Исследование системы кровообращения.

    Патологическая пульсация не определяется.ЧСС 84 ударов в минуту,ритмичный,удовлетворительного наполнения.Тоны сердца приглушены.Ритм правильный.Границы относительной сердечной тупости не расширены.Патологические шумы не выслушиваются.АД-130/80 мм.рт.ст.

 

 

                                                 

                                                   Исследование органов пищеварения

Осмотр:

Полость рта: Десны бледно – розовые,язык не увеличен, обложен налетом, влажный

Осмотр живота: Не увеличен, мягкий.

1. окружность

2. форма правильная

3. симметричный

4. пупок не выпячен

5. рисунка подкожных вен нет

6. видимой перистальтики нет

7. грыжевых выпячиваний нет

8. цвет кожи бледно-розовый.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Симптом флюктуации отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

1. Локальной болезненности живота нет

2. Брюшная стенка не резистентна

3. Симптомы раздражения брюшины отрицательные

4. Расхождения прямых мышц живота нет

5. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследование печени

Печень не увеличена,безболезненная.

Исследование селезенки

Селезенка не пальпируется.

Исследование органов мочевыделительной системы.

 

Осмотр:

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничных областей симметричны.

Перкуссия почек:

Симптом Пастернацкого- отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

почки не пальпируются

Дизурические явления: Нет.

 

                                            Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение.

 

 

  Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови09.02.2011

Лейкоциты                                 29,1тыс/мкл            (норма 4.1-10.9тыс/мкл)

Относительное содержание

 гранулоцитов                           1,8%                         (норма-42,2-75,2)

Эритроциты                               5,59млн/мкл        (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)

Гемоглобин                               144г/л                       (норма – 118-164 г/л)

Гематокрит                                44,7%                       (норма – 40-48%)

Средний объем эритроцита      79,9fl                        (норма-80,0-97,0)

Среднее сод/ гемоглобина        25.8pg                       (норма26,0-32,0)

Средняя конц. гемоглобина      323г/л                       (норма-310-360)

Тромбоциты                              398тыс/мкл               (норма-140-440)

СОЭ                                           25 мм/час                 (норма – 2-15 мм/час)

Общий анализ крови 11.02.2011

Лейкоциты                                 10,8 тыс/мкл            (норма 4.1-10.9тыс/мкл)

Нейтрофилы                             74,5%                        (норма-47,0-72,0)

Лимфоциты                               16,9                           (норма-19,0-37,0)

Моноциты                                  8,1                             (норма- 3,0-11,0)

Эозинофилы                              0,3                             (норма-0,5-5,0)

Базофилы                                   0,2                                (норма-0,0-1,0)

Эритроциты                               5,14млн/мкл            (норма – 3.70 – 5.40 млн/мкл)

Гемоглобин                               136 г/л                      (норма – 118-164 г/л)

Гематокрит                                41,2%                       (норма – 40-48%)

Средний объем эритроцита      80,2fl                        (норма-80,0-97,0)

Среднее сод/ гемоглобина        26,4pg                       (норма26,0-32,0)

Средняя конц. гемоглобина      330г/л                       (норма-310-360)

Тромбоциты                              498тыс/мкл              (норма-140-440)

СОЭ                                           23 мм/час                 (норма – 2-15 мм/час)

Биохимический анализ крови 10.02.2011

Общий белок                                           81,0г/л                            (норма-63,0-83,0)

Билирубин общий                                   9,1мкМ/л                   (норма –5,1-20,5мкМ/л)

Креатинин                                                67мкМ/л                    (норма – 53-115 г/л)   

Глюкоза                                                    5,3ммоль/л                     (норма-4,1-5,9)

АЛТ                                                           20ЕД/л                            (норма-10-40)

АСТ                                                           26ЕД/л                            (норма-10-42)

К                                                               4,3ммоль/л                      (норма-3,5-5,1)

Na                                                             137ммоль/л                     (норма-136-145)

Анализ крови на реакцию Вассермана:отрицательный.

Анализ крови на антитела к ВИЧ: не обнаружены.

 

Исследование мочи10.02.2011

Цвет                                              темно-желтая

Удельная плотность                    1.013

Глюкоза                                        норма

Общий белок                                0,2г/л

Билирубин                                 ---

Уробилиноген                              норма

pH                                              6,0

Кровь                                         ------        (норма – 0.0 – 0.3 мг/л)

Кетоновын тела                         6,0

Нитриты                                       отсутствуют

Лейкоциты                                 15-20 в поле зрения

Слизь                                             ++

Эпителий                                      много

Анализ мокроты: 10.02.2011

Цвет:                                              сл/гн.

Запах:                                            без запаха

Консистенция:                              вязкая

Лейкоциты                                    8-10

Эозинофилы                                  2-4

Эритроциты                                   нет

Кристаллы Шарко-Лейдена          в поле зрения не обнаружено

Спирали Куршмана                        нет

Ренгенограмма грудной клетки.

Очаговых или инфильтративных изменений не выявлено.

 

Электрокардиограмма:

Синусовая тахикардия,ЧСС-101 уд. в мин.Нормальное положение электрической оси сердца.PQ-0,12”.QRS-0,08”.QT-0,32” Вольтаж-достаточный.

Диагноз

На основании жалоб пациента (жалобы на одышку смешанного характера,усиливающуюся при физической нагрузке,приступы удушья,кашель с трудноотделяемой вязкой серой мокротой,повышение температуры тела,слабость), анамнеза,объективного осмотра, и данных лабораторного и инстрментального исследований выставляется окончательный диагноз:. Экзогенная бронхиальная астма,впервые возникшая,обострение средней тяжести.Сенсибилизация к бытовым,эпидермальным аллергенам.

 

 

                                                      Лечение

1)Стол №15

2) Эуфиллин 2,4% 5,0мл+.Декомен 4мг.+NaCl 0.9% 20.0мл 2 раза в день в/в струйно.

4)Бромгексин 8 мг.по 1таб 3 раза в день.

5)Ингаляция Беродуалом - 2 дозы 2 раза в день.

 

 

Стол № 15. Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: используются практически любые продукты и блюда за исключением жирных сортов мяса и птицы, тугоплавких животных жиров, перца и горчицы.

Эуфиллин- лекарственный препарат, относящийся к группе бронодилятаторов.Оказывает спазмолитическое, сосудорасширяющее и диуретическое действие. Применяют при бронхиальной и сердечной астме, инсульте и некоторых других заболеваниях.

Декомен-синтетический,глюкокортикостероид.Оказывает противовоспалительное, противоаллергичекское, десенсибилизирующее и противошоковое действие.

NaCl 0.9%-для растворения других лекарственных препаратов.

Бромгексин-отхаркивающий препарат с муколитическим действием. Обладает также слабым противокашлевым действием.

Беродуал – бронхолитическое лекарственное средство,расслабляет гладкие мышцы нормализует выработку слизи. Эффективен при бронхиальной астме, при заболеваниях органов дыхания, а также в случае необходимости обработки бронхов иными препаратами, в качестве подготовительного средства.

                                            

                                     Дневник наблюдения 14.02.2011г.

 

Объективно: Состояние средней тяжести с положительной динамикой.

Жалобы: Одышка смешанного характера.Влажный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Приступов эпизодического удушья не отмечает.

Кожный покров: Нормальной окраски и влажности.

В легких:Дыхание жесткое..Хрипы –сухие рассеянные свистящие в небольшом количестве. ЧД-18 ударов в мин.

Сердце:. Тоны сердца приглушены.Ритм сердца правильный. АД 120/75мм.рт.ст,ЧСС 96 ударов в мин.

Живот: Мягкий,безболезненный при пальпации во всех отделах.Кишечные шумы выслушиваются.

Печень: не увеличена,безболезненна.

Стул: Регулярный,неустойчивый.

Диурез: Адекватный.

Периферические отеки: отсутсвуют.

Заключение: Прежняя терапия.

                                       Дневник наблюдения 16.02.2011г.

Объективно: Состояние средней тяжести с положительной динамикой.

Жалобы: Одышку уменьшилась.Влажный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой реже.Приступы эпизодического удушья не отмечает.

Кожный покров: Нормальной окраски и влажности.

В легких:Дыхание жесткое..Хрипы –сухие в небольшом количестве. ЧД-18 ударов в мин.

Сердце:. Тоны сердца приглушены.Ритм сердца правильный. АД 120/80мм.рт.ст,ЧСС 78ударов в мин.

Живот: Мягкий,безболезненный при пальпации во всех отделах.

 Печень: не увеличена,безболезненна.

Стул: Регулярный, устойчивый.

Диурез: Адекватный.

Периферические отеки: отсутсвуют.

Заключение: Прежняя терапия.