Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Задача 5                                                  

Больной В., 2 года 8 мес., поступил в приемное отделение с жа­лобами на кашель, повышение температуры до 37,5, одышку. Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, родился недоношенным. Раннее искусственное вскармливание. Пищевая аллергия на коровье молоко. До года были проявления атопического дерматита. С 2-х лет ребенок посещает детский сад. Однако, профпрививки проведены по графику. В возрасте 10 месяцев перенес пневмонию с явлениями бронхообструкции, получал ингаляции беродуала. Семейный анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания: болен в течение 3 дней, когда на фоне повышения температуры до 37,8⁰С появился сухой кашель и насморк. Мама лечила ребенка самостоятельно (жаропонижающие препараты и отхаркивающие травы). Через два дня состояние его ухудшилось, появилась экспираторная одышка, свистящее дыхание, беспокойство, в связи с чем родители обратились к врачу. Подобное состояние третий раз в жизни, на фоне ОРЗ. Ребенок получал ингаляции беродуала без выраженного эффекта.

Объективно состояние средней тяжести. Ребе­нок возбужден. Кожные покровы чистые, температура тела 37,2⁰С. Цианоз носогубного треугольника, гиперемия зева. Грудная клетка обычной формы, заметно участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межрёберных промежутков, ярёмной ямки. Дыхание свистящее, выдох удлинен, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание 42 в минуту. Аускультативно на фоне удлиненно­го выдоха выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, разнокалиберные (средне- и крупнопузырчатые) влажные хрипы по всем полям. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные, приглушен­ные, до 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выс­тупает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул оформлен, регу­лярный, диурез свободный.

Гемограмма: эритроциты 4,1х10¹²/л, гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 3,8х10⁹/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 29%, лимфоциты 51%, моноциты 50%, СОЭ 15 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: отмечается повышение прозрачности легочной ткани.

 

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз. Назначьте обследование для исключения бронхиальной астмы.

2.Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Объясните патогенез выявленных синдромов у больного.

6. Какие АФО у детей раннего возраста предрасполагают к возникновению бронхообструкции и прогрессированию процесса.

Ответы к задаче 5 (БА)

1. Повторный обструктивный бронхит на фоне ОРВИ.

2. По данным рентгенограммы данных за пневмонию нет. Отмечаются проявления умеренной эмфиземы.

3. С бронхиальной астмой, пневмонией, стенозом гортани, бронхиолитом, инородным телом.

4. Бронхорасширяющая терапия (беродуал, сальбутамол через небулайзер, пульмикорт по потребности), симптоматические средства.

5. Отёк, гиперсекреция слизи, бронхоспазм у ребёнка раннего возраста с учётом особенностей строения бронхиального дерева на форе ОРВИ. При отсутствии адекватного лечения сохраняется риск бронхиальной астмы (преморбидный фон).

6. Слаборазвитая сурфактантная система, высокая гиперреактивность бронхов, особенности соотношения ТН1/ТН2 имунной системы ребенка раннего возраста.

 

 

Тема: Аллергические заболевания. Бронхиальная астма

Задача 6

Оля К., 7 мес., поступает в стационар с жалобами на зуд и мокнутие ко­жи на лице, высыпания на туловище и конечностях, беспокойство, плохой сон.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, проте­кавшей на фоне токсикоза 2 половины беременности. Роды в срок, с массой 3600. Закричала сразу. Вакцинация БЦЖ сделана в роддоме. Мама работает медсест­рой. Аллергия в виде сыпи на витамин В6. Отец здоров. У бабушки по линии матери - полиартрит, аллергический ринит, астма.

Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 мес. После введения смеси "Малютка" впервые появились покраснение, высы­пания на коже щек, разжиженный стул. В настоящее время получает цельное коровье молоко. Девочка получала местное лечение мазями и примочками без эффекта. Кож­ные изменения усилились. Ребенок направлен на стационарное ле­чение.

При объективном исследовании: состояние ребенка средней тя­жести. Девочка правильного телосложения, питание снижено. Кожа конечнос­тей сухая, кожа живота гиперемирована, везикуло-папулезные высыпания, ко­рочки, трещины на разгибательной поверхности конечностей. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы ве­личиной 1,5х0,5 см, подвижные. Видимые слизистые оболочки чис­тые, язык "географический". Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичны. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтый с примесью слизи. Мочеиспускание не нарушено.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ мочи: белок отриц., эпителий 6-8 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, удельный вес 1012.

Гемограмма: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,5х10¹²/л, лейкоциты 15,0х10⁹/л, эозинофилы 15%, базофилы 1%, палочкоядерные 30%, сегментоядерные 39%, лимфо­циты 57%, СОЭ 12 мм/час.

Кал на копрологию: непереваренная клетчатка +, лейкоциты 15 в п/зрения, слизь ++; яйца гельминтов не обнаружены, жирные кислоты отриц., эозинофилы 6-8 в поле зрения, нейтральный жир отриц. Общий IgE - 220 (N до 20). Титр антител IgE к казеину коровьего молока (4+) методом ИФА.

 

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

2.Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Прогноз заболевания.

                                                 

Ответы к задаче 6 (БА)

1 Атопический дерматит, фаза разгара, острый период, младенческая форма. Аллергия на белок коровьего молока. Аллергическая энтеропатия.

2 Высокий уровень общего IgE и резко положительный титр специфического IgE к козеину коровьего молока. Эозинофилия в общем анализе крови, в анализе кала на копрологию лейкоциты до 15 в поле зрения, эозинофилы 6-8. Исключение лактазной недостаточности.

3 Дифференциальный диагноз с экземой, рожей, везикуло-пустулёзом, себорейным дерматитом, псориазом.

4 Исключение достоверно доказанного причинно-значимого аллергена с введением смеси на основе козьего молока или на основе гидролизатов коровьего молока. Назначение антигистаминных препаратов (зиртек), пробиотиков, местная терапия. Ведение пищевого дневника.

5 Благоприятный при адекватной терапии.