Лечение сахарного диабета 2-го типа

 

Методы лечения, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, можно разделить на 3 основные группы. Это немедикаментозная терапия, применяемая на ранних этапах заболевания, медикаментозная, применяемая при декомпенсации углеводного обмена, и профилактика осложнений, осуществляемая во время всего течения заболевания.

Немедикаментозная терапия

1. Диетотерапия <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B8%D0%B5%D1%82%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F_%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE_%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0> - снижение потребления легкодоступных углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи, предпочтение продуктам, содержащим пищевые волокна.

. Растительные сахароснижающие средства <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0> - вспомогательные средства в достижении компенсации углеводного обмена.

. Дозированные физические нагрузки - обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

. Прекращение употребления алкоголя <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%BD%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%BA%D0%B8> крепче 9 градусов.

Медикаментозная терапия

1. Пероральные сахароснижающие препараты <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B0%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0> - применяются с целью стимуляции секреции β-клетками поджелудочной железы дополнительного инсулина, с целью восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови.

2. Производные сульфонилмочевины <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%84%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%B4%D1%8B> (Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид, Глибенкламид <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BB%D0%B8%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%B4>, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BF%D0%B8%D1%80%D0%B8%D0%B4>) повышают секрецию инсулина в-клетками <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B5%D1%82%D0%B0-%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BA%D0%B8> поджелудочной железы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%B0_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0>.

3. Прандиальные регуляторы гликемии <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%80%D0%B5%D0%B3%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B_%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%B8&action=edit&redlink=1> (Репаглинид <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A0%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%B4&action=edit&redlink=1>, Натеглинид <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9D%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%B4&action=edit&redlink=1>) являются секретагогами, обладающими быстрым всасыванием и коротким периодом сахаропонижающего действия.

. Бигуаниды <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%91%D0%B8%D0%B3%D1%83%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B4%D1%8B&action=edit&redlink=1> (метформин <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D1%82%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D0%BD>) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её производство в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Тиазолидиндионы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D0%B8%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B4%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D1%8B> (розиглитазон <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A0%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BD&action=edit&redlink=1>, пиоглитазон <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BD>) стимулируют генетические механизмы, участвующие в метаболизме глюкозы, повышают чувствительность тканей к глюкозе.

. Ингибиторы б-гликозидазы <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%98%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B_%CE%B1-%D0%B3%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%B7%D1%8B&action=edit&redlink=1> (акарбоза <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B1%D0%BE%D0%B7%D0%B0>) угнетают кишечные ферменты <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82>, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы на уровне кишечника.

. Заместительная инсулинотерапия при неэффективности других мер.

 

Диетотерапия

 

Обычно лечебное питание при сахарном диабете начинают со стандартной диеты, сбалансированной диеты(стол N 9), содержащей 50% углеводов, 20% белков и 30% жиров и соблюдении регулярного 5-6 разового питания(чтобы углеводы не скапливались на один прием, т.е. продукты, содержащие углеводы, нужно также употреблять равномерно в течение дня).Общая калорийность 2300 ккал в сутки. Употребление жидкости в сутки - около 1,5 литра. Вариант такого питания приведен в таблице ниже.

 Расчет индивидуальной диеты представляет собой достаточно сложную задачу, которую желательно решать совместно с диетологом.

Из сахарозаменителей на сегодня широко используются аспартам (представляющий собой химическое соединение аспарагиновой и фенилаланиновой аминокислот), сорбит и фруктоза.

В диету больного диабетом может быть включен препарат, антагонист амилазы и сукразы, снижающий всасывание сложных углеводов - акарбоза.

Характеристика диеты № 9

 

Диета номер 9 отличается сниженной энергетической ценностью, нормальным употреблением белков, некоторым ограничением жиров, существенным ограничением углеводов. Следует ограничить употребление сахара и всей пищи, которая его содержит в больших количествах, также нужно снизить употребление соли и холестерина. Такое питание направлено на увеличение в рационе витаминов, минеральных веществ и прочих полезностей, которые так необходимы организму для борьбы с диабетом. Возможные исключения диета позволяет только тем больным, которым вводят инсулин, в этом случае некоторые особенности стола № 9 должен отрегулировать ваш лечащий врач.

Основная цель - привести обмен углеводов в нормальное состояние для организма и предупредить нарушение обмена жиров, ожирение, осложнения диабета.

Диета рекомендует такие правила питания:

· Каши и макароны ограничить.

·         Ржаной хлеб употреблять не более 250 г в сутки.

·         Суп лучше есть без мяса.

· Из молочных продуктов полезны творог, кефир, молоко, а вот на сыр и сметану лучше особо не налягать.

·         Из мяса можно есть курятину, индюшатину, говядину, телятину, но в отварном виде, а свинину лучше ограничить.

· Рыбу также следует есть только нежирную.

· Из овощей можно есть практически без ограничений капусту, огурцы, помидоры, зелень, морковь, а для картошки и кукурузы нужен строгий учет.

·         Из фруктов - лучше кислые ягоды - кислые яблоки, красная смородина и т.д.

·         Напитки - лучше чай, кислый сок, можно также и кофе, но только слабый.

Основные принципы лечебного питания при сахарном диабете:

) частые (не менее 4-5 раз) и регулярные приемы пищи;

) более или менее одинаковые по количеству углеводов и калорийности основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин);

) разнообразие диеты: широкое использование ассортимента продуктов, не содержащих большого количества сахаров;

) замена сахара сорбитом или ксилитом, а также сахарином, которые добавляют в приготовляемые блюда и напитки. Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зеленый горошек, огурцы, помидоры.

 

Инсулинотерапия ИЗСД

Алгоритм лечения при инсулинозависимом сахарном диабете

 

Поскольку инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, то заместительная терапия инсулином проводится на всех этапах развития заболевания. И по этой же причине лечение ИЗСД таблетированнымисахароснижающими препаратами, в частности сульфаниламидами и, тем более, бигуанидами, абсолютно противопоказано даже в короткий период временной ремиссии ИЗСД, в начале болезни.

Препараты инсулина

В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает препараты говяжьего, свиного и человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя аминокислотами, второй - одной и потому интенсивность образования антител к первому выше, чем ко второму.

Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и хроматографии используется для производства так называемого “монопикового” инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в виде химических модификаций молекулы инсулина - моно-дезамидо инсулина, моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует развитию побочных местных реакций на препараты инсулина. Дополнительной очисткой такого препарата с помощью ионообменной хроматографии устраняются и эти примеси и получают так называемый “монокомпонентный” инсулин (МС), который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все препараты человеческого инсулина - монокомпонентные. В настоящее время говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью генной инженерии и полусинтетически.

Препараты инсулина разделяют на три группы в зависимости от продолжительности их действия:

1 короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) инсулин с длительностью действия 4-6 часов;

2 средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) - до 10-18 часов;

3 длительного действия (ультраленте), с продолжительностью - 24-36 часов.

Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми ручками - в так называемом “катридже” в концентрации 100 ЕД в 1 мл.

Инъекции инсулина обычно производят специальными инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Причем в домашних условиях, место введения инсулина не обязательно дезинфицировать (протирая, например, спиртом), а вполне достаточно соблюдать гигиену тела - регулярный ежедневный душ, чистое белье и т.п. Рекомендуемые места для самостоятельного введения инсулина - область живота, бедра, ягодицы и предплечья. Средняя суточная доза инсулина при ИЗСД составляет 0,4-0,9 ед/кг массы тела: когда она выше, то это обычно свидетельствует об инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина, а более низкая потребность наблюдается в период неполной ремиссии ИЗСД. В состоянии компенсации обмена 1 ед инсулина снижает гликемию на пике действия примерно на 1,5-2 ммоль/л (30-40 мг%), а одна “хлебная единица” (12 г углеводов) повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л (60 мг%).

В настоящее время в широкой клинической практике используются две основные схемы инсулинотерапии: (а) традиционная инсулинотерапия, когда дважды в сутки вводится только инсулин промежуточного действия или вместе с инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия. Распространенный ранее режим однократного в сутки введения инсулина длительного или промежуточного действия, в комбинации с простым инсулином, используется на сегодня относительно редко; (б) интенсивная инсулинотерапия включает две схемы - 1) введение дважды в сутки инсулина промежуточного действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед тремя основными приемами пищи; 2) концепция “базис-болюс” - частое введение простого инсулина (“болюса”) перед приемами пищи производится на фоне вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия (“базис”). К интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина - аппаратом, автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку.

При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится за 30 минут до еды, перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны составлять около 12 часов), причем до 60-70% суточной дозы вводится утром, а 30-40% - вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами повышается, когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.

У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: инсулин промежуточного действия назначается с инсулином короткого действия утром перед завтраком, а перед ужином (в 18-19 часов) вводится инсулин короткого действия и лишь на ночь (в 22-23 часа), перед сном вводится второй раз в сутки инсулин промежуточного действия.

Смеси (миксты) препаратов инсулина очень удобны для проведения традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности, которая вводится одним шприцем два раза в день перед завтраком и ужином. Обычно производится четыре типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10%, 20%, 30% или 40% простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4, соответственно) в смеси с препаратом промежуточного действия (Изофан). Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с одной стороны, простым инсулином - начинают действовать эти препараты через 30 мин после введения, а с другой, и пролонгированным инсулином, что обеспечивает “уплощенный” пик действия, растянутый во времени от 2 до 8 часов после введения инсулина; продолжительность действия определяет только пролонгированный инсулин и она составляет 12-16 часов.

Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической активности. Это обстоятельство является одной из главных причин, по которой в последние годы многие больные ИЗСД предпочли перейти на режим интенсивной инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной, что улучшает ее качество.