроз суставов кистей, коленных суставов __________________________

4.__ Гиперурикемия ________________________________________________________

5.__ Ожирение III степени _______________________________________________________

* Отвечая на нижеизложенные вопросы, пользуйтесь своей шкалой интенсивности, старайтесь давать ответы без детального анализа, скорее, согласно своей интуиции. Выделите цветом нужную ячейку.

 

ЧАСТЬ 1

Диета

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__25__

не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

1.	Алкоголь	0	1	2	3	11.	Переработанное мясо (колбаса и пр.)	0	1	2	3
2.	Сахарозаменители	0	1	2	3	12.	Маргарин	0	1	2	3
3.	Шоколад, десерты, сахар	0	1	2	3	13.	Молочная продукция	0	1	2	3
4.	Сладкая газировка	0	1	2	3	14.	Радиоактивное излучение (0 - нет, 1 - да)	0	1
5.	Жевательный табак	0	1	2	3	15.	Белая мука, выпечка	0	1	2	3
6.	Сигареты	0	1	2	3	16.	Витамины, минералы	0	1	2	3
7.	Сигары и вайперы	0	1	2	3	17.	Дистиллированная вода	0	1	2	3
8.	Кофеиносодержащие напитки	0	1	2	3	18.	Вода из-под крана	0	1	2	3
9.	Пища в ресторанах быстрого питания	0	1	2	3	19.	Родниковая вода	0	1	2	3
10.	Жареная пища	0	1	2	3	20.	Низкокалорийная диета и контроль веса	0	1	2	3

Образ жизни

Баллы/мах 12

Ваши баллы/__3__

21.	Количество тренировок			0		1		2		3
		0- 2 раза/неделю; 1 - 1 раз/неделю; 2 - 1-2 раза/неделю; 3 - 1 раз/месяц
22.	Смена места работы				0		1		2		3
		0 - более 12 мес. тому назад; 1- Последние 12 мес..; 2 - Последние 6 мес..; 3 - 2 мес.
23.	Развод				0		1		2		3
			0 –нет, более 2-х лет назад; 1 - более 12 мес. тому назад.; 2 - Последние 12 мес..; 3 - 6 мес.
24.	Работа более 60 часов в неделю			0		1		2		3
			0- никогда; 1 - иногда; 2 - обычно; 3 - всегда

Лекарства

Баллы/мах 27

Ваши баллы/__4__