З дисципліни “ Клінічна психологія”

 

Спеціальність: 6.040100 “Психологія”

 

I. Загальні представлення про медичну психологію

 

Тема 1

Підходи до змісту медичної психології

 

При вивченні медичної психології виникають визначені труднощі, що викликані відсутністю загальних представлень про клініку захворювань, цілісності образа психіки хворого. У навчальних посібниках існує відома термінологічна розмитість і плутанина у визначенні медичної психології.

Зміст медичної психології, її місце, обсяг дотепер по-різному розуміються фахівцями. Загальним є те, що медична психологія розглядає область, прикордонну між медициною і психологією. При цьому вона вивчає проблеми медицини в психологічному аспекті і методами психології.

У більшості країн поширене поняття клінічної психології, а не медичної. У клінічну психологію в США включаються психотерапія, психодиагностика, консультативна психологія, психогигиена і реабілітація, деякі розділи дефектології, психосоматика. У Польщі медична психологія також розуміється досить широко, у число її задач включаються діагностика, клініко-відбудовна діяльність, реабілітація інвалідів, психотерапія, психокоррекция, контроль ефективності психокоррекции і психотерапії.

У нашій країні К. К. Платонов розглядав клінічну психологію як частина медичної психології. Клінічна психологія, на його думку, має прикладне значення, відповідаючи потребам клініки: психіатричної, неврологічної, соматической. У медичну психологію Платонов уключив крім клінічної психології психогигиену.

 

Предмет дослідження медичної психології

 

По спрямованості психологічних досліджень (на виявлення загальних закономірностей або на особливості конкретного хворого) можна виділити загальну і приватну медичну психологію.

Загальна медична психологія вивчає загальні питання і містить у собі наступні розділи:

1. Основні закономірності психології хворої людини (критерії нормальної, тимчасово зміненої і хворобливої психіки), психології лікаря (медичного працівника), психології повсякденного спілкування хворого і лікаря, психологічної атмосфери лікувально-профілактичних установ.

2. Психосоматические і соматопсихические взаємовпливу.

3. Індивідуальність (темперамент, характер, особистість), еволюцію й етапи її постнатального онтогенезу (включаючи дитинство, отроцтво, юність, зрілість і пізній вік), афективно-вольові процеси.

4. Медичну деонтологію, що включає питання лікарського боргу, етики, лікарської таємниці.

5. Психогигиену (психологію медичних рад і консультацій, психологію родини, психогигиену обличчя в кризові періоди їхнього життя (пубертатний, клімактеричний). Психологію шлюбу і половою життя. Психогигиеническое навчання, психотренінг взаємин лікаря і хворого.

6. Загальну психотерапію.

Приватна медична психологія вивчає конкретного хворого, а саме:

1) особливості психічних процесів у психічних хворих;

2) психіку хворих на етапах підготовки, виконання хірургічних втручань і в післяопераційний період;

3) особливості психіки хворих, що страждають різними заболевани-ями (серцево-судинними, інфекційними, онкологічними, гінекологічними, шкірними і т.д.);

4) психіку хворих з дефектами органів і систем (сліпота, глухота і т.п.);

5) особливості психіки хворих при проведенні трудової, військової і судової експертизи;

6) психіку хворих алкоголізмом і наркоманією;

7) приватну психотерапію.

Можна виділити конкретні клініки, де знаходять практичне застосування знання відповідних розділів медичної психології: у психіатричній клініці – патопсихологія; у неврологічної – нейропсихологія; у соматической – психосоматика.

Патопсихологія вивчає, по визначенню Б. В. Зейгарник, структуру порушень психічної діяльності, закономірності розпаду психіки в їхньому зіставленні з нормою. При цьому патопсихологія використовує психологічні методи, оперує поняттями сучасної психології. Патопсихологія може розглядати задачі як загальної медичної психології (коли вивчаються закономірності розпаду психіки, зміни особистості психічних хворих), так і приватної (коли досліджуються порушення психіки конкретного хворого для уточнення діагнозу, проведення трудової, судової чи військової експертизи).

Близька до патопсихології нейропсихологія, об'єктом вивчення якої служать захворювання ЦНС (центральної нервової системи), переважно локально-осередкові поразки головного мозку.

Психосоматика вивчає вплив психіки на виникнення соматических проявів.

З всього обсягу медичної психології в даному посібнику основна увага буде приділеноі патопсихології. Патопсихологію варто відрізняти від психопатології. Остання є частиною психіатрії і вивчає симптоми психічного захворювання клінічними методами, використовуючи медичні поняття: діагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром і ін. Основний метод психопатології – клініко-описовий.

 

Взаємозв'язок медичної психології з іншими науками

 

На розвиток медичної психології впливають наступні медичні дисципліни: психіатрія, неврологія, нейрохірургія, психотерапія, терапія. Це вплив взаимообразно. Близька медична психологія і до ряду інших психологічних і педагогічних наук – експериментальної психології, трудотерапії, олигофрено-педагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии й ін.

Медична психологія значно впливає на розвиток загальнотеоретичних питань психології:

¨ співвідношення соціального і біологічного в розвитку психіки,

¨ аналіз компонентів, що входять до складу психічних процесів,

¨ розвиток і розпад психіки,

¨ роль особистісного компонента в структурі різних форм психічної діяльності.

Медична психологія використовує знання педагогіки, соціології, філософії і т.д. Необхідність комплексного підходу пронизує всю роботу медичного психолога.

II. ПАТОПСИХОЛОГІЯ

 

Основна увага в пропонованому посібнику приділяється патопсихології, тому що ця область медичної психології є невід'ємною частиною діагностики й експертизи в психіатричних і соматических клініках. В 2-й главі описані порушення різних психічних процесів (пам'яті, уваги, мислення, мови, сприйняття), а також запропоновано кілька психологічних методів для дослідження цих порушень. У 3-й главі описані найбільш розповсюджені психічні захворювання, у діагностиці яких у психіатричній клініці бере участь патопсихолог.

Одна частина в описі хвороби являє собою клініко-описовий метод, використовуваний психіатрами. Акцентується увага на термінах, використовуваних психіатрами. Про цю термінологію психолог повинний бути обізнаний, однак при цьому у своїх висновках повинний використовувати методи і мова психології. Останнє знаходить висвітлення в іншій частині опису захворювання. Там описуються порушення, характерні для визначеного захворювання, що виявляються за допомогою спеціально підібраних тестів.

Патопсихологічне дослідження

Патопсихологічні дослідження порушеної психіки проводилися спочатку тільки в психіатричних клініках. Для виділення критеріїв норми і патології вивчалися паралельно особливості психіки здорових людей. З погляду психосоматической медицини, визначені особистісні особливості людини лежать в основі ряду соматических захворювань. Тоді патопсихологическое дослідження особливостей психіки необхідно проводити й у соматических клініках з метою подальшої психокоррекции особистості і профілактики соматических захворювань.

Патопсихологическое дослідження містить у собі наступні компоненти:

- бесіду з хворим;

- експеримент (тестування);

- вивчення історії хвороби;

- спостереження за поводженням під час дослідження;

- аналіз отриманих результатів;

- оформлення висновку.

Патопсихологические експериментальні завдання підбираються для рішення практичних задач клініки. В основному досліджуються порушення розвитку особистості і порушення психічних процесів:

¨ розладу сприйняття;

¨ розладу уваги;

¨ розладу пам'яті;

¨ розладу мислення;

¨ розладу розумової працездатності.

 

Тема 2

Порушення розвитку особистості

 

Існує безліч визначень особистості. У залежності від того, якого визначення особистості дотримує психолог, буде будуватися патопсихологический експеримент, підбиратися визначені тести.

Для дослідження порушень особистості психологу необхідно чітко представляти, що потрібно досліджувати в конкретному випадку: мотиви, установки, інтереси, цінності, конфлікти, интерперсональные зв'язку і т.д.

Б. В. Зейгарник, описуючи порушення особистості, акцентує увага на найбільш розроблених у вітчизняній психології теоретичних поняттях, заснованих на деятельностном системному аналізі. При цьому діяльність досліджується через аналіз зміни мотивів. Спеціально проведені дослідження діяльності хворих з патологією психіки виявили порушення структури ієрархії мотивів. При різних психічних захворюваннях відзначаються відхилення у формуванні адекватного рівня домагань у порівнянні з нормою, формуються різні патологічні потреби і мотиви, порушується смыслообразование, можливість саморегуляції й опосередкування поводження, критичність і спонтанність поводження.

М. С. Лебединський, В. Н. Мясищев розглядають зв'язок багатьох хвороб, їхнє виникнення і плин з особистістю хворого. Вони виділяють розпад, деградацію особистості в результаті органічної поразки головного мозку; патологічний розвиток особистості (психопатії); патологічні реакції і розвиток у формі неврозів. Ендогенні захворювання (МДП і шизофренія) генетично детерминированы, однак особливості особистості нерідко є однією з умов розвитку психозу. У динаміку шизофренії, епілепсії й органічних захворювань настають зміни особистості, характерні для даного захворювання.

Б. Д. Карвасарский виділяє наступні основні задачі дослідження особистості:

1. Вивчення ролі особистості в походженні нервово-психічних і соматических хвороб.

2. Визначення значення особистісного фактора в патогенезі хвороб і формуванні клінічних картин.

3. Виявлення особливостей зміни особистості при різних захворюваннях.

4. Розробка ефективних особистісно орієнтованих методів психопрофилактики, психотерапії і реабілітації.

Виділяють два основних методи дослідження особистості – клінічний і лабораторний. Перший заснований на спостереженні за хворим і бесідах з ним, другий припускає використання різноманітних тестів.

Вивчення історії життя людини відбувається за допомогою "анамнестического”, чи біографічного, методу. Необхідно зібрати зведення про хворого не тільки з його слів, але і зі слів його близьких. Багато чого довідатися про особистість хворого можна з реальних взаємодій під час групової психотерапії.

Найбільш розповсюджені тести для дослідження особистості

 

1. Метод дослідження рівня домагань. Методика використовується для дослідження особистісної сфери хворих. Хвор пропонують ряд задач, пронумерованих по ступені складності. Випробуваний сам вибирає посильну для себе задачу. Експериментатор штучно створює ситуації успіху-неуспіху для хворого, при цьому аналізує його реакцію в цих ситуаціях. Для дослідження рівнів домагань можна використовувати кубики Кооса.

2. Метод Дембо-Рубинштейн. Використовується для дослідження самооцінки. Випробуваний на вертикальних відрізках, що символізують здоров'я, розум, характер, щастя, відзначає, як він оцінює себе за цими показниками. Потім відповідає на питання, що розкривають його представлення про зміст понять “розум”, ”здоров'я” і т.д.

3. Метод фрустрації Розенцвейга. За допомогою цього методу досліджуються характерні для особистості реакції в стресових ситуаціях, що дозволяє зробити висновок про ступінь соціальної адаптації.

4. Метод незакінчених пропозицій. Тест відноситься до групи вербальних проективних методів. Один з варіантів цього тесту включає 60 незакінчених пропозицій, що випробуваний повинний закінчити. Ці пропозиції можуть бути розділені на 15 груп, у результаті досліджуються відносини випробуваного до батьків, обличчям протилежної підлоги, начальству, підлеглим і т.д.

5. Тематичний аперцептивный тест (ТАТ) складається з 20 сюжетних картин. Випробуваний повинний скласти розповідь по кожній картині. Можна одержати дані про сприйняття, уяву, здатність осмислювати зміст, про емоційну сферу, здатність до вербалізації, про психотравме і т.д.

6. Метод Роршаха. Складається з 10 карт із зображенням симетричних одноколірних і поліхромних чорнильних плям. Тест використовується для діагностики психічних властивостей особистості. Випробуваний відповідає на запитання, на що це може бути схоже. Формалізація відповідей проводиться по 4 категоріям: чи розташування локалізація, детермінанти (форма, рух, колір, півтони, диффузность), зміст, популярність-оригінальність.

7. Миннесотский многопрофильный особистісний опросник (MMPI). Призначений для дослідження властивостей особистості, особливостей характеру, фізичного і психічного стану випробуваного. Випробуваний повинний віднестися чи позитивно негативно до змісту пропонованих у тесті тверджень. У результаті спеціальної процедури будується графік, на якому зображене співвідношення досліджуваних особистісних особливостей (іпохондрії – сверхконтроля, депресії – напруженості, істерії – лабільності, психопатії – імпульсивності, гипомании – активності й оптимізму, мужественности – жіночності, параної – ригідності, психастенії – тривожності, шизофренії – индивидуалистичности, соціальної интроверсии).

8. Підлітковий діагностичний опросник. Використовується для діагностики психопатій і акцентуацій характеру в підлітків.

9. Тест Люшера. Містить у собі набір з восьми карт - чотири з основними квітами (синій, зелений, червоний, жовтий) і чотири з додатковими (фіолетовий, коричневий, чорний, сірий). Вибір кольору в порядку переваги відбиває спрямованість випробуваного на визначену діяльність, його настрій, функціональний стан, а також найбільш стійкі риси особистості.

 

Порушення мислення

 

Існують різні визначення мислення. У посібнику приводиться одне з них, за допомогою якого, на думку автора, легше описати патологію мислення.

"Мислення – це діяльність, що спирається на систему понять, спрямована на рішення задач, підлегла мети, що враховує умови, у яких ця задача здійснюється"[1].

Схематично це можна представити так:

 

 

На основі цієї схеми можна розглянути порушення операциональной сторони мислення, що виявляються в актуалізації випадкових, слабких чи конкретно-ситуаційних зв'язків. У той же час неврахування випробуваним умов і змісту інструкцій до тестів може свідчити про порушення мотиваційної сфери (нецілеспрямованість асоціацій, разноплановость суджень, зниження критичності, резонерство).

Види патології мислення

Виділяється три види патології мислення:

1. Порушення операциональной сторони мислення.

2. Порушення динаміки мислення.

3. Порушення особистісного компонента мислення.

Порушення операциональной сторони мислення

До основних розумових операцій відносяться узагальнення, відволікання (абстрагування), аналіз, синтез.

Узагальнення є наслідок аналізу, що розкриває істотні зв'язки між явищами й об'єктами. Існує кілька рівнів процесу узагальнення:

¨ категоріальний – відношення до класу на підставі головних, істотних ознак;

¨ функціональний – відношення до класу на підставі функціональних ознак;

¨ конкретний – відношення до класу на підставі конкретних ознак;

¨ нульовий (немає операції) – перерахування предметів або їхніх функцій без спроби узагальнити.

При всім різноманітті порушення операциональной сторони мислення можна звести до двох крайніх варіантів:

1) зниження рівня узагальнення;

2) перекручування процесу узагальнення.

При зниженні рівня узагальнення в судженнях хворих домінують безпосередні представлення про предмети і явища. Замість виділення узагальнених ознак хворі використовують конкретно-ситуаційні сполучення, у них відзначаються труднощі абстрагування від конкретних деталей (наприклад, загальне між диваном і книгою в тім, що "на дивані можна читати"). Подібні порушення можуть бути в легкої, помірковано вираженій і вираженому ступенях. Ці порушення зустрічаються при олігофренії, важких формах енцефаліту, а також при органічних поразках головного мозку іншого генеза з деменцією.

Однак говорити про зниження рівня узагальнення можна в тому випадку, якщо цей рівень був у людини раніше, а потім знизився, що і відбувається з хворими епілепсією, органічними поразками ЦНС, наслідками травм головного мозку. У хворих же олігофренією відзначається недорозвинення понятійного, абстрактного мислення, а саме процесів узагальнення і відволікання.

При перекручуванні процесу узагальнення хворі керуються надмірно узагальненими ознаками, неадекватними реальним відносинам між предметами. Відзначається перевага формальних, випадкових асоціацій, відхід від змістовної сторони задачі. Ці хворі встановлюють чисто формальні, словесні зв'язки, реальне ж розходження і подібність не служить для них контролем і перевіркою їхніх суджень. Наприклад, подібність між черевиком і олівцем для них у тім, що "вони залишають сліди". Подібні порушення мислення зустрічаються в хворих шизофренією.

Методики для дослідження операціональної сторони мислення

Для дослідження операциональной сторони мислення використовуються наступні методики:

1. Класифікація. Методика являє собою набір карток із зображенням різних предметів, рослин, живих істот. Зображення можуть бути замінені написами (словесна класифікація). Випробуваний розкладає предмети на групи так, щоб предмети, що знаходяться в одній групі, мали загальні властивості (одяг, меблі, тварини, вимірювальні прилади, люди). Потім випробуваний укрупнює групи. Здатність виділити двох чи три групи на останньому етапі свідчить про високий рівень узагальнення.

2. Виключення. Також існує два варіанти цієї методики: словесний і предметний. Останній представляє із себе набір карток із зображенням чотирьох предметів, три з який мають між собою загальне і їхній можна об'єднати в одну групу, а один з них істотно відрізняється, він повинний бути виключений. Рішення випробуваного на основі конкретно-ситуаційного об'єднання предметів у групу свідчить про зниження рівня узагальнення. Актуалізація "слабких", надмірно узагальнених ознак свідчить про перекручування процесу узагальнення.

3. Утворення аналогій. У методиці "Прості аналогії" представлені пари слів (зразки), між якими існують визначені значеннєві відносини. Випробуваному варто виділити пари слів за аналогією. Крім словесного варіанта можна використовувати невербальний – таблиці Равена. Обличчям із середнім і вищим утворенням можна запропонувати методику "складні аналогії".

4. Порівняння і визначення понять. Для визначення понять потрібно проаналізувати безліч ознак чи предмета явища і виділити найбільш точне визначення, то, у якому відзначається родове і видове розходження. При порівнянні предметів випробуваний використовує аналіз і синтез для поділу істотних ознак на загальні для декількох об'єктів і на различающие їх. У якості стимульного матеріалу використовують однорідні поняття (танк-трактор, людина-тварина) і різнорідні (віз – ложка, черевик – олівець). Останні використовуються для діагностики перекручування процесів узагальнення.

5. Розуміння переносного значення прислів'їв і метафор. Можна просто пропонувати випробуваному розповсюджені прислів'я і метафори для пояснення їхнього переносного значення. Є варіант цієї методики, коли для даного прислів'я потрібно знайти відповідну їй за значенням чи фразу інше прислів'я. Цей варіант допомагає тим випробуваним, котрі розуміють значення переносного значення, але утрудняються вербализовать що розуміється. Ще одна модифікація: серію табличок, на яких написані чи прислів'я метафори, співвіднести за змістом із фразами, яких по кількості набагато більше прислів'їв. Остання модифікація частіше використовується для виявлення порушень мислення по шизофренічному типі, а також при труднощях вербалізації переносного змісту, що розуміється, коли фраза полегшує пояснення.

6. Піктограми. Випробуваному пропонують намалювати нескладний малюнок для запам'ятовування названих йому 15 слів і словосполучень. Серед них обов'язково повинні бути емоційно пофарбовані, абстрактні і конкретні. Після виконання завдання аналізується характер значеннєвих зв'язків між стимульным словом і малюнком. Значеннєві зв'язки можуть бути змістовні чи слабкі. Здатність виконувати піктограму свідчить про приступність для випробуваного узагальненої символізації слова й ін.

Існує безліч інших методик для дослідження операциональной сторони мислення, описаних у літературі, але перераховані вище методики є основними для дослідження патології мислення.

Порушення динаміки розумової діяльності

У психіатричній практиці можна виділити два часто зустрічаються порушення динаміки мислення: лабільність мислення й інертність мислення.

Лабільність мислення полягає в нестійкості способу виконання завдання. Рівень узагальнення в хворих відповідає утворенню і життєвому досвіду. Випробуваним доступні узагальнення, порівняння, розуміння умовного змісту, перенос. Однак поряд із правильно узагальненими рішеннями відзначаються рішення на основі актуалізації слабких, випадкових чи зв'язків конкретно-ситуаційне об'єднання предметів, явищ у групу. У хворих із проявами лабільності мислення підвищена так називана "откликаемость", вони починають реагувати, вплітати у свої міркування будь-який випадковий подразник із зовнішнього середовища, порушуючи інструкцію, утрачаючи цілеспрямованість дій, асоціацій.

Інертність мислення – виражена тугоподвижность переключення з одного виду діяльності на іншій, утрудненість зміни обраного способу своєї роботи. Інертність зв'язків минулого досвіду, труднощі переключення можуть привести до зниження рівня узагальнення і відволікання. Випробувані не справляються з завданнями на опосередкування ("піктограма", методика Леонтьева, класифікація предметів по значимих ознаках і т.д.). Подібні порушення зустрічаються в хворих епілепсією, а також у хворих з наслідками важких травм головного мозку.

Дослідження динаміки розумової діяльності можна проводити за допомогою тих же методик, що використовувалися для вивчення операциональной сторони мислення. Але увага експериментатора при цьому повинно бути спрямоване на аналіз наступних психічних проявів:

¨ переключення виду діяльності випробуваного;

¨ схильність до надмірної докладності суджень і деталізації асоціацій;

¨ нездатність утримувати цілеспрямованість асоціацій.

Порушення особистісного компонента мислення

До цих порушень відносяться разноплановость суджень, резонерство, порушення критичності і саморегуляції.

Критичність мислення припускає звірення одержуваних результатів з умовами задачі і передбачуваних підсумків. Хворі однак можуть актуалізувати неадекватні зв'язки і відносини, що набували сенсу через змінені установки хворих чи шизофренією в результаті труднощів осмислювання змісту запропонованих задач для олігофренів. У даному випадку можна говорити про некритичність мислення.

Разноплановость – порушення мислення, що полягає в тім, що судження хворих про яке-небудь явище протікають у різних площинах (наприклад, слон і лижник – "предмети для видовищ", кінь і ведмідь – тварини).

Резонерство – схильність до "марного мудрування", тенденція до просторікуватих міркувань (наприклад, випробуваний порівнює поняття "птах" і "літак": "Подібність – крила. Тому що породжений плазувати літати не може. Людина теж літає, у нього є крила. У півня теж є крила, але він не літає. Він дихає…")...

Порушення саморегуляції – це неможливість цілеспрямован-ний організації своїх розумових дій. При цьому випробуваним можуть бути доступні складні узагальнення, логічні операції, але в результаті розпливчастості мислення, його нецілеспрямованості виявляється нездатність рішення поставлених задач (хворі шизофренією). Можливе порушення саморегуляції в хворих епілепсією в результаті ригідності мислення і схильності до надмірної докладності і деталізації. При цьому порушується "регулятивний аспект целеобразования", а в хворих шизофренією "знижена побудительность цілей".

У літературі по психопатології розглядають порушення мислення у виді растройств асоціативного процесу, патології суджень, а також патології мислення по темпі. Розладу асоціативного процесу виявляються в хворобливій зміні темпу, порушенні стрункості і цілеспрямованості мислення.

До порушень стрункості відносяться:

1. Розірваність мислення – порушення значеннєвих зв'язків між членами пропозиції при схоронності граматичної побудови фрази.

2. Незв'язність – порушення і значеннєвої мови, і синтаксичного ладу мови.

3. Вербигерации – своєрідні стереотипії в мові до безглуздого нанизування подібних по співзвуччю слів.

4. Парагномен – дія під впливом раптового безглуздого умовиводу.

5. Паралогічне мислення – відсутність адекватної логіки.

До порушень цілеспрямованості відносяться наступні:

* Патологічна докладність (див. вище).

* Резонерство (див. вище).

* Дементная деталізація (див. вище).

* Персеверация (див. вище).

* Символізм. На відміну від загальноприйнятої системи символів, усматривание хворими звичайних символів там, де вони не грають символічної ролі.

* Аутическое мислення. Відрив від реальної дійсності, занурення у світ уяви, фантастичних переживань.

До патології суджень відносяться:

* Маревні розлади - помилкові умовиводи. Розрізняють паройяльный марення - систематизоване марення без систематизації; параноидный марення - характеризується наявністю маревних ідей, що частіше не мають досить стрункої системи; парафренный марення - сполучається з порушеннями асоціативного процесу (розірваність, резонерство і символізм).

* Бредоподобные розладу - помилкові умовиводи, зв'язані з розладом волі, потягів, емоційними порушеннями, відрізняються від маревних відсутністю тенденції до систематизації, короткочасністю, можливістю часткової корекції методом разубеждения (бувають при МДП).

* Сверхценные ідеї - афективно насичені стійкі переконання і представлення.

* Нав'язливі ідеї - неправильні думки при критичному до них відношенні, але неможливості позбутися.

Порушення мислення по темпі:

* Прискорене мислення:

-  стрибка ідей (спостерігається в маніакальній фазі при МДП);

-  ментизм, чи мантизм - виникаючий мимо волі хворого наплив думок (при шизофренії).

* Уповільнене мислення (під час депресивної фази при МДП), а також тугоподвижность, ригідність (при епілепсії).

 

Тема 3