Розділ 2. Психологічні особливості хворих з різними соматичними захворюваннями

 

Онкологічна патологія

 

Психічні розлади різного ступеня вираженості (від психологічних до нозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при онкологічній патології - часте явище, що спостерігається як онкологами, хірургами, гінекологами, так і психіатрами і психологами.. Онкологічний процес виступає для психічної діяльності в двох важливих аспектах. З однієї сторони (психогенної), діагноз захворювання, зараховується традиційно до групи невиліковних і, як наслідок, підвищено значимих, перетворює один лише факт захворюваності в серйозну психічну травму, здатну сформувати психічні порушення психогенно-реактивного характеру. З іншої сторони (соматогенній), онкологічна патологія може розглядатися як крайній, один з найбільш важких у соматичному плані фактор, з комплексом психічної і фізичної астенії, виснаженням, що істотно впливає на психічну діяльність і формуючі соматогенні психічні розлади. До того ж, якщо онкологічний процес локалізується в гормонозалежних і гормонопродукующих органах, то великий ризик розвитку так називаного психоендокринного симптомокомплексу зі специфічними клінічними проявами.

Виділяється п'ять фаз реагування на злоякісні новотвори і рак (Kubler-Ross):

2 фаза (дисфорична) настає після підтвердження діагнозу і виявляється бурхливим протестом, дисфорією, схильністю робити які-небудь агресивні дії у відношенні навколишніх або себе (наприклад, суіцидальні).

3 фаза (аутосугестивна) характеризується прийняттям фактів про наявність у пацієнта злоякісного процесу і необхідності тривалого й інтенсивного лікування.

4 фаза (депресивна) настає після тривалого періоду терапії і виявляється поступовою втратою надії на видужання, появою песимізму, пригніченості і пасивності.

5 фаза (апатична) з'являється на останніх етапах захворювання і виражається "примиренням" хворого з долею, прийняттям будь-якого результату і супроводжується байдужністю стосовно зовнішніх і внутрішніх процесів.

Оперативні (хірургічні) втручання в онкологічній практиці є одними з основних етапів терапії, унаслідок цього вони виступають додатковим фактором, що впливає на психопатологічне симптомо- і синдромоутворення. У комплексі оперативного втручання істотну роль для психіки можуть грати як супутні йому анестезіологічні маніпуляції і можливість безпосереднього патогенного впливу на діяльність мозку, так і психологічна значимість радикальних хірургічних операцій з видаленням органа або формуванням визначеного косметичного дефекту [25].

Унаслідок констеляції перерахованих патогенних для психіки факторів в онкологічно хворих різко зростає ризик суіцидальних тенденцій. Кількість суіцидальних спроб при онкологічних захворюваннях значно перевищує подібний показник при інших соматичних захворюваннях. Цей факт зайвий раз указує на те, що, по-перше, існують деякі відмінні риси психічних переживань при онкологічних захворюваннях, по-друге, жодне з існуючих захворювань не несе в собі настільки могутнього стресового навантаження, як злоякісна пухлина.

Прояву психологічних порушень і виразність психічних порушень практично не корелюють з вагою онкологічного захворювання, що демонструє зв'язок між виникненням, формуванням і якісними характеристиками психічних порушень при онкологічних захворюваннях з патофізиологічними механізмами, що знаходяться не в лінійній залежності друг від друга. При цьому помітній стає роль суб'єктивно-психологічна. Слід зазначити, що пошук кореляцій між вагою онкологічного захворювання і вагою психологічних переживань безпредметний, оскільки, якщо оцінити вага раку дозволяють кількісні математичні критерії (величина пухлини, стадія онкологічного процесу, наявність змін у лімфатичній системі і характер метастазування), то проаналізувати і виразити кількісно вагу психологічного стану або психопатологічних симптомів і синдромів представляється скрутним (навіть психотичне порушення дозволене назвати лише умовно важче непсихотичного), що пов'язано з залученістю в процес особистості з її екзистенціальними параметрами апріорно непіддаються "обліку і контролю". Унаслідок цього можна вважати недоцільним указівка на глибину психогенних реакцій в онкологічно хворих трьох видів: реакції легкого, важкого і середнього ступеня. Навіть суіцидальні спроби по суті не можуть відбивати об'єктивної ваги стану, тому що в процесі психічного переживання беруть участь як мінімум два агенти: об'єктивна подія й особистість зі специфікою відносини до події.

Клініко-психологічні і психопатологічні особливості при онкологічній патології залежать від етапу основного захворювання. Виділяють, як правило, що випливають етапи: поліклінічний (діагностичний), етап "надходження в клініку", передопераційний (передлікувальний), післяопераційний, етап виписки і катамнестичний (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) [25].

Для поліклінічного (діагностичного) етапу, що починається з перших контактів хворого з онкологічною службою, а часто з напрямку пацієнта лікарями до онкологів для огляду і рішення питання про необхідність госпіталізації й оперативного лікування, характерним вважається тривожно-депресивний синдром. За даними Е.Ф.Бажина й А.В.Гнєздилова, його частота складає 56%. При цьому типовим є загальне занепокоєння, виражена Тривога, що іноді досягає ступеня страху, відчуття цілковитої безнадійності, безперспективності існування, думки про неминучу швидку і болісну смерть. У тих пацієнтів, преморбід яким відрізняється рисами стенічності й активності в клінічній картині звичайно переважають тривога і страх, у той час як у пасивних, астенічних суб'єктів на перший план виступає депресивна симптоматика. Друге місце по частоті виникнення на "діагностичному" етапі належить психогенії, що виражається в розвитку дисфоричного синдрому, що виявляється в злісному настрої. Хворі стають похмурими, дратівливими, іноді без найменшого приводу спостерігаються спалахи люті, гніву, злості, що можуть супроводжуватися агресією, спрямованої на найближче оточення (родину, співробітників по роботі, а також медичний персонал). Найчастіше за таким фасадом злості й агресії ховаються тривога і страх. Дисфорические розлади звичайно розвиваються в осіб, преморбид яким характеризувався рисами збудливості, вибуховості, нестримності. Третє місце по частоті виникнення належить тривожно-іпохондричної й астеноіпохондричній симптоматиці. Перші з цих реакцій характеризуються тривожною напругою з постійною фіксацією уваги на самопочутті, особливо на відчуттях. Хворі увесь час шукають і "знаходять" особливі "неполадки" в організмі, звичайно посилаючись при цьому на якісь невиразні, невизначені відчуття, що ними інтерпретуються як катастрофічно швидке поширення пухлини по всьому тілу, безнадійна запізненість діагностики і т.п. На наступному етапі - "надходження в клініку" відбувається деяке зниження ваги (інтенсивності) переживань. Це в істотній мері зв'язано з побудовою компенсаторної системи психологічного захисту типу: "Я хворий, можливо в мене навіть рак, але тепер я знаходжуся в спеціальній лікарні під спостереженням кваліфікованих лікарів, що зроблять усі, щоб мені допомогти". На цьому етапі переважної є така симптоматика як: тривожно-депресивна, дисфорична, тривожно-іпохондрична, обсесивно-фобічная.

Різкий підйом інтенсивності психогенних переживань відзначається на наступному етапі - передопераційному (передлікувальному). У рамках депресивного синдрому переважної стає страх можливої загибелі в процесові операції. Крім того, деякі автори (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) на цьому етапі виявляли параноїдні розлади у вигляді "бредоподібних ідей переслідування і відносини".

На четвертому етапі - "післяопераційному" - різко знижується ступінь виразності всіх негативних переживань хворих і відбувається своєрідне "психологічне полегшення", а переважним психопатологічним синдромом стає астеноіпохондричний [28].

Етап виписки зі стаціонару не має специфічних психопатологічних феноменів, а на катамнестичному етапі біля двох третин пацієнтів мають особливі порушення психічного стану. Зовні вони виявляються як прагнення до самоізоляції. Відношення до звичних і улюбленим колись розваг стає різко негативним. Спроби з боку близьких людей якось "розворушити" хворого, як правило, не мають ніякого успіху. Особливо негативне відношення викликають ті ситуації, що зв'язані із сильними емоційними переживаннями. Втрачається інтерес і до внутрісімейних справ. У переживаннях хворого постійно звучать депресивні ноти, зв'язані не тільки з наявністю онкологічного захворювання, але і його наслідками - інвалідністю, утратою привабливості і т.п. Особливо хворобливі переживання, що відносяться до інтимної сфери.

Системний підхід до аналізу формування прикордонних психічних розладів при онкологічних захворюваннях дозволив В.Я.Семке й А.Н.Гузеву розробити модель психосоматичних співвідношень з виділенням трьох рівнів адаптації: біологічного (соматогенного), конституціонально-типологічного (особистісного) і психологічного (психосоціального). Автори виділили також пари синдромоутворюючих факторів. Так, на рівні соматичної адаптації був виділений соматогенно-органічний фактор і парний йому - фактор "соматичні ресурси адаптації", при цьому перший вважався патогенетичним, другий - саногенетичним. На особистісному рівні психологічної адаптації відповідно - психосоціогенний фактор і фактор "зовнішні ресурси адаптації". З виділенням перерахованих факторів авторам удалося створити модель у виді тривимірного утворення, у якій на кожній осі представлена одна пара факторів. У процесі системного аналізу пацієнтів зі злоякісними і доброякісними пухлинами, а також хворих з канцерофобическим синдромом В.Я.Семке й А.Н.Гузевим був отриманий континуум психосоматичних співвідношень, у якому на одному полюсі ведучим патогенетичним фактором виступав психогенний (неврози), а на іншому - соматогенний (самі злоякісні новотвори). І ще один висновок виявився важливим: в онкологічно хворих у наявності зміна загальної і нервово-психічної реактивності, що носить досить універсальний характер для усіх хворих, що не залежить від їх преморбідній особистісної структури і навіть вихідної аномалії особистості, що дозволило говорити про своєрідний патологічний розвиток особистості внаслідок онкологічної патології [28].

Сімейна підтримка є найважливішим і принциповим фактором у пристосуванні хворих з онкологічною патологією. Роль сімейних взаємин зростає у випадках появи в онкологічно хворих психологічних проблем і психічних розладів. Купірування психопатологічних симптомів і синдромів і адаптація хворих до нового для них статусу онкологічно хворого ефективніше проходити в родинах, що будуються за принципом згуртованості. Причому, обличчя, що одержують хіміотерапію, мають потребу в "більш теплому відношенні в родинах" у порівнянні з пацієнтами, перенісшими оперативне втручання з приводу пухлин. При мастектомії в дружин істотна роль психологічної допомоги з боку чоловіка. Відзначено значимість сексуально-естетичного фактора, здатного викликати неадекватні реакції чоловіка і спровокувати появу психогенних психічних порушень. Однак чоловіча роль виявляється найчастіше істотною лише як підтвердження негативних експектацій хворих, заснованих на рефлексивному стилі мислення, властивим онкологічним хворим, що ґрунтується на змінах самооцінки в зв'язку з захворюванням.

Із соціально-психологічних факторів, що впливають на виразність психічних переживань і патогенез психічних порушень при онкологічній патології, важливим є "синдром ізоляції", а також характерологічний преморбід. На думку Е.Ф. І Бажина й А.В.Гнєздилова, серед онкологічних хворих можуть бути виділені кілька основних груп по характерологічних параметрах. Група "синтонних" осіб відрізняється в преморбіді такими рисами як сердечність, товариськість, з перевагою в преморбіді емоційних рис. Для них при захворюванні раком характерні відносно адекватні форми психогеній - астенодепресивні й астеноіпохондричні реакції, що, як правило, не досягають значного ступеня виразності і відносно нестійкі. Ці хворі досить чуттєві до психотерапевтичного втручання і порівняно легко адаптуються. У тих пацієнтів, у яких у преморбіді відзначаються "циклоїдні" риси, психогенні реакції подібні з реакціями синтонних, відрізняючись лише глибиною і стійкістю. Група "шизоідних" хворих характеризується рисами замкнутості, відгородженості, стриманості, перевагою інтелектуальних інтересів. При розвитку в них психогенних реакцій відзначається схильність до утворення зверхціннісних і бредоподібних ідей, аутизації, самоізоляції, суіцидальних тенденцій. Групі "збудливих" у преморбіді властиві запальність, вибуховість, імпульсивність, торпідність, в'язкість, дріб'язковість і педантичність. В умовах хронічної хвороби такі пацієнти можуть давати реакції у виді дратівливості, озлобленості, аж до агресії. Хворі з преморбідними "істероїдними" рисами реагують на хворобу як правило деперсоналізаційно-дереалізаційними симптомами, а тривожно-недовірливі - обсесивно-фобічними [25].

Особливий інтерес представляє питання про вплив психічних переживань, розладів і преморбідних характерологічних особливостей людини на протікання онкологічного процесу. H.J.Eysenck у роботі "Рак, особистість і білки" наводить дані про зв'язок особистості з виникненням або запобіганням раку. Ризик розвитку раку, на його думку, пов'язаний з такими особливостями особистості, як емоційна лабільність, екстраверсія, аномальне вираження емоцій (надмірне придушення почуттів), а також депресія і безнадійність. Як думає H.Eysenck, тривога і нейротизм захищають від раку. Гострий стрес, знижуючи ефективність імунної системи, сприяє виникненню раку. Збільшення рівня кортикостероїдів, що має місце при депресії, знижує клітинний імунітет і сприяє розвитку раку. АКТГ, пов'язаний із тривогою і нейротизмом, навпаки, сприяє зміцненню захисних сил організму. Особливо акцентується увага на тім, що індивідуальні розходження і генетичні фактори можуть впливати на прояв відповідних показників.

Меланхолія і депресія, на думку P.Revіdі, сприяють виникненню злоякісних пухлин. Існує психологічна "підготовленість ґрунту" до розвитку раку. По образному вираженню автора, рак молочної залози нерідко представляє "пасивне самогубство" у результаті почуття провини і депресії. Стриманість прояву емоцій, придушення полових інстинктів можуть бути віднесені до етіологічних факторів розвитку раку молочної залози. Анорексія, безсоння, непевність у собі, психічні травми можуть привести до розвитку раку в терміни від 1 до-15 років. Рак, підкреслює P.Revіdі, можна розглядати як хвороба адаптації до стресу і імунодепресії. Ракові молочної залози часто передують тривалі депресії і дисфорії. Ці хворі частіше бездітні й у сексуальному плані більш загальмовані.

Рак, вважає K.Rodewіg, є проявом утрати надії на досягнення життєвих цілей. Це стосується проблем сексуальності і шлюбу, материнства в широкому змісті цього поняття і зв'язку з загальними соціальними проблемами. Оцінюючи емоційні фактори і виживаність при раку молочної залози, B.Stoll підкреслює, що хворий довше живе в тому випадку, якщо він набудований агресивно, вільно виражає свої емоції. У тих випадках, коли; хворий апатичний, подавлений, почуває себе безпомічним, ситуацію вважає безнадійної, термін його життя скорочується [25].

Питання про специфічність психологічних феноменів і психопатологічних порушень при онкологічних захворюваннях різної локалізації займає дослідників протягом багатьох років. На думку А.В.Ромасенко і К.А.Скворцова, протягом тривалої фази розгорнутої хвороби можна іноді доглянути і специфіку органів. Так, автори вважають, що при раку легені спостерігається тривалий латентний період хворобливих відчуттів і відсутність визначених явищ з боку нервово-психічної сфери. Потім швидко розвивається почуття тривоги, страху і разом з тим млявості. При екзофітному раці шийки матки визначаються відчуття раптового постаріння, у деяких випадках поява сексуальних перверсій, досить відчуваються різко в сновидіннях. Рак печінки, що захоплює і підшлункову залозу, сполучиться з органічними і гіпнагогічними феноменами. Шлунково-кишковий тракт частіше і триваліше викликає іпохондричні установки.

Приблизно третина злоякісних новотворів у жінок локалізується в геніталіях, а рак шийки матки є Найбільш частим видом злоякісних пухлин жіночої полової сфери. До того ж доброякісні пухлини геніталій значно збільшують число онкогінекологічних хворих За даними Т.Ю. Марилової, психогенні реакції частіше спостерігаються в жінок, що страждали в минулому неврозами, вегетативною нестійкістю. Поряд із тривожно-депресивним синдромом, зниженим фоном настрою, головною психічною травмою є почуття втрати жіночності й острах розпаду родини. У молодих жінок домінує страх утрати дітородної функції.

Захворювання раком молочної залози "супроводжується важким психологічним стресом. У таких хворих виникає почуття втрати жіночності і як наслідок - неповноцінності й ущербності. Хвора відчуває погрозу для життя, страх перед можливою соціальною ізоляцією і розпадом родини. Перед кожною такою хворою встає задача пристосування до нової життєвої ситуації і формування адекватного відношення до власної особистості і свого здоров'я.

Дослідження особливостей мотиваційної сфери в хворих раком молочної залози як у перед- і післяопераційному періоді, так і у віддалений термін, через 3-5 років, дозволило Т.Ю.Мариловій виявити наступні психологічні особливості цього контингенту хворих:

1) Захворювання раком молочної залози, що створює кризову ситуацію для особистості, приводить до зміни життєвої позиції, що трансформує її мотиваційну сферу. На діагностичному етапі, коли переважає позиція приреченості, основним смислоутворюючим мотивом є мотив виживання. Формуються і додатковому, відповідному цьому мотиву мети дій і учинків хворих ("завершення справ, пристрій дітей"). На передопераційному етапі домінує мотив збереження здоров'я, виживання. Після операції мотив збереження здоров'я стає ведучим. При цьому він здобуває новий особистісний зміст - соціального виживання. На віддалених етапах лікування, визначаючи з установкою на самоствердження, основним смислоутворюючим мотивом стає мотив соціального становлення.

2) Усвідомлення хворими захворювання, його наслідків опосередковується відношенням до них найближчого соціального оточення. Неадекватне відношення приводить до появи тенденції розриву соціальних зв'язків, контактів, відходові в хворобу [22].

3) Відповідно змінам об'єктивної позиції особистості в системі соціального оточення відбувається зміна значеннєвих утворень і цінностей орієнтації хворих.

За даними американських лікарів гістеректомія - одна із самих часто проведених у США глобальних операцій. У Великобританії цей показник у два рази менше. Причому передбачається, що від 40 до 60% можуть бути піддані протягом життя цьому оперативному заходові. Головний інтерес психологів полягав у зв'язку, що довго підкреслюється, гістеректомії з несприятливими психологічними наслідками. Підкреслюється як символічна важливість матки для жіночої самоконцепції жіночності, так і зв`язок між преморбідними психологічними девіаціями і гістеректомією.

Виділяються наступні психосоціальні параметри, що впливають на психіку жінок, перенісших радикальні онкогінекологічні операції: символічне значення матки і відношення до її повного видалення, розуміння характеру операції, розуміння результатів операції як лікувального заходу при онкологічному захворюванні, зміна сексуального і естетичного статусу, відношення до стерильності й у зв'язку з цим відношення до родичів і чоловіка, а також експектація їх відношення до хворого, розуміння необхідності подальшої гормональної терапії й ін.

Істотну роль грають сексуальні розлади при пухлинах полової сфери і після радикальних операцій/Особливо виділяються такі сексуальні симптомокомплекси як зниження лібідо й аноргазмія, що виникають у силу деяких патофізиологічних і психологічних механізмів - сухості піхви, явищ уретриту, внаслідок атрофії й інших розладів в урогенітальній області.

Ряд дослідників намагався виявити специфічні особливості психопатологічної картини в залежності від обсягу оперативного втручання. Так, описується, що після однобічної оваріектомії і гістеректомії вегетативно-невротичні синдроми зустрічаються в 22,9-80,8% випадків і залежать про час, що пройшов після оперативного втручання, віку хворих і навіть сторони видалення яєчника. У цілому гострий розвиток (через 0,5-2 року після операції) максимально виявляється в жінок 30-40 років, правобічна оваріектомія давала трохи більш виражені клінічні прояви (А.Н.Рибалко).

Трюіз "рак виліковує неврози" продовжує впливати на процес діагностики і терапії психічних розладів в онкологічних хворих. Парадоксальність ситуації полягає в тім, що виникнення тривожних і фобічних симптомокомплексів у структурі онкологічних захворювань є правилом, а їхня діагностика виключенням [25].

У значного числа онкологічно хворих на різних етапах хвороби високо ймовірне формування тривожних і фобічних розладів. Нерідко можна знайти унікальний психічний стан, суть якого полягає в тім, що в пацієнтів, що страшаться рака, у дійсності виявлений злоякісний характер онкологічного процесу. Тобто. діагностиці канцерофобії суперечить верифікація раку. Традиційна дефініція психіатричного терміна ("нав'язливий страх занедужати раком") вимагає ґрунтуватися на об'єктивізації патології ("раку бути не повинне"). Однак, клінічні спостереження й аналіз випадків дозволяють переглянути існуюче положення. Значимим виявляється той факт, що в силу традицій пацієнтки, як правило, не інформовані про щирий характер їхнього захворювання. Отже, для них зберігає актуальність тема імовірності виникнення рака. У клінічній картині захворювання переважають нав'язливі страхи про те, що лікарі не до кінця виявили причини і характер онкологічної патології і внаслідок цього неефективно провели операцію. При посиленні страхів хворі неодноразово звертаються до онкологів із проханням повторити дослідження, перевірити ще раз лікарські висновки інших фахівців. У домашніх умовах вони постійно вербалізують свої страхи при обговоренні з родичами, знаходять підтвердження своїм здогадам у їхніх реакціях.

З огляду на, що частина родичів також не присвячена лікарями в таємницю діагнозу, деякі з хворих направляються на настійну вимогу родичів і близьких до психіатра. У тих же випадках, коли рідний і близькі знають про щирий діагноз нерідко в моменти, коли пацієнти вимагають повідомити їм щирий діагноз, родичі в серцях розкривають таємницю. Однак, у хворих лише на короткий проміжок часу виникає депресивна реакція і зникають фобії у відповідь на висловлення родичів. Після цього вони знову відновляються, оскільки сприймаються пацієнтами не як надання щирої інформації, але як образа. Тривожно-фобічна симптоматика виявляється стійкою і терапевтично резистентної. Такий психопатологічний феномен названий нами "канцерофобією у хворих злоякісними новоутвореннями [28].

Резюмуючи, варто сказати, що онкологічні захворювання і психічний стан пацієнтів мають двухканальний зв'язок. З одного боку, онкологічна патологія провокує появу різноманітних психічних переживань (від донозологічних до виражених клінічних психопатологічних), з іншого боку, у появі онкологічних захворювань, а також імовірності лікування від них істотна роль психологічного преморбіду і типів психічного реагування на захворювання.