Реформирование системы здравоохранения в Санкт-Петербурге

 

Реформирование системы здравоохранения крупного города, в частности Санкт-Петербурга, ведется довольно активно, поскольку большое число действующих ЛПУ требует постоянного контроля и модернизации в соответствии с новыми технологиями.

Одним из наиболее крупных законопроектов федерального уровня за последнее время можно считать «Национальный приоритетный проект здоровье» - программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная Президентом Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%BD,_%D0%92%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%80_%D0%92%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%87> в 2005 году <http://ru.wikipedia.org/wiki/2005_%D0%B3%D0%BE%D0%B4> в рамках реализации четырёх национальных проектов <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%8B>.

Национальный проект в сфере здравоохранения подразумевает развитие первичной медицинской помощи (в том числе семейной медицины), повышение укомплектованности кадрами первичного звена здравоохранения, переход на новые формы оплаты труда в зависимости от объемов и качества оказываемой медицинской помощи, укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. [6, с.1]

На основе сетевого графика реализации Федерального Национального проекта «Здоровье» сформирован и утвержден «План реализации национального проекта в сфере здравоохранения в Санкт-Петербурге» <http://www.gov.spb.ru/gov/admin/otrasl/c_health/nac_project/plan>. Комитетом по здравоохранению проведены обучающие семинары с руководителями отделов здравоохранения районов и главными врачами стационаров и АПУ по изучению материалов и разъяснению решений Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития. На его основе в каждом административном районе также сформированы соответствующие планы.

В соответствии с основными приоритетами и задачами Комитетом по здравоохранению созданы рабочие группы по контролю за реализацией каждого направления и подготовлен проект постановления Правительства Санкт-Петербурга о создании Координационного Совета во главе с вице-губернатором Санкт-Петербурга. Подготовлено и подписано Соглашение между Правительством Санкт-Петербурга и Министерством здравоохранения и социального развития России о порядке реализации Национального проекта «Здоровье». [7, с.1-2]

В основу национального проекта в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга были заложены мероприятия по развитию первичной медико-санитарной помощи, включая:

) повышение уровня оплаты труда участковых врачей-терапевтов и врачей-педиатров, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, работающих с ними;

) дополнительную подготовку врачей по специальностям «Терапия», «Педиатрия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)»
Одно из приоритетных направлений реализации национального проекта состоит в подготовке и переподготовке врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров. В Санкт-Петербурге сформирован Территориальный реестр врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров, медсестер, акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушерок и детских медсестер женских консультаций, родильных домов (отделений) и перинатальных центров городских и районных учреждений здравоохранения;

) проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ряда заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит B, краснуха и др.);

) проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. Для проведения иммунизации определена численность населения города, подлежащего прививкам по плану национального календаря, а также численность населения, подлежащая дополнительной иммунизации против полиомиелита, краснухи, гепатита В и гриппа;

) проведение диспансеризации работающего населения по дополнительным программам Согласно Национальному проекту, в 2006 году подлежат дополнительной диспансеризации работники следующих бюджетных отраслей: образования, здравоохранения, культуры и спорта, социальной защиты, сферы отдыха и развлечений, а также сферы научных исследований и разработок. Основной задачей диспансеризации является раннее выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы, туберкулеза, онкологических заболеваний, сахарного диабета, дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и патологии позвоночника. В настоящее время внедряется компьютерная программа по мониторингу диспансеризации взрослого населения;

) дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказываемой работающим гражданам и неработающим пенсионерам.
В соответствии с указаниями Минздраваначата подготовка к заключению договоров между главными врачами АПУ и медработниками, участвующими в реализации проекта. Эти дополнительные соглашения будут оформляться на основе методических рекомендаций Министерства. Издано распоряжение Комитета о порядке дополнительных денежных выплат в рамках национального проекта в сфере здравоохранения. Согласно утвержденному Плану Комитет по здравоохранению, совместно с ТФ ОМС, будут осуществлять мониторинг результатов деятельности АПУ в соответствии с установленными показателями объемов, результатов и качества медицинской помощи. [6, с.2-5]

Следующий важнейший раздел работы - оснащение АПУ диагностическим оборудованием. Определён порядок оснащения диагностическим оборудованием и автомобилями скорой помощи медучреждений города.

В соответствии с ним, в 2005 г. была определена потребность в мед. оборудовании для учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь; подготовлена и направлена в Минздрав РФ заявка на 2006 г. с указанием учреждений, нуждающихся в первоочередном дооснащении диагностическим оборудованием (рентгеновская техника, УЗИ-сканеры, эндоскопы, лабораторное оборудование, электрокардиографы) и медицинским транспортом.

Национальным проектом в сфере здравоохранения для Санкт-Петербурга предусмотрено улучшение обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью, включая:

) модернизацию существующих федеральных специализированных медицинских учреждений (ФСМУ),

) совершенствование организации предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (перевод ФСМУ на государственный заказ, введение «Листа учета», разработка стандартов высокотехнологичной медицинской помощи).

Конкретным результатом мероприятий, реализуемых в рамках данной задачи, должно стать усиление профилактической направленности здравоохранения, предотвращение заболеваемости, повышение уровня удовлетворения потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи. Для оперативного решения вопросов обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью созданы комиссии Комитета и федеральных учреждений здравоохранения по отбору и направлению пациентов на дорогостоящие виды медицинской помощи. Завершается работа по определению потребности населения СПб в высокотехнологичных видах медпомощи на 2006 год. Создается реестр - «лист ожидания».

Конкретные меры, направленные на реализацию задачи улучшения состояния здоровья детей и матерей в Санкт-Петербурге:

внедрение новых организационных ресурсосберегающих, перинатальных и репродуктивных технологий;

расширение диспансеризации детей, проведение массовых обследований новорожденных детей на наследственные заболевания.

По разделу национального проекта, касающегося выявления врожденной патологии определены контингенты по обследованию новорожденных на галактоземию и адреногенитальный синдром.

Ежегодно необходимо обследовать около 92 тыс. новорожденных, с учетом повторных уточняющих исследований. В соответствии с федеральной программой по проведению массового обследования новорожденных для ранней диагностики галактоземии и адреногенитального синдрома планируется обеспечение биохимической лаборатории Медико-генетического центра необходимым дополнительным оборудованием и соответствующими наборами реагентов за счет средств Федерального бюджета.

развитие перинатальной помощи и специализированной высокотехнологичной медицинской помощи матерям и детям;

введение «Родового сертификата» в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов. Для реализации программы родовых сертификатов подготовлен пофамильный электронный реестр врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушерок и детских медсестер, работающих в 49 амбулаторных и 16 стационарных государственных учреждениях родовспоможения. [12]

Еще одной «нашумевшей» реформой стал Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", согласно которому государственные (муниципальные) учреждения разделены на бюджетные и казенные, первым из которых предоставлено больше имущественной самостоятельности. В Санкт-Петербурге все медучреждения должны были до 1 ноября 2010 года определиться с формой собственности. Чтобы с июля 2012 года работать в новом статусе: казенных, бюджетных, автономных медицинских учреждений. [5]

Но к середине ноября выбор сделали всего 24% городских учреждений в основном это те, кто решил стать казенными (психиатрические клиники, тубдиспансеры, станции переливания крови, служба "Скорой помощи", дома ребенка, хосписы). Впрочем, и многие обычные клиники тоже захотели стать казенными - потому что с этой формой собственности есть хотя бы какая-то ясность. Предполагается, что для казенных учреждений практически ничего не изменится. К ним перейдут те права и обязанности, которые сегодня возложены на бюджетные учреждения. Как и сейчас, они будут финансироваться по смете в рамках установленного госзадания и оказывать ту же платную помощь, что и сейчас. Словом, статус казенного, как "крыша", гарантирует стабильность и спокойствие, он даже не требует переназначения руководителя.

Что предлагают тем, кто выберет статус бюджетного или автономного учреждения? Видимость экономической свободы. И бюджетные и автономные будут получать средства на выполнение госзадания в соответствии с ценой, установленной Минфином. Это давняя мечта бюджетников - получать деньги в "едином мешке" и самостоятельно распределять их. При этом сэкономленные деньги не будут изыматься в конце года, они будут переходить в следующий год на выполнение госзадания, значит, появится резон их экономить. [15]

И бюджетные и автономные клиники могут брать кредиты. Но ни те, ни другие не смогут распоряжаться особо ценным имуществом (его список появится только в апреле 2011 года), совершение крупных сделок возможно с разрешения учредителя или наблюдательного совета.

Потенциальное преимущество автономного учреждения перед бюджетным состоит в том, что 94-й ФЗ (о размещении заказов на поставки для госнужд) <http://www.kadis.ru/newstext.phtml?id=8876> на него не распространяется. Ему не надо будет проводить тендеры и закупать товары и услуги по самой низкой цене из предложенных. Но опять же непонятно, распространяется ли эта свобода в использовании средств на всю деятельность учреждения или только на ту часть, которая не является госзаданием. Главные врачи не верят, что разрешат тратить государственные деньги по своему усмотрению. Зато у автономных есть возможность покупать качественное оборудование и создавать элитные отделения для платежеспособных пациентов.

В Петербурге создана межведомственная рабочая группа. Она составила план поэтапного перехода госучреждений в новую форму собственности. Но пока нет подзаконных актов, она решила не предпринимать решительных действий, и объявила 2011 год переходным периодом.

Новый закон призван создать конкуренцию, в том числе между частными, федеральными и городскими клиниками, но в Петербурге эту цель закона временно отменяют. Городские больницы и поликлиники уже начнут жить в условиях одноканального финансирования (из Фонда ОМС). Они получат те же деньги, что получали всегда, просто из другого источника (раньше часть затрат оплачивал город). Частные клиники, которые бились за одноканальное финансирование и полный расчет тарифов, пока остаются в стороне. И пока не ясно, будут ли эти более высокие тарифы действовать для федеральных медицинских учреждений в 2011 году.

Медицинский мир разделился на два лагеря. Одни верят в то, что цель новой реформы - создать конкурентные условий для медицинских учреждений всех форм собственности. Другие уверены, что настоящая цель - собрать деньги в виде налогов (с 1 января увеличивается единый социальный налог, что в итоге должно принести казне 460 млрд руб. за два года) и за счет этих денег довести, наконец, уровень учреждений здравоохранения всей страны до современного.

Когда это, наконец, случится, у жителей провинции появится возможность лечиться в своем регионе, а активно вытесняемые из медицинской жизни города клиники институтов и другие клиники федерального подчинения наконец перестанут делить пациентов на региональных и петербургских. Потому что оплачиваться медицинские услуги везде будут одинаково - и в федеральных, и в городских, и в частных клиниках в рамках единого для всех госзаказа.

«Конкуренция возникнет сама собой, - говорит президент Медицинской ассоциации Петербурга, главный врач Елизаветинской больницы Борис Тайц. - Наша больница переполнена - мы страдаем не от недостатка, а от избытка пациентов, они лежат в коридорах, на дополнительных койках в палатах. Понятно, что от этого страдает качество оказания медицинской помощи, а вот на доходах медицинского учреждения это не сказывается. В условиях работы по новому закону с таким количеством пациентов мы могли бы хорошо заработать. Но захотят ли в таких условиях лечиться пациенты, если в это время на полную мощность для города начнут работать федеральные учреждения, ВМА или Северо-Западный окружной медцентр, например? Они уйдут туда, если у нас не будет возможности оказывать качественную помощь.

Предполагается, что медицинские учреждения будут бороться за госзаказ и повышать качество обслуживания. Но откуда такая уверенность? Как считает петербургский экономист Станислава Ельсиновская, даже несмотря на то, что сегодня понять механизм формирования стоимости услуг по госзаказу невозможно, никто почти не сомневается, что формироваться он будет, как всегда: мешок имеющихся денег разделят на число медицинских услуг, оказанных в прошлом году, и в соответствии с полученным средним арифметическим будут формировать цены на лечение того или иного заболевания. Потребность в медицинской помощи не станет меньше, а у государства не появится больше денег. Получается, что госзаказ будет просто другим способом распределения тех же государственных денег. И руководители учреждений (бюджетных и автономных), получивших зеленый свет на оказание платных услуг, могут отказаться от борьбы за госзаказ в пользу оказания платных услуг.

Опасения, что автономные учреждения станут переходным этапом к платным учреждениям, отчасти оправданы, - считает президент Ассоциации главных врачей Петербурга Борис Тайц. - В отличие от сегодняшней ситуации, когда государство обязано так или иначе финансировать медицинские учреждения, по новому закону ни автономному, ни бюджетному никто не обещает денег. А потому нет уверенности в том, что на определенном этапе государство не скажет: "Денег нет, зарабатывай. Либо консервируй половину площадей и сдавай в аренду, либо оказывай платные услуги". В противном случае - банкротство, способ закрыть неконкурентоспособные учреждения. Практически все прежние попытки закрыть или перепрофилировать какую-то больницу приводили к акциям протеста, подключению к решению проблемы высоких должностных лиц. И это тоже одна из целей реформы - закрыть убыточные клиники. Или те, что занимают хорошие здания в центре города. (Кстати, поэтому руководители клиник, расположенных в центре города в старых домах, сейчас перестраховываются и заявляют о желании стать казенными. Но им, скорее всего, этот статус не дадут.)

Понятно, что реформа не ставит цель разрушить систему здравоохранения. Но у этой самой системы есть такие лакомые кусочки, на которые всегда найдутся желающие.

Строго говоря, словосочетание "реформа здравоохранения" звучит все реже: предстоящие изменения теперь называют модернизацией. Предыдущие реформы, безусловно, себя не оправдали, но и это не реформа. Большинство экспертов уверены, что революционных изменений ждать в связи с ней не стоит, особенно пациентам.

Ни новая форма собственности, ни новые способы оплаты гарантированной медицинской помощи сегодня рядовому пациенту неинтересны и непонятны. Более того, они непонятны даже врачам. Однако, как считают специалисты, если случится чудо и все получится не "как всегда", появится реальная конкуренция между медицинскими учреждениями, у пациентов действительно будет выбор. Когда, во-первых, с изменением тарифов в систему ОМС войдут частные медицинские учреждения и стоимость медицинской услуги по тарифу обязательного страхования будет учитываться в оплате коммерческой медицинской услуги. Скажем, прием врача в частной клинике стоит 500 рублей, а тариф ОМС - 300. Пациент с полисом ОМС может доплатить 200 рублей и воспользоваться услугами частной клиники. Во-вторых, когда федеральным учреждениям откроют доступ к полному тарифу ОМС и они будут заинтересованы в приеме петербуржцев. В обоих случаях городские клиники рискуют оказаться в аутсайдерах.

Уверяют, что декларированная цель 83-го закона вполне достижима, если будет доработан.

До конца этого и на протяжении всего следующего года те учреждения, что уже выбрали статус, могут передумать и вместо казенной формы собственности выбрать бюджетную, вместо бюджетной - автономную. Окончательное решение об утверждении статуса будет принимать не коллектив медицинского учреждения, не главный врач и даже не Комитет по здравоохранению, а финансово-экономический блок Смольного и КУГИ.