Классификация бронхиальной астмы

Диагноз

    Диагностика предполагает не только постановку диагноза БА, но и определение формы, тяжести и фазы заболевания.

Анамнез

Жалобы

Аллергологический анамнез

Объективное обследование

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания.

· В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться.

· При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения.

○ Увеличение частоты дыхания и ЧСС.

○ Подъём АД.

○ Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

○ Уменьшение подвижности нижнего края лёгких.

○ При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук.

○ При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. В некоторых случаях пациенты при значительной бронхиальной обструкции, выявляемой при объективном исследовании, могут иметь стертую аускультативную картину: ослабленное дыхание и отсутствие хрипов в лёгких.

○ Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

· При астматическом статусе обращают на себя внимание следующие изменения.

○ Положение пациента – ортопноэ.

○ Кашель с отделением скудного вязкого секрета.

○ Потливость.

○ Цианоз.

○ При аускультации обнаруживают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

○ Могут регистрироваться резкое повышение АД, ЧСС и парадоксальный пульс.

Лабораторные исследования

    Лабораторные исследования проводят с целью получения дополнительной информации для установления формы БА, а также выявления осложнений.

· Общий анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения).

· Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршманна, кристаллов Шарко-Лейдена).

· Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности микрофлоры дыхательных путей к антибиотикам.

    Дополнительные лабораторные исследования проводят с целью получения дополнительной информации для установления степени тяжести БА, её осложнений, а также для выявления осложнений противоастматической терапии.

· Исследование газового состава артериальной крови. Снижение р_аO₂ может наблюдаться даже в межприступный период. Этот показатель во время приступа БА снижается пропорционально степени обструкции бронхов. Р_аСО₂ вначале также снижается (за счёт гипервентиляции); последующая гипо-вентиляция приводит к повышению данного показателя.

· рН крови при легких приступах и приступах средней степени тяжести обычно в норме, реже отмечают алкалоз. В тяжёлых случаях развивается метаболический и респираторный ацидоз. Определение газового состава и рН крови проводят в тяжёлых случаях для решения вопроса о назначении ингаляции кислорода и последующего контроля оксигенации крови и вентиляции лёгких.

· Определение белковых фракций в сыворотке крови.

· Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови.

· Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона – для больных, получающих глюкокортикоиды системного действия.

Дифференциальный диагноз

    Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза и результатов аллергологического и клинического обследований со следующими заболеваниями: ХОБЛ, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии, аллергический бронхо-лёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии, опухоли (гортани, трахеи, лёгких), инородное тело, рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулёз лёгких, синдром приобретённого иммунодефицита и связанные с ним оппортунистические инфекции, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экссудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.

    Чаще возникает необходимость в дифференциальной диагностике БА и ХОБ (рис. 4).

Дифференциально-диагностические критерии
хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

Рис. 4. Дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

    Дифференциальную диагностику БА у детей в первую очередь проводят с:

· муковисцидозом;

· повторяющимися аспирациями молока;

· синдромом первичной цилиарной дискинезии;

· первичным иммунодефицитом;

· врождёнными сердечными заболеваниями;

· врождёнными пороками развития, вызывающими сужение дыхательных путей;

· аспирацией инородного тела;

· респираторными инфекционными заболеваниями.

    Дифференциальную диагностику БА у пожилых людей чаще проводят с сердечно-сосудистой патологией, левожелудочковой недостаточностью и ХОБЛ.

Бронхиальной астмы

    После установления диагноза БА, необходимо определить её форму с целью адекватного подбора терапии и проведения соответствующих эли-минационных и других профилактических мероприятий. Определение формы заболевания основано на данных подробно собранного аллергологического анамнеза, а также результатах клинического и аллергологического обследований.

· Экзогенная БА.

○ Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте до 20-30 лет.

○ Имеется связь симптомов заболевания с воздействием неинфекционных аллергенов (домашней пыли, пыльцы и др.). Отмечают чёткий эффект элиминации – уменьшение выраженности симптомов при уменьшении воздействия аллергенов.

○ Положительные кожные и ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами.

○ Повышение уровня общего и специфических IgE.

○ Эозинофилия в периферической крови и мокроте.

○ Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

○ Аллергические заболевания в семейном анамнезе.

· Эндогенная БА.

○ Дебют заболевания, как правило, бывает в возрасте 30-40 лет.

○ Кожные тесты с неинфекционными аллергенами отрицательные.

○ Результаты лабораторных исследований на наличие гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам отрицательные.

○ Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА.

○ Течение болезни чаще средней степени тяжести или тяжёлое.

○ Эмфизема и пневмосклероз формируются чаше, чем при атопической БА.

○ Эффект элиминации не характерен.

○ Патологию придаточных пазух носа выявляют чаще, чем при атопической БА.

· «Аспириновая астма».

○ Дебют заболевания чаще после 30-40 лет.

○ Наличие «аспириновой триады»: БА, непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5 % случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания.

○ Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС.

○ Может выявляться сенсибилизация к различным аллергенам. Необходимо помнить о возможности развития смешанной формы БА.

○ Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжёлое.

    Диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

Лечение

Цели лечения

    При лечении стремятся достигнуть ниже перечисленные цели.

· Купирование обострения.

· Подбор адекватной базисной терапии, применение которой приведёт к минимизации или полному купированию симптомов заболевания.

· Снижение риска развития осложнений БА.

· Снижение риска развития побочных эффектов лечения.

· Проведение мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития обострения заболевания и уменьшение лекарственной терапии.

Показания к госпитализации

    Больных госпитализируют в следующих случаях.

· Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА.

    Клинические признаки среднетяжёлого и тяжёлого обострения БА:

○ ЧСС > 100 в мин, парадоксальный пульс;

○ частота дыхания ³ 25 в мин;

○ выраженная экспираторная одышка;

○ громкое свистящее дыхание;

○ ПСВ или ОФВ₁ < 80 % от должных значений;

○ р_аO₂ > 60 мм рт.ст., Р_аСО₂ < 45 мм рт.ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови ≤ 95 %.

· Астматический статус.

· Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакций), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.

· Лечение осложнений БА: гиповентиляционной пневмонии, ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжелых осложнений терапии глюкокортикоидами.

Немедикаментозное лечение

Используют следующие мероприятия немедикаментозного лечения.

· Исключают контакт с причинным аллергеном. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента.

· Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещают приём НПВС, таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин).

· Не рекомендован приём блокаторов b -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). При наличии жизненно важных показаний к применению данной группы препаратов предпочтительнее использование селективных блокаторов b-адренорецепторов под строгим контролем аллерголога-иммунолога.

· Исключить влияние неспецифических раздражителей: курения, факторов профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.

· Лечебная физкультура. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.

· Физиотерапевтические методы лечения.

· Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.

· Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методам лечения – кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

· Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями для больных БА считают области на высоте 900-1000 м над уровнем моря с мягким тёплым сухим климатом без резких перемен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При экзогенной форме БА применяют также патогенетическое лечение – АСИТ.

    Медикаментозная терапия БА подразумевает применение препаратов в инъекционной, таблетированной и ингаляционной формах.

Лекарственных средств

    Используют следующие устройства для ингаляционного введения лекарственных препаратов.

· Дозированный аэрозольный ингалятор – устройство, содержащее препарат в смеси с хлорфторуглеводородом или гидрофторуглеводородом.

· Спейсер – устройство, способное удерживать ЛС в случае отсутствия возможности синхронизации вдоха и применения аэрозоля. Спейсер препятствует оседанию препарата в ротоглотке.

· Дозированный пудросодержащий ингалятор – устройство, из которого ЛС вдыхается в виде сухого порошка или пудры (нет необходимости синхронизации вдоха с применением препарата).

· Небулайзер (струйный или ультразвуковой) – устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет следующие преимущества.

○ Отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением лекарственного препарата.

○ Устройство эффективно для купирования тяжелых приступов.

○ Мелкодисперсное распыление препарата.

○ Не используется фреон и другие пропелленты.

○ Имеется возможность включения подачи О₂ и контур ИВЛ.

○ Редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны ССС.

○ Возможно применение небулайзера на любых этапах оказания медицинской помощи.

Купирование приступов

· Агонисты b ₂ -адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол).

· Агонисты b ₂ -адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол).

· Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты b ₂ -адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол).

· Метилксантины короткого действия (аминофиллин).

· Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).

Купирование обострения

    Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента. Предпочтительнее использовать инфузионные формы ЛС. Основные преимущества – быстрое достижение эффекта, возможность корректировки дозы в соответствии с объективным состоянием пациента, исключение непосредственного негативного воздействия на ЖКТ.

    Доза и длительность инфузионного введения ЛС зависят от скорости объективной стабилизации состояния пациента. Отмена системных ЛС должна быть постепенной: ежедневно дозу снижают на 25-30 % от предыдущей. Уменьшая дозировку и кратность инфузионных форм препаратов (при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции) их необходимо постепенно замещать ингаляционными и таблетированными ЛС.

    Для облегчения ингаляций и повышения эффективности бронхоли-тических препаратов (фенотерола, сальбутамола, ипратропия бромида, фенотерола + инпратропия бромида), глюкокортикостероидов (будесонида), отхаркивающих средств (амброксола, ацетилцистеина) предпочтительнее использовать небулайзер.

    В период лечения осуществляют наблюдение за газовым составом крови, кислотно-щелочным состоянием, показателями функции внешнего дыхания и проводят мониторинг ЭКГ.

    При тяжёлых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия. Кислород должен быть увлажнён. Его подают через маску или носовую канюлю. Для детей используют кислородные палатки. Кислород подают со скоростью 2-4 л/мин, поддерживая р_аО₂ в пределах 70-100 мм рт. ст. При гиперкапнии ингаляция кислорода может усилить гиповентиляцию. В очень тяжёлых случаях при неэффективности терапии и нарастании дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи, ИВЛ, осуществляют аспирацию мокроты, ингаляции отхаркивающих ЛС.

    Для купирования обострения БА применяют следующие ЛС:

· Глюкокортикоиды (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон.

· Ингаляционные формы агонистов b₂-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов b₂-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол).

· Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид).

· Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Нельзя допускать передозировки метилксантинов.

· Муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола) при тяжёлом течении БА с выраженным нарушением дренажной функции бронхов.

    Антигистаминные ЛС (блокаторы Н₁-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.

    При наличии гиповентиляционной пневмонии показано применение антибактериальных ЛС, при необходимости – в сочетании с противогрибковой терапией.

Базисная терапия

    Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА.

    Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента. ЛС, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже.

· Лёгкое течение БА.

Патогенетическая терапия

    Больным с атопической формой БА показано проведение АСИТ причинно-значимыми аллергенами при отсутствии противопоказаний.

Обучение пациента

    При лечении БА очень важно достичь взаимопонимания и доверительных отношений между врачом и пациентом. Лечащий врач обязан предоставить больному всю необходимую информацию, касающуюся заболевания, методов его профилактики и лечения. Пациенту необходимо объяснить важность динамического наблюдения у аллерголога, а также соблюдения всех рекомендаций врача, относительно лечения БА. С целью контроля состояния больного могут быть использованы структурированные вопросники, которые заполняются пациентом и позволяют дать балльную оценку различных симптомов БА за определённый период. В него должны быть включены вопросы о том, как часто пациент употребляет симптоматические средства, как часто появляются ночные симптомы, как часто приходиться ограничивать физическую нагрузку. С тем, чтобы пациент мог получить более объёмную информацию о заболевании, а также некоторые практические навыки применения устройств, предназначенных для амбулаторного использования в лечебных и диагностических целях, в условиях специализированных аллергологических стационаров и кабинетов организуют специальные занятия – «Аллергошкола» и «Астма-школа». На подобных семинарах больным предоставляют возможность получить все необходимые знания об аллергии и БА. Пациентам подробно разъясняют механизмы формирования заболевания, факторы риска и меры профилактики БА. С больными проводят беседу о возможном прогнозе заболевания и о том, какими методами лечения его можно оптимизировать. Особое внимание уделяют мероприятиям, которые необходимо проводить с целью элиминации причинно-значимого аллергена (см. «Приложение») и прекращения контакта с раздражающими факторами внешней среды; разъясняют важность правильного и своевременного применения противоастматических препаратов, особенности использования тех или иных устройств для ингаляционного введения ЛС (различных систем доставки препаратов в лёгкие: дозированных пудросодержащих и аэрозольных ингаляторов, спейсера, небулайзера). Пациентов обучают способам самоконтроля – пикфлоуметрии. Обучение подразумевает также психологическую поддержку, особенно пациентам с впервые установленным диагнозом. Сотрудничество врача и пациента имеют первостепенное значение для достижения наибольшей эффективности лечения.

Дальнейшее ведение

    Пациентам с БА показано динамическое наблюдение для оценки эффективности базисной терапии и проведения курсов патогенетической терапий (АСИТ при атопической форме БА).

Осложнения

    Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные.

· Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

· Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.

Прогноз

· При наличии БА любой степени тяжести нарушение функций дыхательной системы происходит быстрее, чем у здоровых лиц.

· При лёгком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжёлую форму.

· При тяжёлой и средней степени тяжести БА прогноз зависит от адекватности лечения и наличия осложнений. Сопутствующая патология (эндокринные заболевания, сердечно-сосудистая патология, рецидивирующая бактериально-вирусная инфекция и др.) может ухудшить прогноз заболевания.

· Причины летальных исходов – тяжёлые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении БА.

Профилактика

Профилактика в основном носит вторичный характер и включает следующие мероприятия.

· Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.

· Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами.

· Прекращение контакта с неспецифическими раздражителями внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.).

· При «аспириновой астме» необходимо отказаться от применения аспирина и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения.

· Не рекомендован прием блокаторов b-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).

· Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.), пропеллентов.

· Исключение профессиональной вредности.

· Своевременное лечение очагов инфекции, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии и других сопутствующих заболеваний.

· Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций.

· Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов проводят только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.

· Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения: парентеральное введение глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства.

Литература:

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практическое руководство: под ред. Р. Петтерсона. / Пер. с англ.– М., 2000.

2. Болезни органов дыхания: руководство для врачей: в 4 т. П14. Под. ред. Н.Р. Палеева.– М.: Медицина, 1990.

3. Клиническая иммунология и аллергология: Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера и Д. Адельмана. Пер. с англ.– М., Практика, 2000.- 806 с.

4. Клинические рекомендации. Аллергология (Бронхиальная астма) / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной.– М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2005.– 32 с.

5. Пульмонология, 2003, приложение. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия.

6. Терапия: пер. с англ. доп. //гл. ред. А.Г. Чучалин.- М.: ГЕОТАР медицина, 1997.

7. Частная аллергология: под ред. А.Д. Адо.– М.: Медицина, 1976.– 512 с.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Определение

    Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство заложенности в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

    МКБ-10: J 45 Астма. J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента. 45.1 Неаллергическая астма. J 45.8 Смешанная астма. J 45.9 Астма неутонченная. J 46 Астматический статус.

Эпидемиология

· В мире БА страдают 5 % взрослого населения. У детей в разных странах распространённость варьирует от 0 до 30 %.

· В России БА – самое распространённое аллергическое заболевание. Распространённость варьирует от 2,6 до 20,3 %.

· Летальность от БА увеличивается с возрастом: у детей она составляет 1%, у взрослых – 2-4 %.

· От 65 до 90% детей, страдающих БА, имеют сенсибилизацию к клещам домашней пыли; 5-15% пациентов с БА имеют повышенную чувствительность к аспирину.

· Среди пациентов, страдающих «аспириновой астмой», 19 % имеют гормонозависимый вариант БА. У пациентов с «аспириновой астмой» и полипозом (синуситом), процент гормонозависимой формы БА составляет от 20 до 30 %.

Классификация

    Общепри

Читайте также:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США