Неврологический статус ( status neurologicus )

 

Сознание ясное, пациент способен ориентироваться в месте, времени и себе. Бредовые галлюцинации и высказывания отсутствуют. Поведение адекватное. Возможность говорить и понимать разговорную речь сохранена. Память не нарушена, внимание не нарушено.

Менингеальный симптомокомплекс: ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига (отрицательный), Брудзинского (отрицательный). Жалобы на тошноту, рвоту отсутствуют. Брадикардии нет.

Черепные нервы:

1-я пара (n. olfactorius) - обоняние, его острота сохранена с обеих сторон, симметричность сохранена. Обонятельных галлюцинаций нет.

2-я пара (n. opticus) - зрение не нарушено (на момент курации). Цветоощущение сохранено. Отмечается горизонтальный нистагм.

3,4,6 пары (n. o culomotorius, n. t rochlearis, n. abducens) - форма и величина зрачков соответствуют норме, движения глазных яблок совершаются в полном объеме. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная и живая. Диплопии, паралича взора нет. Отмечается симптом Седана (правый глаз). Экзофтальм и энофтальм отсутствуют. Синдромов Клода-Бернара-Горнера, Аргайла-Робертсона и Вендеровича нет.

5-я пара (n. trigeminus) - жалобы на боли и парестезии лица не предъявляет. Безболезненности в тригеминальных точках при давлении нет. Чувствительность на лице по ветвям и сегментарным зонам Зельдера сохранена. Корнеальный и конюктивальный рефлексы сохранены с обоих сторон, симметричны. Рефлекс с нижней челюсти сохранен.

7-я пара (n. facialis) - неподвижности, маскообразности лица нет. Возможность наморщивания лба, зажмуривания глаз, надувания щек сохранена. Симптомы заячьего глаза Белла, Раймиста, паруса-отрицательные.

8-я пара (n.vestibulocochlearis) - жалоб на нарушение слуха, остроты слуха нет, спонтанного нистагма нет. Головокружение не отмечает.

9-10-ая пары (n. g lossopharyngeus, n.vagus) - состояние небных и глоточных рефлексов соответствует норме. Глотание свободное безболезненное, голосообразование нормальное, мягкое небо подвижное, рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены.

11-я пара (n accessorius) - поднимание надплечий и поворот головы, сближение лопаток сохранено, подъем правой руки выше горизонтали сохранен. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

12-я пара (n. h ypoglossus) - лвижение языка в норме. Отклонения его в сторону при высовывании, атрофии мышц языка, фибрилляции не наблюдается. Вкус сохранен. Слезо- и слюнотечение нет.

Двигательные функции:

Мышечных атрофий и костных деформаций нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Механическая возбудимость мышц соответствует норме. Гиперкинезов нет. Скованности движения нет. Мимика сохранена. Координация движения не нарушена, в положении стоя больной устойчив. Пальце - носовая проба проводится уверенно.

Чувствительность:

Наличие непостоянной ноющей боли в области шеи. Парестезии в правой и левой руках. Болезненность нервных стволов, болевых точек отсутствует. Симптомы натяжения Нери, Ласега, Вассермана отсутствуют. Поверхностная чувствительность и глубокая чувствительность сохранена. Двумерно - пространственное чувство, стереогноз сохранены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.

Рефлексы

Название рефлекса	Уровень замыкания	Результат исследования
		справа	слева
Сухожильные и периостальные рефлексы
Сгибательно-локтевой	CIV-VI	норма	норма
Разгибательно-локтевой	CVI-VII	снижен	снижен
Карпорадиальный	CV-VIII	слегка снижен	слегка снижен
Плечелопаточный	CV-VIII	норма	норма
Коленный	LII-LIV	норма	норма
Ахиллов	SI-II	норма	норма
Костно-абдоминальный	ThVI-ThXIII	норма	норма
Кожные рефлексы
брюшной (верхний, средний, нижний)	ThVIII-ThXII	норма
Подошвенный	LV-SI	норма	норма
Кремастерный	LI-LII	норма	норма

 

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Тремнера не вызываются;

Рефлексов орального автоматизма: назолабиальный, сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный - нет. Хватательный рефлекс отсутствует.

Тазовые органы:

Задержка, недержание мочи и кала не наблюдаеться. Императивных позывов к мочеиспусканию нет. Повышенного полового влечения нет.

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства:

Трофические расстройства кожи отсутствуют. Кожных высыпаний, дерматозов нет. Акроцианоз, лейкоплакия отсутствуют. Пульсация артерий тыльной поверхности стопы и задней большебердцовой сохранена. Пролежней на крестце и стопах нет. Локальный гипертрихоз отсутствует. Потоотделение присутствует в физиологических местах. Пиломоторной реакции нет. Глазо-сердечные рефлекс Ашмера-Данини - соответствует норме - замедление пульса на 4-10 ударов в 1 мин.

Высшие корковые функции.

Чтение, письмо соответствует норме. Счет в прямом и обратном порядке без ошибки. Гнозия соответствует норме. Праксии-нет. Афазии нет.

 

Предварительный диагноз

Основной: ушиб головного мозга средней степени. Травматический подвывих С7 позвонка.

Сопутствующие: отсутствуют.

Осложнения: отсутствуют.

План лабораторных и инструментальных исследований

Обязательное исследование:

1. Клинический анализ крови.

.   Общий анализ мочи.

.   Кал на яйца гельминтов.

.   ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

.   Пределение группы крови и резус-фактора.

.   Уровень глюкозы в крови.

.   Флюорография органов грудной клетки

.   ЭКГ

Специальные методы исследования:

1. МРТ

ушиб мозг головной лечение