Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Механические препятствия рождению плода.
Ведущими моментами являются сочетание анатомического сужения таза и крупные размеры плода предрасполагают к формированию диспропорции между головкой плода и тазом матери, а также неправильные вставления головки плода (лобное и различные виды асинклитических вставлений, неправильные положения плода – поперечные и косые). Насильственные факторы. Они могут быть различными. Насильственные разрывы при выполнении родоразрешающих акушерских операций. Отчего погибла роженица, которую пытался родоразрешить при помощи щипцов Чемберлен. Ведь Мориссо выбрал ее не случайно – он пять суток безуспешно пытался ей помочь. Несомненно, имел место клинически узкий таз, при котором наложение щипцов категорически противопоказано, т.к. неминуемо приведет к разрыву матки. Таким образом, первая группа насильственных факторов – это родоразрешающие операции при отсутствии условий к их проведению или нарушение техники их выполнения. Вторая группа – это механические воздействия и манипуляции при угрожающем разрыве матки. Перерастянутый нижний сегмент может разорваться не только при механическом давлении на дно матки, что нередко проводится с целью форсирования продвижение головки по родовому каналу, но даже от простого прикосновения к нему акушерского стетоскопа при попытке выслушать сердцебиение плода. Третья группа насильственных факторов – это внешние причины, являются следствием грубой травмы, чаще автомобильной. Сочетанные причины. Стоят на первой месте в структуре причин разрывов матки. В основе лежат структурные изменения миометрия, на которые наслаиваются механические факторы, которые сами по себе при неизмененной стенке матки никогда не привели бы к ее разрыву – давление рукой на дно матки, нерационально проводимое родоусиление, форсирование продвижения головки по родовому каналу и т.д. Примером такого сочетания причин может служить случай, описанный отечественным акушером Малявинским В.М. в 1925г. Первобеременная первородящая поступила в роды с запущенным поперечным положением плода. Роды при этом произошли самопроизвольные сдвоенным плодом, и здоровый миометрий выдержал такое аномальное родоразрешение. Через два года пациентка рожает второй раз, но последовый период осложняется аномалией прикрепления плаценты, по поводу чего выполняется операция ручного отделения плаценты, а послеродовый период сопровождается лихорадкой, т.е. по-видимому, имеет место послеродовый метроэндометрит. Еще через два года возникает третья беременность, при которой на 36-й неделе происходит спонтанный полный разрыв матки.
Свершившийся разрыв матки По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы». В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением. При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке. Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым. Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.
В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал. Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными. I этап. Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину. Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки. II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте. Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным. После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин. М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки «приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов. Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).
Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее. Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода. Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных. Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки. Разрывы матки – это одно из тяжелейших, часто смертельных, осложнений родового акта, к счастью достаточно редкое. 1.2. Классификация. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют следующие формы данной патологии: О 71.5 - перфорация матки как акушерская травма. О 08.6 - перфорация матки, связанная с абортом. Т 83.3 - перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством. В нашей стране широкое распространение получила классификация, предложенная Л.С. Персианиновым (1964): I. По времени происхождения:
- разрыв во время беременности; - разрыв во время родов. П. По патогенетическому признаку. - самопроизвольный разрыв матки а) типичный: - механический (при наличии механического препятствия для рождения плода); б) атипичный: - механогистопатический (при патологических изменениях стенки матки). - насильственный разрыв матки: а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клинике: - угрожающий разрыв; - начавшийся разрыв; - совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения: -трещина (надрыв); -не полный разрыв (не проникающий в брюшную полость); -полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации разрыв: - дна матки; - тела матки; - нижнего сегмента; - а также отрыв матки от сводов. В учебнике Williams Obstetrics (2001) приведена следующая классификация: Повреждения матки или аномалии развития до наступления беременности: 1. Хирургические вмешательства на матке: - кесарево сечение или гистеротомия; - предшествующее ушивание разрыва матки; - миомэктомия в анамнезе; - резекция трубного угла матки; - метропластика. 2. Предшествующая травма матки: - инструментальный аборт; - острая или тупая травма; - несчастный случай, пулевое, ножевое ранение; - бессимптомный разрыв матки в анамнезе. 3. Врождённые аномалии: - беременность в рудиментарном роге матки. 4. Повреждения матки или осложнения во время данной беременности: а) дородоразрешения: - постоянные интенсивные сокращения матки; -стимуляция в родах окситоцином; - интраамниальное введение растворов; - перфорация матки катетером для измерения внутриматочного давления; - наружная травма (острая или тупая); - наружный поворот плода; -перерастяжение матки (многоводие, многоплодие), б) во время родов: - внутренний поворот; - тяжёлая операция наложения щипцов; - экстракция за тазовый конец; - аномалии развития плода (гидроцефалия); - сильные схватки в родах; - трудное ручное удаление плаценты. 5. Редко встречающееся причины: - трофобластическая болезнь; - аденомиоз; - ущемление матки в положении retroversia. По мнению многих авторов наиболее часто разрыв матки происходит в нижнем сегменте, по передней или боковой её поверхности. Разрыв на теле или в области дна матки, как правило, происходит в области ранее перенесенного оперативного вмешательства
1.3. Причины и способствующие факторы Одной из частых операций, при которых возникает осложнение, является искусственное прерывание беременности.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 62; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.186.6 (0.04 с.) |