Подконъюнктивальное кровоизлияние

Кровоизлияние под конъюнктивальную оболочку встречается чрезвычайно часто и характеризуется объективной картиной значительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой глазного яблока. При этом конъюнктивальная оболочка становится кроваво-красной, приобретая характерный внешний вид, что обычно сразу же привлекает внимание пациента.

Разрыв таких кровеносных сосудов обычно излечим. К частым причинам относятся тривиальная травма, инородные тела или энергичное выполнение приемов Вальсальвы (например, резкий кашель или натуживание). Дифференциальный диагноз включает гипертензию и дискразию.

Пациент, который никогда раньше не сталкивался с такой патологией, нередко приходит в ужас от надвигающейся слепоты. После исключения других причин подконъюнктивального кровоизлияния пациента можно успокоить, объяснив ему, что кровоизлияние исчезнет спонтанно через 10—14 дней.

Ультрафиолетовый кератит — световой ожог роговицы

Ультрафиолетовое излучение практически полностью поглощается роговицей, в значительной мере — ее эпителием. Особенно интенсивными источниками ультрафиолетового излучения являются электродуговая сварка и отраженный солнечный свет. И "кератит сварщиков", и "снежное ослепление" — это проявления чрезмерного излучения, попадающего на эпителий роговицы. Симптоматика включает интенсивную боль, жжение, за-туманенность зрения и слезотечение.

При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается диффузная точечная кератопатия, которая лучше всего видна при окрашивании флюоресцеином и кобальтовом освещении при увеличении. Определяются многочисленные крошечные участки окрашивания. Они представляют разорвавшиеся эпителиальные клетки роговицы. В свете щелевой лампы опытный обследующий заметит диффузное помутнение роговицы даже без использования флюоресцеина.

Лечение состоит в местной анестезии, облегчающей обследование с последующим наложением плотной повязки на оба глаза и проведением системной аналгезии. Благодаря способности роговицы к быстрому заживлению уже через 24—36 часов после наложения повязки остается лишь легкое раздражение.

Беспорядочное использование местных анестетиков приводит к серьезным последствиям. Большинство местных анестетиков в более высоких дозах являются клеточными токсинами, и их повторное применение замедлит заживление роговичного эпителия. Более того, поскольку анестезия лишает роговицу ее нормальных защитных рефлексов, почти наверняка появится дополнительное повреждение. Постоянное повреждение стромы роговицы может происходить в результате все более частых инстилляций местных анестетиков, которые впоследствии станут необходимыми. Это может привести к нарушению зрения. Таким образом, назначение местных анестетиков в подобных случаях абсолютно противопоказано; единственно разумным методом лечения является наложение плотной повязки на оба глаза при обеспечении адекватного уровня системной аналгезии.

Другие заболевания Ячмень

Ячмень представляет собой острое воспаление мейбомиевой железы. Ячмень обычно имеет вид пустулезных пузырьков у края века.

Начальное лечение включает теплые компрессы и местное применение антибиотиков. Иногда необходимо хирургическое вмешательство, которое состоит в дренировании железы у края века или в выворачивании века и проведении разреза с дренированием железы со стороны внутренней поверхности века.

Халазион

Халазион является хроническим гранулематозным воспалением мейбомиевой железы, чаще всего на верхнем веке. Эта патология обычно представляет собой невоспаленный и безболезненный узелок в нескольких миллиметрах от края века. Лечение хирургическое и заключается в выскабливании содержимого железы.

Острая глазная боль

Острый ирит

Острое воспаление переднего сегмента глаза можно разделить на две широкие категории — травматическое и нетравматическое. Травматический ирит обсуждается в следующем разделе. Нетравматический ирит имеет ряд причинных факторов, и полное изложение его дифференциальной диагностики выходит за рамки настоящей главы. Однако врач ОНП должен быть в состоянии распознать комплекс основных симптомов и начать лечение. Начальные симптомы обычно появляются в течение нескольких часов. Симптоматика включает затуманенность зрения, фотофобию и тупую боль в глазах, которая обычно иррадиирует в бровь или височную область.

При осмотре отмечаются покраснение и пальпаторная болезненность глаза. Зрачок часто сужен; при исследовании пучком света определяется прямая и содружественная фотофобия. При тщательном обследовании можно обнаружить гиперемию радужной оболочки, диффузное покраснение склеры вокруг лимба. Острота зрения обычно снижена, как и внутриглазное давление на стороне поражения. С помощью щелевой лампы обнаруживаются преципитаты на эндотелии роговицы и экссудат в передней камере. Это особенно хорошо видно при слабом комнатном освещении и большом увеличении.

Лечение состоит в назначении циклоплегиков и местном применении стероидов. Циклоплегия с помощью циклопенто-лата или гоматропина значительно ослабляет спазм цилиарного тела и боль, а стероиды часто уменьшают воспаление переднего сегмента. В отсутствие лечения воспаление переднего сегмента может привести к задним синехиям (спайки заднего листка радужной оболочки глаза с передней капсулой хрусталика) или передним синехиям (воспалительное срастание переднего листка радужной оболочки глаза с задней поверхностью роговой оболочки). Такая патология проявляется нарушением зрения и косметическим дефектом и может привести к вторичной глаукоме. Пациенты с притом должны быть направлены к офтальмологу для более детального обследования и лечения.

Острый приступ глаукомы

Врожденное сужение угла передней камеры лежит в основе острого приступа глаукомы. Под влиянием различных факторов угол между передним листком радужной оболочки и задней поверхностью роговицы может полностью закрыться, что препятствует выходу водянистой влаги из передней камеры глаза. Несмотря на повышение внутриглазного давления, ресничное тело продолжает выделять водянистую влагу и внутриглазное давление безудержно возрастает.

Острый приступ глаукомы у чувствительных индивидуумов может быть спровоцирован перемещением из ярко освещенного помещения в темное (например, в кинотеатре) или ятрогенно — при введении мидриатиков. Последнее может послужить хорошим диагностическим тестом. Характерным симптомом является тупая боль в одном глазу, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается затуманенность зрения с расплывчатым восприятием источников света. При исследовании глаза выявляются диффузное покраснение и застой при пониженной остроте зрения. Часто отмечаются помутнение роговицы и умеренное расширение зрачка, не реагирующего на свет. Внутриглазное давление крайне высокое (часто 50 мм рт.ст. или выше).

Неотложное лечение состоит в инстилляций 2 % пилокарпина примерно каждые 30 мин в течение 2 часов, парентеральном введении ацетазоламида (диамокс) для уменьшения выделения водянистой влаги; кроме того, перорально назначаются гиперосмотические препараты (такие, как глицерол). Если п/о прием затруднен (рвота), то возможно внутривенное введение маннитола (1,0—2,0 г/кг). Для другого глаза, также чувствительного к острому приступу глаукомы, назначается инсталляция миотического препарата. Быстрая диагностика и медикаментозная терапия в условиях стационара практически всегда позволяют купировать приступ. Окончательное лечение состоит в периферической иридотомии (лазер) или в хирургической периферической иридоэктомии.

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома является хроническим состоянием повышения внутриглазного давления (ВГД). Постоянное повышение ВГД приводит к повреждению зрительного нерва. При объективном исследовании определяются повышение ВГД, увеличение отношения экскавация — диск зрительного нерва, а также дугообразная скотома, начинающаяся от физиологического слепого пятна. Для поздней стадии хронической открытоугольной глаукомы характерно значительное сужение периферического поля зрения при сохранении центрального зрения. Хроническая глаукома не требует неотложной офтальмологической помощи; она упоминается здесь с целью ее дифференциации с острой закрытоугольной глаукомой.

Кератит, вызванный вирусом простого герпеса

Ответственный за данное заболевание вирус простого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характеризуется локализованной болью в глазу, часто описываемой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения снижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центральной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован; при осмотре неокрашенной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализованный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию.

Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и циклоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъюнктивита, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита, поэтому никогда не следует назначать их в ОНП. Обязательно проводится консультация с офтальмологом, так как герпетический кератит может привести к разрушению роговицы и серьезным нарушениям зрения

Острая потеря зрения

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки наиболее часто обусловлена атеросклерозом и его различными проявлениями — тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает внезапную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобным образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому снижению зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принципиально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального глаза. При исследовании глазного дня выявляется очень бледная сетчатая оболочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчатки часто не определяются.

Окклюзия центральной артерии сетчатки является, безусловно, неотложным состоянием; прогноз при этом крайне плохой. Энергичный массаж (пальцами) глазного яблока и (или) парацентез передней камеры могут понизить ВГД в достаточной степени, что обеспечит продвижение атероматозной бляшки к периферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательно проводится консультация с офтальмологом.

Окклюзия центральной вены сетчатки

Ригидная и атероматозно измененная артерия, непосредственно прилегающая к центральной вене сетчатки, безусловно, может оказывать достаточное давление на стенку вены. Постепенно это приводит к окклюзии вены. Симптомы обычно ограничиваются безболезненным понижением зрения в одном глазу, хотя зрительная функция в некоторой степени может сохраняться. Исследование глазного дна обнаруживает хаотически испещренную кровяными полосками сетчатку с расширенными и застойными венами. Лечение не входит в компетенцию врача ОНП; обязательна консультация с офтальмологом.

Ретробульбарный неврит

Обычной жалобой при ретробульбарном неврите является потеря центрального зрения в больном глазу. Периферическое зрение обычно сохраняется; степень поражения определяется при исследовании полей зрения. За исключением потери центрального зрения, никаких изменений при объективном исследовании обычно не обнаруживается. Рассеянный склероз сочетается с ретробульбарным невритом примерно в 25 % случаев.

Солнечный ожог

(ретинопатия от пристального взгляда на солнце)

Случайный или продолжительный (без солнечных очков) взгляд на солнце вызывает специфическую ретинопатию. К так называемой солнечной ретинопатии предрасполагают некоторые психические нарушения или злоупотребление препаратами, вызывающими галлюцинации или иные изменения психики, поведения и т. п. (например фенциклидин). Такие лица по неопределенному поводу могут пристально смотреть на солнце ничем не защищенными глазами в течение длительного времени. Ббльшая часть ультрафиолетового излучения поглощается тканями глаза. Низкочастотное излучение достигает сетчатки и может вызвать фотокоагуляцию макулы. В результате этого снижается центральное ретинальное (макулярное) зрение. Острота зрения при этом также понижается. При оценке полей зрения этот небольшой дефект может остаться незамеченным. При исследовании глазного дна обнаруживаются прерывистые повреждения сетчатки в области макулы.

Кратковременная слепота

Внезапное временное прекращение кровоснабжения сетчатки вызывает преходящую одностороннюю потерю зрения, называемую "кратковременной слепотой". Продолжительность потери зрения варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. По определению, зрение в пострадавшем глазу полностью восстанавливается. Данный феномен объясняется возникновением мгновенной эмболии центральной артерии сетчатки, обычно вследствие экстракраниального атеросклероза. Этот настораживающий симптом должен побудить врача и пациента к тщательному поиску устранимого атеросклеротического поражения.

Отслойка сетчатки

Спонтанная отслойка сетчатки безболезненна. Пациент ощущает постепенное ослабление или усиление завесы в поле зрения пораженного глаза. Тщательно собранный анамнез часто обнаруживает характерные симптомы, такие как ощущение вспышек света, в периферическом поле зрения, скопление "паутины" или "угольной пыли" в поле зрения. Первый из названных симптомов обусловлен механической травмой сетчатки, в то время как остальные два являются результатом небольшого кровоизлияния, скапливающегося поперек оси зрения.

Сетчатая оболочка отслаивается вследствие просачивания жидкой части заднего отдела стекловидного тела по сетчатку через ее разрыв. Исследование с использованием прямой офтальмоскопии может обнаружить волнообразно колеблющуюся серую отслоенную сетчатку. Иногда отмечается и кровоизлияние в стекловидное тело вследствие разрыва сосудов сетчатки. Тщательное исследование с использованием непрямой офтальмоскопии обычно выявляет разрыв сетчатки, который послужит причиной ее отслойки.

Начальное лечение состоит в предупреждении прогрессирования отслойки сетчатки. До тех пор, пока макула остается прикрепленной, есть все шансы сохранить центральное зрение. Если отслойка происходит снизу, то пациент должен оставаться в постели с приподнятой головой. В случае же отслойки в верхней части сетчатки пациенту необходимо придать абсолютно горизонтальное положение. Показана срочная консультация офтальмолога.

Слепота при истерии

Различные психологические факторы могут способствовать субъективно полной потере зрения. Порой пациент остается удивительно спокойным, несмотря на серьезность такой жалобы; при этом врач может отметить различные признаки, предполагающие неорганическую природу потери зрения. За исключением субъективной потери зрения, данные объективного исследования ничем не примечательны. Прямое и содружественное исследование зрачков не обнаруживает отклонений от нормы. Нормальный вид имеет и глазное дно. Использование оптокинетического барабана или ленты обычно позволяет выявить оптокинетический нистагм, что подтверждает интактность зрительных путей. Лечение проводится при участии психиатра.

Травма

Разрывы век

Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, имеют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использоваться очень тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Обычно применяется нерассасывающийся материал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может представлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рассасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакции. Через 7—10 дней какие-либо нерассосавшиеся остатки нитей могут быть удалены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению; нерассасывающиеся швы можно удалить через 3 дня.

Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, для работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неординарное умение накладывать швы. Они описаны ниже.

Слезные канальцы. Горизонтальные участки слезных канальцев пересекает веко от слезной точки до общего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятность повреждения канальцевого аппарата очень высока.

Леватор. Глубокие поперечные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающего веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэтому показана срочная консультация с офтальмологом. В тех случаях, когда анатомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, должен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза.

Глазничная перегородка. При глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазничной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щелью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбиты (что имеет косметически неприемлемый исход) или орбитального целлюлита. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим путем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков.

Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латериальной частей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепляющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому укорочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осуществляться хирургом-офтальмологом.

Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления краев раны для получения удовлетворительного косметического результата. Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то производится сложное трехслойное ушивание раны.

Эрозия роговицы

Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяется на основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность пораженного глаза и (часто) слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии. Наличие множества тончайших линий осаднения в верхней трети роговицы ("признак ледяного катка") предполагает присутствие инородного тела под верхним веком.

При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материала, инсталляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродействующих мидриатиков. Мидриаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики.

Разрывы роговицы

Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным. Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболочки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диагнозу является "капля слезы" — форма, приобретаемая зрачком вследствие пролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результате потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольшие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно приняты за инородные тела. Глаз следует защитить специальным негнущимся металлическим щитком. Восстановление роговицы осуществляется в операционной под контролем микроскопа.

Перфорация глазного яблока

Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфорацию глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в области наибольшего риска.

Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остроты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исследовании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Негнущийся металлический щиток предохранит глазное яблоко от случайного сдавления с последующим выпадением его содержимого. Показана срочная консультация офтальмолога.

Гифема

Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре бесщелевой лампой могут остаться незамеченными.

Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашиванию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначительными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осмотр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза (например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение в ОНП при появлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. Последующее обследование рекомендуется через 24 часа.

Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреждение рецидивов. Необходим постельный режим; применение же повязки, миотических средств и местных стероидов зависит от индивидуальных предпочтений офтальмолога.