Клинический диагноз: трофобластическая болезнь. Пузырный занос.

Группы риска

Риск возникновения этого серьезнейшего осложнения имеется:

· у беременных с отягощенным акушер­ским анамнезом (к ним относятся женщины, рожавшие 3 раза и более или имевшие нес­колько абортов);

· у рожениц, которым угрожает несоот­ветствие между головкой плода и таза матери (это может быть при крупном плоде, узком та­зе, неправильных вставлениях головки плода, гидроцефалии плода — водянке мозга);

· у беременных с многоплодием, многоводием, поперечным положением плода;

· у рожениц со слабой или, напротив, чрезмерно сильной родовой деятельностью;

· у беременных с рубцами на матке после перенесенного ранее кесарева сечения, кон­сервативной миомэктомии, перфорации (нару­шения целостности) матки во время искус­ственного аборта.

 

Ведение: кесарево сечение; профилактика аномалии родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения. При угрожающем и начавшемся разрыве матки родовую деятельность немедленно прекращают с помощью глубокого наркоза. Затем производят операцию. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком; для этого женщине внутривенно вводят кровь и кровезаменители, лекар­ственные препараты. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва. В зависимости от места разрыва и степени его тяжести целостность матки восстанавливают или производят удаление матки. Если разрыв был диагностирован своевременно, когда появились признаки только угрожающего разрыва, то возможно сохране­ние органа, и в дальнейшем женщина сможет еще раз выносить малыша. В этом случае плод, как правило, не погибает, но для сохранения его жиз­ни могут понадобиться реанимационные мероприятия. Показания к кесареву: крупный плод, о гипоксия плода, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (Окситоцин, Метилэргометрин и т.д.). Для обеспечения нормальной работы сердца применяют препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), процессы обмена в сердечной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, витамины), увеличивающие коронарный кровоток (Эуфиллин, Папаверин), противоаритмические средства. Профилактику парезов желудочно-кишечного тракта проводят путем медикаментозной стимуляции моторики (подкожно вводится раствор ПРОЗЕРИНА). Терапия заканчивается очистительной клизмой. После операции– введение АБ 3-5 дней (или в/в ч/з 6 и 12 часов); обезболивание 1е 2-3 дня.

 

Угрожающий разрыв (лекция): гинепрал в/в; наркоз; транспортировка в операционную; кесарево.

 

 

Задача 5

 

Повторнобеременная, повторнородящая 25 лет после очередного приглашения посетила женскую консультацию (последняя явка 4 недели назад). Срок гестации 34 недели. Жалоб не предъявляет, шевеления плода отмечает активные.

Данная беременность 2-ая, 1-ая закончилась срочными родами год назад, роды без осложнений, ребенок жив.

Менструальная функция не нарушена, месячные по 4 дня, через 30 дней, умеренные. Гинекологические заболевания: рецидивирующий бактериальный вагиноз.

Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, обострений при данной беременности не было.

На учете по беременности с 20 недель, наблюдается нерегулярно, в весе прибавила 4,0 кг, артериальное давление 90-60 мм.рт.ст. С ранних сроков диагностирована железодефицитная анемия, препараты железа принимает не регулярно.

При осмотре: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания (рост 167, вес 55 кг). Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледные, язык влажный, молочные железы мягкие, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз, матка при осмотре в нормальном тонусе, высота стояния дна матки над лоном 30 см, окружность живота 82 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд\в минуту. Отеков нет. Диурез достаточный.

 

1. Факторы риска развития данной патологии

2. Основные методы диагностики данной патологии

3. Тактика врача

4. Основные принципы терапии

5. Методы родорозрешения

 

 

Клинический диагноз: Беременность 34нед. Задержка внутриутробного развития плода. Анемия железодефицитная. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Бактериальный вагиноз.

Наиболее частыми факторами риска рождения детей со ЗВУР являются следующие:

1. Патология беременности и родов (хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания и токсикозы беременности, анемии, предшествующие аборты).

2. Соматические и инфекционные заболевания матери как до беременности, так и во время нее (сердечно-сосудистая патология, воспалительные заболевания половых органов и почек, гормональные дисфункции, различные инфекционные заболевания).

3. Несбалансированное и нерациональное питание беременных женщин, что связано с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране. Этому способствует недостаточное количество материальных средств на лечение различных соматических и гинекологических заболеваний у женщин детородного возраста, а также низкобелковое и безвитаминное питание беременных (почти полное отсутствие фруктов и необходимых овощей в их рационе).

Диагностика: 1. Антропометрия в динамике. 2. Динамическая оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота 3. УЗИ с динамической фетометрией. 4. УЗИ плаценты с динамической плацентометрией. 5. Аускультация сердцебиений плода, ЭКГ, ФКГ, КТГ плода. 6. Изменение частоты, амплитуды, ритма, вариабельности сердечных сокращении плода в условиях функциональных проб. 7. Оценка маточно-плацентарного кровотока с помощью доплерометрии. 8. Амниоскопия, фетоскопия, амниоцентез.

Терапия: токолитики. Сосудорасширяющие средства; вливание растворов-кровезаменителей (улучшается кровоток в матке, нормализуются обмены в-в); витамины (С и Е); соблюдение режима (“bed rest” – днём необходимо проводить в постели в положении на боку не менее 6 часов).

Аспирин (150 мг) с 16 нед; проф-ка сд дых растр-в до 34 нед (дексаметазон курс 24 мг); оксигенотерапия; метаболич комплексы (инстенон,актовегин); препараты железа с 56 дня после зачатия; фолиевая к-та по 0,4 в день (фалацин 5 мг/1 таб в сут).

Акушерская тактика зависит от степени тяжести ЗВУР плода: а) при ЗВУР I степени – динамическое наблюдение, коррекция микроциркуляторных нарушений на этапе подготовки к родоразрешению, при отсутствии признаков дистресса плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем; б) при ЗВУР II и III степени – целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения в специализированных стационарах; сроки родоразрешения определяются по степени тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения (3 ст.- экстренное кесарево сечение, 1 и 2 ст. – патогенетическое лечение плацентарной недостаточности, при нормализации кровотока – родоразрешение в 38 нед. беременности, при сохранении или усугублении гемодинамических нарушений – досрочное кесарево сечение).

 

 

Задача 6

 

Пациентка 31 года обратилась с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, боли внизу живота и правой подвздошной области. Выделения из половых путей скудные, сукровичные. 3 дня назад выполнен медицинский аборт при сроке гестации 8 недель, операция без осложнений. К вечеру после аборта кровянистые выделения практически прекратились.

Менструальная функция не нарушена, месячные по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе срочные роды, без осложнений, 3 медицинских аборта, в одном случае с повторным выскабливанием по поводу гематометры.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки.

Перенесенные заболевания: простудные, диффузный зоб 1 ст.

Данные объективного исследования: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Молочные железы мягкие, щитовидная железа увеличена, без узловых образований. Тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.

На зеркалах: шейка матки эрозирована, выделения из половых путей грязно коричневые, скудные.

Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейки матки расположена по центру, цервикальный канал закрыт, движения за шейку болезненное. Тело матки чуть больше нормы, отечная, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, область их незначительно болезнена, своды свободные.

 

1. Факторы риска возникновения данной патологии

2. Необходимые методы обследования

3. Дифференциальный диагноз

4. Терапия

5. Профилактика данного осложнения

 

Клинический диагноз:

 

Острый эндометрит после искусственного аборта. Диффузный зоб 1 степени. Эрозия шейки матки. Отягощенный акушерский анамнез.

1. аборты, осложненные роды, внутриматочные манипуляции (диагностическое выскабливание, гистероскопия,) использование внутриматочной спирали,снижение местного и общего иммунитета,несоблюдение правил личной гигиены. В данном случае остатки плодного яйца после аборта.

2. посев на Гн и флору, узи- выявление остатков плодного яйца. Гемодинамика, гематокрит, лейкоформула, АД, пульс, индекс Альговера.

4. терапия: инфузионная- при признаках обезвоживания = 2литра. Кристаллоиды –лактасоль + метрожил 200 мл + глюкоза 5%.

И антибактериальная – цефалоспорины 3 пок (цефотаксим 1г в/в) или амоксиклав 1-2 г 3 раза в/в – 7-10 дней.

НПВС- диклофенак в/м 3мл – 2дня.

6. профилактика: перед абортом (мазки на Гн и флору, кровь на RW, лейкоформулу). После аборта узи- на остатки.

Для профилактики – цефалоспорины 2 пок – цефураксим 1.5 г в/м + метранидазол 250 мг *3 раза.

 

 

Задача 7

 

Первобеременная 28 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 4 часов, воды не отходили. Схватки по 30 секунд, через 3-4 минуты, умеренные по силе.

Данная беременность первая, срок беременности – 39-40нед. Наблюдалась регулярно в женской консультации с ранних сроков. В весе прибавила 14 кг, АД – 120-80 мм.рт.ст. отеков нет. При втором скрининге УЗИ выявлено многоводие, по поводу чего проводилось лечение в стационаре. Состояние плода по данным БМК – удовлетворительное.

Менструальная функция не нарушена, гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания (рост 165, вес 66 кг). Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, молочные железы мягкие, щитовидная железа не увеличена, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз, высота стояния дна матки над лоном 42 см, окружность живота 100 см. Схватки по 30 секунд, через 3-4 минуты, умеренные по силе, вне схватки матка расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136уд\в минуту. Отеков нет. Диурез достаточный.

Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена открытие маточного зева 2 см, края зева средней толщины, плодный пузырь цел, передних околоплодных вод больше нормы. Предлежит головка плода, нижний полюс ее ближе к 1 параллельной плоскости. Мыс не достижим, деформаций малого таза нет.

Решено продолжить консервативное ведение родов, с учетом многоводия, выполнена амниотомия. Излились светлые околоплодные воды, больше нормы. С водами выпали петли пуповины. Сердцебиение плода 100-110уд\ в минуту.

 

1. Тактика врача

2. Причина развития данного осложнения

3. Профилактика возникновения данной патологии

 

 

Клинический диагноз: Срочные 1 роды. Многоводие. Чрезмерная прибавка в весе. Амниотомия. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода. Избыточная прибавка веса.

Тактика- срочное кесарево.

Причины осложнения- многоводие- причина выпадение петель.

Профилактика: причины многоводия- СД, пороки, инфекции. Лечение многоводия- амоксиклав 250 мг, цефалоспорины + НПВС-

Нужно было в 38 нед в стационар- индуцировать роды- медленно выпускать воды.

 

Задача 8

 

Повторнобеременная, первородящая 28 лет поступила в родильное отделение в 14ч с жалобами на схватки, которые появились 8 часов назад (в 6 часов утра). Воды не отходили. Ночь практически не спала из-за схваткообразных болей нерегулярного характера внизу живота.

Из анамнеза. Менструации с 16 лет, через 4 недели, по 3-4 дня, резко болезненные в первый день. Половая жизнь с 17 лет, контрацепция барьерными методами. Замужем 3 года. В браке половая жизнь без контрацепции. Беременность настоящая 2-я. 1-ая наступила на 2-ой год замужества и закончилась самопроизвольным выкидышем на 10 неделе беременности. На учет по поводу настоящей беременности встала в 6 нед. Наблюдалась в женской консультации регулярно, при сроке 8-12, 26-28 нед лечилась в стационаре в связи с угрозой прерывания беременности. Общая прибавка веса 11 кг. Прошла полный курс психопрофилактической подготовки к родам. При поступлении срок беременности 39 нед.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов. Рульс-76 в 1 мин, АД- 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота 98 см, высота стояния матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Размеры таза – 25\27\30-20 см. Индекс Соловьева – 15 см.

Влагалищное исследование. Шейка матки сглажена, края зева средней толщины, мягкие, открытие зева 4 см, плодный пузырь цел. Нижний полюс головки между 1 и 2 параллельными плоскостями. Мыс не достижим. Таз емкий.

За время наблюдения за характером родовой деятельности в течение 2 часов после поступления схватки через 5-6 мин по 25 сек, слабой силы, не нарастают по частоте и продолжительности.

 

1. Факторы, приводящие к возникновению данной патологии

2. План ведения родов

3. Объем обследования роженицы при поступлении и наблюдении.

4. Способы коррекции данного осложнения

5. Противопоказания для назначения родостимуляции

6. Какие возможны осложнения в 3 периоде родов

 

Клинический диагноз - Срочные 1 период. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерский анамнез.Нарушение жирового обмена 2 степени.

Факторы- выкидыши, угрозы прерывания, ожирение, поздние менструации.

Тактика: БМК – потом медикаментозный сон/отдых (сибазон 2мл+промедол 2 мл). при пробуждении- если сохраняется слабость – амниотомия, если неэффективна- окситоцин 10 мл/час через дозатор.

Осложнения 3 периода- кровотечение. Осложнения 2 периода- слабость потуг – ваакум – экстракция.

 

 

Задача 9

 

Больная 29 лет доставлена МСП 26.10.2000 г в связи с остро возникшими болями в животе, с иррадиацией боли в правое плечо и область лопатки. Отмечает тошноту. Дважды обморочное состояние.

Менструации с 15 лет, установились сразу, по 3-5 дней, регулярные, через 28 дней, безболезненные. Последняя менструация – 5.09.00- 8.09.00. Половая жизнь с 24 лет.

В анамнезе 2 беременности. 1-ая - срочные роды без осложнений, 2-ая – артифициальный аборт, осложнившийся воспалением придатков (лечилась в течение 3 недель в консервативном отделении). Последние 2 года от беременности не предохранялась.

Анамнез заболевания. 14 октября на фоне задержки менструаций сделала тест на беременность – положительный. С 22 октября появились тянущие боли внизу живота и мажущие коричневые выделения. 26.10.00 на работе появились резкие боли в животе, тошнота, дважды обморочное состояние.

При поступлении. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Слабость. Пульс – 104 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 90/50 мм рт ст. Т- 36,6. Язык влажный, чистый. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий в верхних отделах и умеренно напряжен в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные, больше в правой подвздошной области.

При влагалищном исследовании отмечается нависание заднего свода. Из-за выраженной болезненности определить размеры матки и придатков не удается. Выделения из цервикального канала матки умеренные, кровянистые.

 

Вопросы.

1. Факторы риска развития данного заболевания

2. Объем обследования при поступлении

3. Дифференциальный диагноз

4. Объем хирургического пособия и от чего он зависит

5. Реабилитационные меропприятия

6. Мероприятия в послеоперационном периоде

 

Клинический диагноз: Нарушенная внематочная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 1 степени.

Факторы- воспаление придатков.

Обследование- пункция позадиматочного пространства + гемоглобин, Эр, кровь на совместимость, группа и резус.

Тактика- удаление трубы. Реабилитация- цефалоспорины 1-2 пок (цефазолин 2г, цефураксим 1.5 г), магнитотерапия, ультразвук, диклофенак свечи, найс 100 мкг 2 раза -10 дней. Контрацепция- логест. Через 3 месяца- гистеросальпингография.

 

 

Задача 10

 

Родильница К., 25 лет на 5 сутки после первых срочных родов жалуется на повышение температуры до 38 С, боли в правой молочной железе, озноб, слабость.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, через 4 недели, по 3-4 дня, безболезненные. Беременность настоящая первая. Беременность протекала без осложнений. Находилась под наблюдением врача женской консультации, прошла полный курс психопрофилактической подготовки к родам. Роды протекали без осложнений, общая продолжительность родов – 10 часов, безводный промежуток 6 часов. Родилась доношенная девочка весом 3500,0, длиной 52 см. Общая кровопотеря в родах составила 150,0 мл.

В анамнезе. В 15 лет перенесла острый пиелонефрит. Лечилась в стационаре, получала комплексную терапию. Обострений в течение 2 последних лет не было.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, вялая. Пульс 100 в 1 мин, ритмичный. Температура тела 38,0 Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Правильного телосложения, умеренного питания. АД – 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня беловатым налетом.

Молочные железы хорошо развиты, в стадии умеренного нагрубания. Соски цилиндрической формы, на правом соске имеется трещина. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы имеется инфильтрат, болезненный, с четкими контурами. Кожа над инфильтратом гиперемирована.

 Живот мягкий, не вздут, симметричный. При пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Дно матки на 2 поперечных пальца выше лона. Пальпация матки безболезненная. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.

.

 

1. Какие предрасполагающие факторы могли привести к данному заболеванию

2. Какие методы исследования необходимо провести

3. Дифференциальный диагноз

4. Терапия

5. Профилактика развития данного заболевания

 

Клинический диагноз: Срочные 1 роды. Послеродовый период 5 сутки. Лактационный мастит, инфильтративная форма. Хронический пиелонефрит, вне обострения.

Классификация:
- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный

o диффузный

o узловой

- Абсцедирующий

o фурункулез ареолы

o абсцесс ареолы

o абсцесс в толще железы

o абсцесс позади железы (ретромаммарный)

- Флегмонозный

o гнойно-некротический

- Гангренозный

В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил. Этими причинами можно объяснить увеличение числа заболеваний у женщин старше 30 лет, чаще с соматической патологией.

ДД: опухоль.

Исследоваие: УЗИ; диагностическая пункция.

Терапия: полусинт пенициллин (оксациллин 100 мг 4 р в сут в/м 7-10 дней); аминогликозиды; уменьшение лактостаза - парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Хирургичесий м-д – вскрытие гнойников + комплексная терапия.

Профилактика: санация всех очагов и/ф до бер-ти; 1е прикладывание к груди; правильно давать ребенку грудь; гигиена.

 

Задача 11

 

Повторнородящая 30 лет находится в 3 периоде родов (1-й период - 7 часов, 2-й – 25 мин). 2 период родов завершился 5 минут назад. Признаков отделения последа нет, началось кровотечение. Кровопотеря составила 300,0 мл и продолжается.

Из анамнеза. Менструации с 16 лет, через 28 дней, по 3-4 дня, резко болезненные в первый день. В анамнезе двое срочных родов, 1-е – протекали без осложнений. Во 2-х родах дефект последа, в связи с чем выполнялась операция ручного отделения и выделения задержавшихся частей последа. Затем 3 артифициальных аборта, которые протекали без осложнений.

Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 73 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов. Пульс-86 в 1 мин, АД- 110\70 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание – везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на уровне пупка, признаков отделения последа нет. Из влагалища обильные кровянистые выделения.

 

1. К какой группе риска относится данная роженица

2. Возможные причины возникновения кровотечения

3. Последовательность оказания медицинской помощи при данной патологии

4. Какие осложнения могут возникнуть

5. Допущенные ошибки в ведении данных родов

 

 

Клинический диагноз: Срочные 3 роды. 3 период. Отягощенный акушерский анамнез. Кровотечение в последовом периоде. Нарушение прикрепления плаценты (плотное прекрепление; истинное приращение). Нарушение жирового обмена 1 степени.

Неотложные мероприятия: катетеризация периферич вв, операция ручного отделения плаценты (если отдел-ся = плотное прикрепление, если нет – приращение => операция надвлагалищной ампутации матки без придатков). Большая кр/потеря => шок и ДВС-сд => экстирпция матки.

Группа риска – по кровотечениям; ОАА. (?)

Причины кр/течения в III периоде – патология прикрепления плаценты (истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение), ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева), остатки плацентарной ткани в матки); повреждения мягких тканей родовых путей.

Ошибки – не проводилась профилактика кр/течения. Давление норм => метилэргометрил 0,5-1,0 с физ р-ром в III П; II П. – катетеризация должна была быть периф в и подключич в, инфузии кристаллоидов, длительное введение окситоцина после рождения головки.

 

Задача 12

 

Беременная К., 25 лет доставлена МСП в приемный покой родильного дома с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами, тошноту и боль в эпигастральной области. Данные жалобы появились после появления схваток 2 часа назад. Воды не отходили. Срок беременности при поступлении 37-38 нед.

Из анамнеза. Менструальная функция не нарушена. Менструации с 15 лет, через 28 дней, по 3-4 дня, безболезненные. Замужем 2 года. Беременность первая, наступила через год после регулярной половой жизни, желанная.

В анамнезе: простудные заболевания, пневмония в 12 лет.

Наследственность отягощена. У мамы гипертоническая болезнь, состоит на учете у терапевта.

Беременность первая, настоящая. На учет по поводу беременности встала в 6нед. Наблюдалась в женской консультации регулярно, первая половина беременности протекала без осложнений. Общая прибавка веса 14 кг. В 33нед лечилась в стационаре родильного дома по поводу отеков беременных. Выписана в 35нед беременности. В течение последней недели вновь стала отмечать появление отеков на голенях и лице, временами наблюдалась головная боль. Во время посещения женской консультации (за 3 дня до поступления) врач определил повышение АД и дал направление в родильный дом, но по семейным обстоятельствам в стационар не поступила.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градусов, пульс – 80 в 1 мин, АД – 170/100-160/110мм рт ст. Отеки голеней, лицо одутловатое. В моче белок – 2,32 г/л. В сознании, на вопросы отвечает правильно. ОД=ОS, нистагма нет. Язык влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота 98 см, высота стояния матки 33 см. Пальпация матки безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 136 в 1 мин. Выделений из половых путей нет. Размеры таза – 25\27\30-20 см. И.С. – 15 см.

 

1. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

2. Какие исследования надо провести в стационаре

3. Консультация каких специалистов необходима

4. Последовательность лечебных мероприятий

5. План ведения родов

6. Особенности ведения послеродового периода

 

Клинический диагноз: Роды при беременности 37-38 нед. 1 период. Преэклампсия тяжелой степени. Плацентарная недостаточность. ЗВУР. Ожирение II степени.

В приемном покое (CITO!)

• общий анализ мочи (белок);

• клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания).

В стационаре

• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объе-

ме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

• биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ);

• коагулограмма;

• кровь на группу и совместимость;

• КТГ, УЗИ + допплерометрия;

• влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

Тактика: госпитализация МСП, на догоспитальном этапе – реланиум 0,5% 2,0; магнезия 25% 5-6 г в 100-200 мл физ.р-ра; катет-я периф вв; лечение в палате ИТАР; сроки 1-2 дня,оценка эфф-ти. Не эфф-но – родоразрешение. В ИТАР – постоянный катетер в МП, вызов анестезиолога, осбледование по cito, инфузия магнезии, седация. Снижение Д – допегид (медленное д-е), нитропруссид Na (быстрое). Не эфф-но – предпочтительно кесарево.

Проводить контроль за состоянием в\у плода – БМК в динамике.

Ведение в послеродовом периоде:

• Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

 

Задача 13

 

Больная К., 61 года поступает в гинекологическое отделение по направлению врача ЖК с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 12 дней. До этого эпизод скудных кровянистых выделений (1 день) 2 месяца назад, но больная к врачу не обращалась.

Менструации с 16 лет, по 5-7 дней, через 30-35 дней, обильные в первые 2 дня, болезненные. Беременностей не было. Менопауза в течение 7 лет.

Из анамнеза. Страдает сахарным диабетом 1-го типа с 22 лет, гипертонической болезнью. Состоит на учете у эндокринолога и терапевта. Наследственность отягощена: у мамы - гипертоническая болезнь, у сестры – рак молочной железы.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Рост-159 см, вес 89 кг. Правильного телосложения, повышенного питания. Т - 36,8 градуса. Пульс-76 в 1 мин, АД- 150\90 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

На зеркалах: Шейка без видимых патологических изменений. Выделения кровянистые, мажущие, небольшие, без запаха.

Бимануальное исследование: Влагалище узкое. Матка в правильном положении, увеличена в размерах до 7 нед, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие. Инфильтратов в параметрии нет.

 

1. Предварительный диагноз

2. Какие факторы риска у больной позволяют заподозрить онкопатологию

3. Какие методы исследования необходимо провести

4. Последовательность лечебных мероприятий

5. Методы лечения данной патологии и от чего они зависят

6. Скрининговый метод диагностики данной патологии

7. Профилактика данной патологии

 

Клинический диагноз:кровотечение в менопаузе. Подозрение на Рак эндометрия.Сахарный диабет 1-го типа, компенсированный.

Гипертоническая болезнь 1степени. Ожирение 2 ст = триада Бохмана.

Высокий риск рака т.к Сахарный диабет 1-го типа + Гипертоническая болезнь 1степени +. Ожирение 2 ст

Тактика: ЛДВ с гистологией либо гистероскопия с послед выскабливанием. Рентген легких. Узи

Лечение- чаще аденокарцинома. 1-2 стадия экстерпация матки+ лучевая. Лечение ДМК- гестагены- 17 –оксипрогестерон капронат 12.5% 500 мг в нед – далее 500 мг в 2 нед.

Фоновые заболевания: эндометрит, гиперплазия эндометрия. Предраковые- атипическая дисплазия эндометрия.

Скрининг – эхография трансабдоминальная и трансвагинальная. = УЗИ с Доплером.

 

 

Задача 14 послеродовый эндометрит

 

Родильница на 3 сутки после срочных первых родов пожаловалась на слабость, чувство жара, ноющие боли в нижних отделах живота. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности. Проводилась родостимуляция. Общая продолжительность родов составила 13 часов, безводный период 12 часов.

Объективно: температура – 37,8, пульс – 96 уд.в мин., молочные железы без особенностей. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Матка на 2 поперечных пальца ниже пупка, мягкая, болезненная при пальпации, особенно в области ребер. Лохии мутные, с запахом.

 

1. Диагноз?

2. С какой патологией будете дифференцировать?

3. Какие допущены тактические ошибки?

                   Этиологические аспекты данной патологии.

4. Принципы лечения

5. Рекомендации при выписке.

 

Клинический диагноз:

Срочные роды 1.Послеродовый период 3 сутки. Многоводие. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный период. Эндометрит. Хронический пиелонефрит.-? Хламидиоз-?

Эндометрит – диференц с остатками плодного яйца – УЗИ.

При длит безводном периоде – нужно было назначить амоксиклав 250 мг, цефазолин 2г – 1пок.

Обслед- КАК. ПОСЕВ ЛОХИЙ НА ЧУВ-ТЬ К аб. УЗИ

Лечение: инфуз терапия- 1л – кристаллоиды – лактосоль. NaCL500мл, трисоль 259 мл, метрогил 250 мл. аспизоль- жидкий аспирин 250мл.

Амоксиклав 0.750*2 раза, окситоцин 1мл в/м * 2 раза, индометацин 0.25*3 раза= 5дней и более.

 

 

Задача 15

 

Повторнобеременная 23 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 2 дней. В беременности заинтересована.

В анамнезе: менархе с 12 лет по 3-4 дня через 28 дней, безболезненные, необильные. Последняя менструация 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет в браке, в течение года не предохраняется, задержка менструаций впервые.

Беременность - 2-я, 1- мед аборт 2 года назад при сроке беременности 10 нед, без осложнений.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные, хронический тонзиллит. Гинекологических заболеваний не было.

На зеркалах: наружный зев точечный, слизистая влагалищной части шейки матки без патологических изменений, цианотичная. Выделения из цервикального канала темно-кровянистые мажущие.

Бимануально: матка в правильном положении, увеличена до 8-9 нед. беременности, мягковатая, при пальпации становится плотной. Пальпация области придатков матки без особенностей.

 

1. Диагноз?

2. Представьте клиническую классификацию.

3. Этиопатогенез данной патологии и конкретно в вашем случае.

4. Принципы лечения патологии.

5. План лечения в вашем случае.

 

Ответ: Беременность 8-9 нед. Начавшийся самопроизвольный аборт. Нейро-циркуляторная дистония. Ожирение II. Хронический тонзиллит. О.А.А.(мед. аборт).

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – до 28 нед; ранний аборт – 12-14 нед; поздний – 14-28 недь; преждевр роды – 28-37 нед (по ВОЗ – 22 – 37 нед, m плода 500-2500).

Стадии: угрожающий аборт; начавшийся аборт, аборт «в ходу»; неполный аборт, полный аборт.

Угрожающий: боли внизу живота, в пояснице, отс-т кр выд-я. Начин-ся: боли; схватка; кровь. Аборт «в ходу»: усил-е боли; структур изм-я в ш.м.; усил-е кр/теч. Неполн аборт: продолж-ся кр/теч, остатки чч яйца в матке, клиника геморр щока.

Этиопатогенез: соц-биол ф-ры (усл-я труда, вредности, проживание в круп промышл цц, возраст матери, паритет); хар-р отнош-й м/д супругами,наличие стресса; вред привычки, жители С, осень, зима; эндокр-е (гипоф-я яичников; поврежд-е рецептор аппарата; гиперандрогения; СПКЯ яичникового генеза; гиперпролакниемия); вирусы. и/ф; истмико-цервик н/д; антиФЛ сд; аутоимм наруш-я; пороки разв-я матки; приобр пораж-я матки (инструм выскабл-е, ручное отдел-е плац, синехии, В-е проц). В данном случае: аборт (ОАА); хронический тонзиллит.

Диагноз самопроизвольного аборт ставят на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований. До появления клинических симптомов о неблагоприятном течении беременности могут свидетельствовать снижение уровня хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона в крови и прегнандиола в моче.

Угрожающий аборт: если 1е 4 нед – сохр-е не рекомед-ся; магний-Б6 (базисная терапия,4 таб в день); гестагены (прогестерон по 10-25-40 мг/сут 2% 1,0 в/м); трожестан 100-600 мг/сут (гестаген); хорионич гонадотропин 500 ЕД * 2 р в нед; валериана, пустырник; вит Е; леч-е в стац (охранит режим).

При начавшемся самопроизвольном аборт показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты. Производные стильбенов не рекомендуются. Чаще всего используется таблетированный этинилэстрадиол (микрофоллин) в постепенно снижающейся дозе. После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборт не эффективна. Показаны также аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин.

 

 

Задача 16

Больная 23 лет доставлена в отделение оперативной гинеколо­гии машиной СП с жалобами на резкие боли внизу живота, рвоту. Заболела остро, боли появились 3 часа назад, прием анальгетиков облегчения не приносит.